李竹英教授膏方治疗哮喘慢性持续期的经验

季雅楠,李 星,田春燕,李竹英

(1. 黑龙江中医药大学,黑龙江 哈尔滨 150040;2. 黑龙江中医药大学附属第一医院,黑龙江 哈尔滨 150040)

支气管哮喘是由多种细胞(如肥大细胞、巨噬细胞、嗜酸性粒细胞)和细胞组分参与形成的慢性气道炎症疾病,表现为随时间变化和加剧的喘促、咳嗽、胸闷等呼吸系统症状,以可变的气流受限为特征[1]。根据哮喘的临床表现将其区分为急性发作期、慢性持续期和缓解期。慢性持续期是指每周均不同程度、不同频度地出现哮喘症状。此期虽未有急性发作,但仍有哮喘症状持续反复,易受运动、致敏原等因素诱发,肺通气功能下降等情况,严重影响患者生活质量。随着病情控制不佳、病程迁延不愈则会导致气道重塑,加重肺功能损害,甚至发为肺源性心脏病、呼吸衰竭等,因此把控慢性持续期对于哮喘的转归预后有重大意义。吸入性激素是目前哮喘慢性持续期的治疗首选[2],但长期应用激素会引发口咽感染、声音障碍、骨质疏松等不良反应,耐药性以及停药后易复发的问题也一直困扰临床,急需减少激素使用的有效疗法。膏方作为中医药常用的八大剂型之一,具有滋养调补和治疗预防的综合作用,药力持久,服用方便,口感宜人,患者的依从度高,符合哮喘慢性持续期的阶段特点,临床应用于慢性持续期的长期调治中优势明显。李竹英教授系黑龙江中医药大学附属第一医院呼吸科学科带头人,博士研究生导师,黑龙江省名中医,黑龙江省名老中医药专家学术经验继承工作指导老师。李竹英教授长期从事肺病研究,对于膏方治疗肺病的经验颇丰,临床运用膏方治疗哮喘慢性持续期取得了显著疗效。笔者有幸师从李教授,现将其应用膏方治疗慢性持续期的经验介绍如下。

1 痰瘀互结、风盛痰阻是哮喘慢性持续期的病理基础

元代朱丹溪云:“哮喘专主于痰。”《医宗金鉴》曰:“伏饮者,乃饮留膈上伏而不出,发作有时者也……世俗所谓吼喘病也。”目前,痰饮伏肺的宿根学说已被医家普遍认可。痰饮是病理产物,也是致病因素。痰饮的形成责之气血阴阳失调,脏腑机能失常。肺失宣降,津液失司,脾失运化,水湿内生,肾阳不足,无力蒸化,导致津液输布排泄障碍,在体内不正常的停滞,聚成痰饮。痰饮伏于肺内,遇感引动,痰随气升,阻塞气道,肺气失宣,发为哮喘。因痰饮水湿为重浊之邪,具有黏腻、胶着难解的特性,致使哮喘病程缠绵难愈。

李竹英教授在临证中发现慢性持续期患者久病气机郁滞、血行不畅发为血瘀,瘀亦是哮喘发病的重要因素。痰与瘀同源于津与血,相互影响且互为因果。痰浊瘀血兼夹,搏结于肺络,宣降失职,津液不布,致哮喘窠臼形成。现代医学认为哮喘的病理特征为气道黏膜充血水肿、痰栓黏液形成及微循环障碍,造成气道阻塞。哮喘患者多存在凝血功能异常,由于炎症、过敏原刺激、低氧血症导致凝血因子激活,引起全血黏稠度增高[3]。清代唐容川《血证论》曰:“盖人身气道,不可有壅滞,内有瘀血,则阻碍气道,不得升降……须知痰水之壅,由瘀血使然,但去瘀血,则痰水自消。”李竹英教授在哮喘慢性持续期重视痰瘀互结的病理变化,痰瘀同治,通过化痰消瘀以除黏膜水肿,改善血液循环,减轻气道阻塞,促进炎症消退,从而使哮喘症状得到缓解,减少发作频次。晁恩祥提出“风盛”是哮喘发病的根本原因,痰是风盛袭肺产生的病理结果[4]。周仲瑛认为“风痰”是哮喘的宿根[5]。风邪犯肺,聚液生痰,风盛挛急,痰壅气滞,气逆而喘。刘小虹将祛风作为治疗哮喘的关键,认为风邪既去,则肺内伏痰无以引动[6]。李竹英教授认为风邪是哮喘的致敏因素。哮喘是过敏性疾病,患者常有过敏性鼻炎、荨麻疹等病史,每因花粉、虫螨、气候突变等诱发,此为风邪致病。风为百病之长,外邪往往依附风而侵袭人体,临床上风邪为患较多。风性轻扬开泄、善行而数变。哮喘突发突止,病症复杂,发作前多有鼻痒、咳嗽、喷嚏等先兆的发病特点与风邪发病迅急多变的致病特点相似,因此风是哮喘发病的重要病因。在哮喘慢性持续期,风痰瘀作为病理因素蓄积于体内,相互化生,相互影响,是慢性持续期发病的病理基础。

