某三甲医院重症医学科多药耐药菌感染情况及危险因素分析

尹杰 石二虎 王兵辉 李斌

重症监护病房是多药耐药菌感染较集中的科室,有一部分患者还处于昏迷状态下,免疫功能低下,易诱发感染［1,2］。而机体在出现感染后死亡风险也随之增加,且重症康复病房侵入性操作较多及长期应用抗菌药物治疗亦会在一定程度上增加患者感染风险［3］。研究［4］提出,重症患者致残率及病死率居高不下,感染的有效控制或可减少毒性增加,降低病死率,进一步提高治疗效果。为进一步了解多药耐药菌感染重症患者的临床表现,本研究分析重症医学科患者多药耐药菌感染情况,并对危险因素进行分析,报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性选取2019 年1 月～2021 年12 月本院收治的428 例重症医学科患者作为研究对象,年龄9～83 岁,平均年龄(57.34±16.35)岁；男305 例,女123 例。将患者按照是否存在多药耐药菌感染分为多药耐药菌感染组(165 例)和非多药耐药菌感染组(263 例)。

1.2 纳入及排除标准

1.2.1 纳入标准 被诊断为重症患者(诊断标准为《医院感染诊断标准》中医院感染相关标准［5］)；患者进入重症医学科进行治疗的时间均＞24 h；在进入重症医学科前没有发生明显感染；临床资料完整。

1.2.2 排除标准 合并严重凝血功能障碍的患者；有消化系统或泌尿系统疾病的患者；存在原发性感染疾病的患者；无法耐受耐药菌检验的患者；曾有过重症医学科入住史的患者；合并一系列慢性疾病,例如慢性肝炎、肝硬化、慢性心脏疾病、慢性支气管肺炎等疾病的患者。

1.3 方法

1.3.1 病原菌培养以及药敏试验 收集所有患者可能的感染样本,包含血液、尿液、痰液、胆汁、导管残留液体、分泌物、腹水、脑脊液、脓液、心包积液、胸水、咽拭子和引流液等。收集操作过程参考《全国临床检验操作规程》［6］,将样本在沙氏培养基中进行接种,然后进行细菌分离和培养,并采用 VITEK-32 全自动微生物分析仪(法国生物梅里埃公司) 进行菌种鉴定和药敏试验。所有操作严格遵循使用说明书,且同一患者多次送检标本检出同一株菌按1 株计算。质控菌株(中科院生物制品研究所)：金黄色葡萄球菌、真菌、棒状杆菌、鲍曼不动杆菌、真菌、柠檬酸杆菌、大肠埃希菌、流感嗜血杆菌等近30 种类别。并采用美国临床和实验室标准化协会标准［7］评判实验结果,分析研究对象的感染情况。

1.3.2 临床资料收集 查阅病历,对患者的基本情况(性别、年龄),是否合并基础疾病、是否免疫受损、感染部位［8］等进行记录；并采用急性生理学和慢性健康状况评分系统Ⅱ (acute physiology and chronic health evaluationⅡ,APACHEⅡ)对患者疾病严重程度进行评估。

1.3.3 实验室检测 收集患者进入重症医学科时的检验结果,包括白细胞计数、血清蛋白、凝血结果、血清肌酐等。采用AU5800 全自动生化仪(贝克曼库尔特公司)对白细胞计数、血清蛋白、凝血因子、血清肌酐等情况进行检测。

1.4 统计学方法 采用SPSS18.0 统计学软件进行统计分析。计量资料以均数±标准差()表示,采用t检验；计数资料以率(%)表示,采用χ2检验；影响因素采用Logistic 回归分析。P＜0.05 表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 样本来源分析 428例患者收集的样本共1275份,其中,痰液居首位,476 份、占总分离样本的37.33%；其次是血液样本,397 份、占总分离样本的31.14%；第三位是导管残留液体,135 份、占总分离样本的10.59%。分离样本数量最少的是胆汁和心包积液,分别为1 份和2 份,占总分离样本的0.08%和0.16%。见表1。

2.2 感染病原菌分布情况分析 共检出422 株菌株。革兰阴性菌中以肺炎克雷伯菌最多,97 株、占比22.99%；其次是鲍曼不动杆菌株,70 株、占比16.59%。革兰阳性菌中以金黄色葡萄球菌最多,32 株、占比7.58%；其次是凝固酶阴性葡萄球菌,26 株、占比6.16%。真菌11 株、占比2.61%。见表2。

