基于“一气周流”探讨糖尿病肾病病因病机

沈金峰，胡芳，王福珍，廖思霖，晏子友

（1.福建医科大学附属龙岩市第一医院，福建 龙岩 364000；2.龙岩市中医院，福建 龙岩 364000；3.江西中医药大学附属医院，江西 南昌 330006）

糖尿病肾病（diabetic nephropathy，DN）是糖尿病常见的微血管并发症，表现为持续性白蛋白尿和（或）肾小球滤过率（estimated glomerular filtration rate，eGFR）下降为特征的临床综合征，是我国及大部分发达国家终末期肾病的主要病因，并与心血管疾病的发病率和病死率显著增加相关［1］。2022年中华糖尿病学会调查显示，我国20%～40% 的糖尿病患者合并DN［2］。DN 已成为目前严重危害全球人类健康的重大公共卫生问题。虽然ACEI/ARB、SGLT2 抑制剂、非甾体盐皮质激素受体拮抗剂等具有心、肾双重保护作用的药物已广泛用于治疗DN，但仍不能完全阻断DN 进展［3-5］。因此，进一步探索DN 发病机制及寻找治疗DN的药物研究具有重要的社会和经济意义。中医药治疗DN 疗效肯定，不仅改善患者症状，同时也降低了死亡风险，降低患者费用等优势。中医学中并没有DN 的病名，依据其临床表现可见其归属于“消渴”“肾消”“尿浊”等范畴。基于对DN 疾病特点及临床理解，笔者以“一气周流”为中心，深入探讨DN 病机及防治，希望能为中医治疗DN征提供一些思路。

1 “一气周流”理论来源

气是人体最基本物质，正如《素问》曰：“人以天地之气生，四时之法成”；又如《庄子·知北游》曰：“人之生，气之聚也。聚则为生，散则为死”，表明气是生命之主宰，有气则生。《灵枢》曰：“余闻人有精、气、津、液、血、脉，余意以为一气耳……六气者，各有部主也，其贵贱善恶，可谓常主，然五谷与胃为大海也”，脾胃之气是人体最重要的气。“一气周流”出自黄元御的《四圣心源》，“一气周流”中“一气”为中气，是机体气机升降枢纽；“周流”指人身之气升降有序，荣周不休；书中曰：“左路木火升发，右路金水敛降，中焦土气斡旋”“中气枢转不利则气机失调，阴阳失衡，精血津液失司，百病因此而生。则曰四象，合而言之，不过阴阳；分而言之，则曰阴阳，合而言之，不过中气所变化耳”［6-7］。脾土是人体“气化”的根本动力，四象之合不如阴阳，阴阳之和不如中气，脾胃之气是人体脏腑气血流动的枢轴和动力。脾胃之气失常则阴阳失调，机体精津血化生无源，各种疾病将发生。《灵枢》曰：“此所受气者，泌糟粕，蒸津液，化其精微，上注于肺脉，乃化而为血，以奉生身”，水谷之气灌溉滋养全身脏腑。脾胃之气运化的水谷运输全身。《脾胃论》曰：“运化万物，其实一气也……盖胃为水谷之海”［8］。运化滋养脏腑之气为脾胃之气。即人体的气通过脾气的助运自左路上升，浊阴通过胃气帮助自右路沉降，从而在中焦形成升降斡旋。《脾胃论》曰：“内伤脾胃，百病尤生”。脾胃之气损伤，各种疾病将出现。《景岳全书》曰：“所以病之生也，不离乎气，而医之治病也，亦不离乎气，但所贵者，在知气之虚实，及气所从生耳”［9］。可见脾胃之气失司是疾病发生的源头。又如《灵枢》曰：“脾脆则善病消瘅易伤。”脾胃受损则易发生糖尿病。