2 肺脾肾虚是哮喘慢性持续期的根本原因

李竹英教授认为哮喘慢性持续期反复发作、迁延难愈的根源在于脏腑虚衰,功能失职,致风痰瘀内伏于肺成为潜在的致病因素。哮喘的病位在肺,与脾密切相关。《薛生白医案》:“脾为元气之本,赖谷气以生。肺为气化之源,而寄养于脾也。”肺主气,司呼吸。若肺气失宣,气体交换失常则出现喘急、呼吸不利等症状。脾主运化,化生的水谷精气是气血生化的基础。肺气赖后天水谷的充养,而脾所化生的精微必须靠肺气宣降才能输布全身。故肺主气,脾益气。脾土生肺金,肺气的盛衰取决于脾气的健旺,扶脾即保肺。肺主行水,主通调水道,为“水之上源”,脾主运化水湿。肺脾健运与否,影响体内水液输布。肺脾失健致运化障碍,痰湿乃生。刘建秋认为哮喘慢性持续期肺虚卫外不固则易被外邪侵扰,脾虚成痰及肺,复加重肺卫不固[7]。肺脾互相资助,在病理上相互影响。母病及子,上干于肺,则见痰嗽咳喘,肺失宣肃,又可影响脾运失常,故李竹英教授在慢性持续期注重固护肺脾以助气津通畅、御邪有力。

肾为五脏之本。壮健等[8]认为哮喘所表现的易感性和反复发作性主要责于肾,肾虚是哮喘患者的基本体质,在肾虚质的基础上形成哮喘宿根。吴银根对175例哮喘患者的证候调查发现有124例属肾阳虚证[9]。李竹英教授认为哮喘发作以肾阳虚为核心,是哮喘的病机关键,临证见哮喘慢性持续期患者多素体肾阳亏虚,常有畏寒肢冷、腰膝酸软、面色苍白等肾阳虚表现。“肾者水脏,主津液”。肾主司机体水液的代谢平衡,主要依靠肾阳的蒸腾气化作用。肾阳主温煦、主推动,是肾主水的动力。肾阳主一身阳气,肾阳不足,温化失常,蒸化无力,激发和推动作用减弱,致使水津不能被肺脾正常布散而成痰饮,发为哮之宿根。痰饮病性属阴,阴非阳气不运。肾阳亏虚,失于温煦,寒痰不化,留恋于内,进一步损伤肾阳,致里寒内生,加重痰饮伏肺,如此恶性循环。《类证治裁·喘证》曰:“肺为气之主,肾为气之根,肺主出气,肾主纳气,阴阳相交,呼吸乃和,若出纳升降失常,斯喘作焉。”肺肾二者协同维持机体的呼吸运动正常,肾中元阳充盛,摄纳潜藏有力,肺吸入清气才能下纳于肾,肾虚摄纳无权则气逆作喘。哮喘患者长期激素治疗,因激素作用类纯阳壮火,烧灼元气,久则损伤肾阳。因而李竹英教授认为哮喘慢性持续期的根本原因在于肺脾肾虚,以肾阳虚为重,主张在哮喘慢性持续期的补虚扶正以补肾阳为侧重。