表2 感染病原菌分布情况分析(株,%)

2.3 多药耐药菌主要病原菌分布及耐药情况分析分离的422 例菌株中,有165 株为多重耐药菌株,占比39.10%。其中肺炎克雷伯菌65 株、占39.39%,铜绿假单胞菌37 株、占22.42%。见表3。从耐药的种类中获知革兰阴性菌对头孢类的抗菌药物耐药性最强,革兰阳性菌耐药性最强的抗菌药物为红霉素。

表3 多药耐药菌主要病原菌分布情况分析(株,%)

2.4 多药耐药菌感染的单因素分析 两组患者的性别、感染部位比较,差异无统计学意义(P＞0.05)；两组患者的年龄、免疫受损、疾病严重程度、基础疾病比较,差异具有统计学意义 (P＜0.05)。见表4。多药耐药菌感染组患者的白细胞计数、血清蛋白、凝血时间延长占比、血清肌酐＞1.5 mg/dl 占比均高于非多药耐药菌感染组,差异具有统计学意义 (P＜0.05)。见表5。

表4 两组患者的年龄、性别、感染部位、免疫受损、疾病严重程度、基础疾病比较［n(%)］

表5 两组患者的实验室检测指标比较［ ,n(%)］

表5 两组患者的实验室检测指标比较［ ,n(%)］

注：与非多药耐药菌感染组比较,aP＜0.05

2.5 多药耐药菌感染的Logistic 多因素回归分析 将单因素分析中有统计学差异的年龄、免疫受损、疾病严重程度、基础疾病、白细胞计数、血清蛋白、凝血时间延长、血清肌酐＞1.5 mg/dl 因素纳入到Logistic 回归分析中,以发生多药耐药菌感染为因变量,结果显示：凝血时间延长、APACHE Ⅱ评分≥15 分、免疫受损、有基础疾病、年龄是重症医学科患者发生多药耐药菌感染的独立危险因素(OR=1.632、1.321、1.531、2.563、1.532,P＜0.05)。见表6。

表6 多药耐药菌感染的Logistic 多因素回归分析

3 讨论

重症医学科病房患者通常需要采取深静脉穿刺、机械通气、导尿等有创操作,患者本身就面临着较大的医院感染风险［9,10］。加之在治疗过程中抗菌药物的广泛使用,多药耐药菌的株数不断增多,若重症医学科患者出现多药耐药菌感染,不仅极大增加了治疗难度,也有可能对患者的生命安全产生严重威胁［11］。本研究中重症医学科感染患者收集到的样本共1275 份,其中痰液居首位,476 份、占总分离样本的37.33%；其次是血液样本,397 份、占总分离样本的31.14%；第三位是导管残留液体,135 份、占总分离样本的10.59%。分离样本数量最少的是胆汁和心包积液,分别为1 份和2 份,占总分离样本的0.08%和0.16%。与其他报道［12］相似。革兰阴性菌是医院感染的主要病原菌,本研究结果与相关报道［13］一致。

在临床治疗中,抗菌药物应用较多,会造成耐药基因转移及基因突变,增加耐药性;细菌有可能天然存在耐药基因,亦可能在后天基因突变、转移中获得耐药基因,抵抗抗菌药物的杀伤作用,出现多药耐药［14］,影响临床治疗。本研究分析了重症医学科患者的多药耐药菌感染影响因素,其结果显示：凝血时间延长、APACHE Ⅱ评分≥15 分、免疫受损、有基础疾病、年龄是重症医学科患者发生多药耐药菌感染的独立危险因素(OR=1.632、1.321、1.531、2.563,P＜0.05)。而既往研究［15,16］显示,机械通气、长时间住院、使用广谱抗菌药物、侵入性医疗操作,如留置导尿时长,这些内外因素均可能导致重症医学科患者多药耐药菌感染,这与本研究结果基本不同,这是因为本研究的数据收集还太少,未来将进一步充实数据。

综上所述,重症医学科患者发生多药耐药菌感染的危险因素为凝血时间延长、APACHE Ⅱ评分≥15 分、免疫受损、有基础疾病、年龄,因此在进入重症医学科后,合理的抗菌药物治疗、定期主动筛查与针对性隔离、加强手卫生管理、加强病房环境清洁以及终末期消毒,均是对重症医学科多重耐药风险的积极防控措施。