2 从“一气周流”到“四期演变”探析DN病机

基于既往对DN 的临床观察及治疗经验，通过“一气周流”理论，建立“虚→湿、瘀→毒→衰”四期演变的中医DN 病机体系。“正气存内，邪不可干”“邪之所奏，其气必虚”。DN 的“虚”以脾胃气虚为发病关键，正如《四圣心源·精华滋生》［6］云：“五脏皆有精……五脏皆有神……五脏皆有血……五脏皆有气……总有土气所化生也。”脾胃气虚，既不能疏散精微，也不能固护精微，蛋白合成减少，尿中蛋白流失，导致血浆白蛋白显著下降，而高血糖、蛋白尿、尿糖等属于精微不散的现象。《素问》曰：“诸湿肿满，皆属于脾”。脾主运化，脾虚运化无力导致水湿内生，出现水肿；枢机不利，气不运湿，湿邪内生，湿邪困阻中焦，加重脾胃损伤，恶性循环。《四圣心源》言：“胃主降浊，脾主升清，湿则中气不运，升降反作，清阳下陷，浊阴上逆，人之衰老病死，莫不由此”［6］，脾胃属于人体气机升降之枢纽，机体营养物质布散、传输，皆赖于脾胃中焦之枢的功能。脾胃升降失常，导致精微不化，酿为湿浊、热毒、瘀血等病理产物。《伤寒杂病论》载：“脾气不转，胃中为浊，荣卫不通，血凝不流。”脾气不运，精微不化，停滞胃中，营卫化生无源，导致气虚血瘀，血脉阻滞。《血证论》曰：“血与水，上下内外，皆相济行，故病血者，未尝不病水；病水者，亦未尝不病血也”［10］。水湿同性，“湿病亦及血”，湿最易困阻脾胃，诱导脾胃失常，湿阻气机，皆可导致瘀血。湿瘀聚久成毒，导致机体内环境紊乱，如血肌酐、炎症等指标升高，毒损肾络，毒损五脏，最终导致蛋白进一步流失，血肌酐升高，进入尿毒症阶段，危及生命。“虚→湿、瘀→毒→衰”是DN病情发展过程。

3 “一气周流”理论指导DN治疗

DN 病机为一气虚损，虚、湿、瘀、毒交织导致机体衰败。沿袭治病求本原则，结合司外揣内之思维，治疗DN 首当培中土，滋先天，正如《三指禅》言：“脾气下陷肾中，土克水而生气泄也”；同时抓住利湿活血驱毒之法。“内外兼顾，标本兼治”治疗原则。

3.1 培中土，滋先天

脾胃为气血生化之本，属于后天之本；肾藏真阴真阳，为先天之本。《医宗必读》言：“脾、肾者，水为万物之元，土为万物之母，二脏安和，一身皆治，百病不生”［11］。脾、肾二脏为生化之源，先天滋后天，后天养先天，生理上互资互养；病理上互相之病。正如《素问》曰：“脾受气于肺，传之于肾……脾传之肾，病名曰疝瘕。”脾虚亏虚，传于肾，久则导致肾络微癥，而DN 肾小球硬化，基质增宽，系膜增生属于微癥积范畴。《脾胃论》曰：“脾病则下流乘肾，土克水则骨乏无力，是为骨痿。”《医宗必读》载：“肾兼水火，肾安则水不挟肝上犯而凌土湿，火能益土运行而化精微，故肾安则脾愈安也”，脾肾相互影响，脾肾亏虚，精微不固导致尿蛋白流失，精微不化导致血浆白蛋白下降，久病入肾，导致肾小球滤过率下降等。《脾胃论》曰：“脾胃一病，五脏并乱。”在治疗DN时需调理脾胃，恢复中焦气化，助升降司职，达到后天养先天，助肾元恢复，脾肾同复则蛋白尿不流失，气血生化有源血浆白蛋白升高。《圣济总录》曰：“肾主水，脾胃俱属土，土克水……又脾得水湿之气，土衰不能制之，水气独归于肾，肾虚三焦不泻，经络闭塞，故水气溢于肌肤，传流四肢，所以通身肿也”。故培脾土，助脾运，乃扶正之道。脾气健，清气升，脏腑滋；枢机利，气血畅，津液运。可用人参、党参、白术、黄芪等补气之品，但在临床上常用党参、黄芪补中益气之品，而并非人参；人参补气虽强，然党参、黄芪性温平，DN 多为阴虚、体虚之人，不宜过补，避免出现虚不受补，警示临床用药需多选用性甘平之药，忌大辛大热，以免温燥伤阴。真武汤主之。现代研究表明黄芪可以通过保护细胞线粒体，抗内质网应激，调节细胞自噬等多靶点多途径治疗DN［12］。现代研究表明党参多糖可以抑制高糖诱导的肾小管上皮细胞纤维化、上皮间质转化和炎症反应［13］。