3 膏方运用于哮喘慢性持续期的治疗优势

膏方又称“膏滋”,是一种将处方饮片经浓煎后配入辅料而制成的黏稠状半流体或膏冻状的剂型,属于中医丸、丹、散、汤、酒、露、锭、膏八种剂型之一。膏方历史悠久,最早的应用见于《山海经》,外搽治疗皮肤皴裂[10]。秦伯未言膏方:“膏方者,润泽也。煎熬药汁或脂液而所以营养五脏六腑之枯燥虚弱者也,不外滋补之用。”“膏方非单纯补剂,乃包含救偏却病之义。”[11]内服膏方具有滋补强壮、纠偏疗疾、防治未病的功效,临床广泛用于慢病调补,取得良好疗效。

哮喘慢性持续期介于急性发作期和缓解期之间,是哮喘的过渡阶段。此阶段患者病程日久,脏腑功能衰弱,既无力驱除留滞体内的风痰瘀病理因素,又易受外邪侵袭,内外因相应而发致哮喘反复难愈,故呈现出一派由实转虚,虚实错杂的病情特点,以风痰瘀为标实,肺脾肾为本虚。因此慢性持续期的治疗应切中本虚的根本原因,标本兼顾,补虚与祛邪并重。而膏方兼具扶正补虚与治病袪邪的效用,其制定原则以中医理论为指导,重视整体观念、四诊合参为辨证立法基础,观整体察证情,辨析病因病机、气血阴阳、正邪盛衰、虚实主次等多环节多层次的综合作用,以此确立组方用药[12]。现代研究表明,膏方通过调节免疫、清除自由基、调控细胞增殖凋亡等作用机制,达到扶正祛邪、防病治病之效[13]。由此可见,膏方的功用特点和制方理论契合哮喘慢性持续期的治疗原则。哮喘慢性持续期多为3～6个月的长程治疗,利用膏方服用便捷、口感甘润、效用稳定和缓的治疗优势,相较于汤剂、中成药,可以提高患者的依从性,促使病情趋于稳定,起到治疗和防控复发的双重作用,使病程快速进入缓解期,因而膏方是慢性持续期调治的最佳剂型。临床研究证明,膏方对哮喘慢性持续期的抗炎治疗和免疫调节有良好的效果,可有效减轻哮喘发作的程度和频率,并能增强机体免疫力、改善体质以控制复发,改善患者生活质量,减少长期使用激素类药物的不良反应[14],是中医药治疗哮喘的优势疗法。

4 膏方的组方思路及方药分析

李竹英教授根据多年临床实践经验,针对肺脾肾虚的根本原因,强调肃清风痰瘀的病理因素,确立温肾补肺健脾,兼袪风痰瘀的治法,拟定固本平喘膏方,随症灵活运用,对于哮喘慢性持续期的疗效明显。固本平喘膏方以平喘颗粒为底方化裁而来,前期研究证明平喘颗粒具有温阳益气、化痰平喘的功用,可有效改善哮喘阳虚症状及ACT评分[15]。通过抑制气道上皮细胞自噬与凋亡[16],调控TGF-β1/Smads信号通路[17],减少EOS浸润和下调miR-21高表达[18]等机制,发挥减少气道炎症、抑制气道重塑、调节免疫等方面的作用。

固本平喘膏方组成:淫羊藿、黄芪、炙麻黄、款冬花、茯苓、法半夏、陈皮、太子参、五味子、地龙、防风、苍耳草、当归、鹿角胶、阿胶、饴糖。方中淫羊藿温阳补肾、平喘止咳,作为治疗肾阳虚哮喘的常用中药,现代药理研究认为,淫羊藿苷作用于IL-6、MAPK、FoxO等多靶点多通路,减少炎症介质释放,调节Treg细胞的增殖分化,提高免疫细胞数量,参与机体免疫耐受的调控[19]。黄芪是补中益气的要药,入肺脾经以益生血之源,补肺脾气以促宿痰排出。药理学研究证明,黄芪多糖等主要成分具有重构致炎/抑炎平衡机制,增强体液免疫和细胞免疫水平,提高HPA轴功能,抗氧化及拮抗气道重塑等药理作用,能够改善肺功能[20]。淫羊藿、黄芪为君药,补阳益气以治疗慢性持续期肺脾气虚、肾阳不足的根本。炙麻黄宣肺平喘,款冬花润肺祛痰,茯苓健脾渗湿,法半夏化痰降逆,陈皮理气调中,共为臣药,取“以泻为补”之义,既令气机畅宿痰除,更助黄芪补气之力。“温易化燥、热易伤津”,臣以敛肺滋肾之五味子、益气生津之太子参,助君药温热不伤津、补阳不伤阴。哮喘久病入络,佐以地龙既清肺定喘,又可通经消瘀。苍耳草通窍脱敏,防风解表祛风,伍黄芪实卫以散风、祛风以固表。当归补血活血,鹿角胶温补肝肾、益精养血,阿胶补血滋阴,使气血阴阳得充,皆为佐药。饴糖调味甘润缓中为使药。诸药合用,共奏温阳补肾、益肺健脾、祛风散瘀、化痰平喘之功效。