3.2 利湿活血驱毒

“邪留则正伤，邪去则正安”。上述已论及DN 以湿、瘀、毒病邪内蓄为药。湿邪内生，导致血糖、血肌酐升高；湿邪不化，久则化痰，正如《景岳全书》曰：“痰乃津液之变……水谷所成，浊则为痰”。湿性黏滞，湿阻气机，气血不畅，生痰化瘀。正如《明医杂著》言：“津液者，血之系，行乎脉外，流通一身，如天之清露。若血浊气滞则凝聚而为痰。”血瘀加重气滞，加重湿阻，导致水、血不畅，水湿蕴结于肾出现血肌酐升高，无尿等症状。《医宗必读》云：“惟脾土虚湿，清者难升，浊者难降，留中滞隔，瘀而成痰”，脾虚则湿邪不除，久则酿成痰浊，蓄血为瘀，久则化为湿毒、瘀毒、痰毒，毒损血脉，脏腑则衰竭。正如《神农本草经》曰：“破癥瘕积聚，留饮宿食，荡涤肠胃，推陈致新，通利水谷，调中化食，安和五脏”。湿邪内停，可采用散湿、化湿、运湿、燥湿之法，助湿散，鼓湿出，化湿去。常采用“平治于权衡，去菀陈莝，开鬼门，洁净府”（《素问》）法则。临床使用茯苓、泽泻、车前子、大腹皮等利湿之品；现代研究发现茯苓多糖可以降低2 型DN 大鼠蛋白尿，增加血浆白蛋白含量，抑制肾纤维化，保护肾功能的作用［14］。泽泻可以通过调节细胞迁移、代谢、信号转导、受体激活等生物学过程而抗DN 进展［15］。湿邪久蓄可化热，临床可使用大黄、白花蛇舌草等之品。现代研究发现大黄素可以通过调控miR-21、TGF-β1水平从而降低DN 小鼠蛋白尿水平［16］。湿伏气阻，气滞则脉凝，脉凝则血瘀，正如《灵枢脉》曰：“脉道就会不通；脉道不通，血液就不能周流；血不周流，面色就无光泽。”久病血脉瘀滞，临床上常选用川芎、丹参、红花等之品［17］。现代研究发现，川芎注射液能够提高DN 患者的血流变水平，改善DN患者的肾功能；丹参可以有效降低DN 大鼠BUN、24 h尿蛋白和Scr 水平，延缓DN 进展［18］；红花黄色素可能是通过调PKC/Ras-RafMEK-ERK 通路从而减弱DN炎性损伤和氧化应激损伤［19］。DN临床上病机杂合，变化多端，病情凶险难料。《景岳全书》曰：“盖虚者本乎元气，实者由乎邪气。元气若虚，则虽有邪气不可攻，而邪不能解，则又有不得不攻者，此处最难下手”。对于DN既不可单独祛邪，也不可一味益气，需病证结合，多途径，多靶点联合治疗。

4 病案举例

患者，男，56 岁，2020年10月15日初诊。因“血糖升高10 余年，乏力伴下肢水肿1 周”入院，患者平素喜食黏腻，肥甘，平素服用二甲双胍100 mg 2 次/d、西格列汀100 mg 1 次/d 控制血糖，血糖时有波动。近1 周出现乏力加重，下肢水肿，泡沫尿较以前明显增多。刻下：口黏腻，乏力，腹胀，泡沫尿，夜尿多，下肢水肿，大便稀溏，寐欠佳，舌暗，苔白腻，脉沉细。西医诊断：2 型DN；中医诊断：肾消，脾虚不运，湿浊内阻证。组方：黄芪30 g，白术15 g，生地黄10 g，淮山药15 g，山茱萸10 g，茯苓10 g，泽泻10 g，大腹皮10 g、木香10 g，丹参10 g，红花6 g，甘草6 g。每日1剂，一日2次。

服药10 剂后，患者乏力、水肿症状改善，食欲和精神明显改善。服用7 剂后水肿完全消减，精神好抓，食欲可，后患者出院。出院后嘱患者禁食寒凉、辛辣、油腻等之品，监测血糖，保持心情愉快。

按语：本患者长期嗜甜油腻之品，导致脾胃受损，久则导致脾失健运，精微不化，导致血糖时高时低；脾不散精，导致乏力，头晕等症状；脾不运水湿，导致四肢水肿；脾虚则肾不固，导致精微流失，见泡沫尿；脾虚则气血生化无源，导致精微合成减少，久则导致血浆白蛋白下降，故治疗以健脾益肾、化湿活血为原则，方中黄芪、白术、淮山药益气健脾，生地黄、山茱萸补肾固精；茯苓、泽泻、大腹皮利湿消肿；木香行气宽中，丹参红花、活血化瘀；甘草调和诸药。本方斡旋中焦土气，助肾精固，促气机畅，达到一气周流，促气血运行。

5 小结

综上所述，“一气周流”基于脾胃为中心，调节脏腑气机，使全身气血流畅，周而复始。枢机不利，湿、瘀阻滞，久则毒损血脉，邪实正难复，恶性循环，最终导致脏腑衰败。运用“一气周流”理论，认为DN 病机特点可概括为“一气虚损，虚、湿、瘀、毒交织导致机体衰败”，提出“虚→湿、瘀→毒→衰”四期演变的中医辨证体系。从一气周流角度进行全面分析及探讨DN 病机是一种全新的认识，深入一气周流理论及失常致病特点，在DN治疗中仍需结合真实世界病情，以斡旋中焦土气为目的，采用培中土、滋先天治疗基础，脾肾兼顾，结合利湿活血驱毒之法，采用个体化辨证思维，助机体气机恢复周流运转。