5 李竹英教授临床用膏的经验特色

李竹英教授临床运用膏方变通灵活,随症酌情加减。诸如伴腹胀食积者,加砂仁、木香、炒谷芽等行气消积;伴腑气不通者,加杏仁、肉苁蓉、郁李仁等润肠通便;伴眠差多梦者,加酸枣仁、远志、莲子等安神助眠;伴鼻塞流涕者,加辛夷、薄荷、白芷等宣通鼻窍。李竹英教授注重辨证分析宿痰的病性特征,分别予以温化寒痰法,药用白芥子、干姜、半夏等;清化热痰法,药用胖大海、枇杷叶、川贝母等;燥湿化痰法,药用白前、葶苈子、皂荚等;外感之风痰予宣肺化痰法,药用荆芥、苏叶、桔梗等;胶固之顽痰予豁痰开结法,药用胆南星、瓜蒌、礞石等。《内经》曰:“冬藏于精,春不病温”,哮喘膏方常于冬令进补,以助阳气潜藏精气充盛,但李竹英教授认为哮喘慢性持续期的膏方运用不应局限于冬季,而是依据患者的证治需要,结合四时变化易发之候,采取相应的用药,随运制方。《脾胃论》云:“春时有疾,于所用药内加清凉风药,夏月有疾加大寒之药,秋月有疾加温气之药,冬月有疾加大热之药,是不绝生化之源也。”春多风疾,宜加入荆芥、羌活、防风等祛风之品;夏多热疾,宜加入知母、石膏、栀子等寒凉之品;秋多燥疾,宜加入麦冬、沙参、玉竹等润燥之品;冬多寒疾,宜加入附子、干姜、吴茱萸等温热之品[21]。李竹英教授主张膏方用药平和,固护脾胃,宜选用甘温和缓之品平补阴阳,防止呆补、峻补滋腻助热。因哮喘日久多伤及脾胃功能,而长期进补膏方,一味呆补则阻碍脾胃运化,峻补助阳则生热化燥,因此李竹英教授在组方之中常佐以理气运脾健胃之品,如砂仁、陈皮、焦山楂、神曲等,以资脾运。选用缓补、性味平和之药,如生晒参、黄芪、山药、扁豆等,使通补相兼、补而不滞,减轻膏方补益的滋腻之性,无助生余邪之嫌,使久服而无弊。

6 验案举隅

患者,男,50岁,初诊2021年12月7日,主因“喘憋、咳嗽、咳痰反复发作6年余,加重1个月”就诊。现病史:该患者6年前因感寒后出现喘憋、咳嗽、咳痰,就诊于当地医院,诊断为支气管哮喘,予抗炎止咳化痰平喘等治疗症状好转后出院。此后患者每遇风寒等诱因则发作或加重,每逢冬春季必发,平时规律吸入舒利迭控制。近1个月因天气变化上述症状再次出现,舒利迭吸入后缓解欠佳,遂就诊。现症见喘息气促,憋闷气短,咳嗽咳痰,痰多色白,喉间可闻及轻微喘鸣,面色淡白,倦怠乏力,腰膝酸软,畏寒肢冷,纳差,夜尿频多,大便易溏,睡眠尚可,舌暗红,苔白厚腻,脉沉细。证属脾肾阳虚、痰浊阻肺证。治以温肾健脾、宣肺化痰、止咳平喘。处方固本平喘膏方:淫羊藿200 g、黄芪200 g、炙麻黄100 g、款冬花150 g、茯苓150 g、法半夏150 g、陈皮150 g、太子参150 g、五味子150 g、地龙150 g、防风100 g、苍耳草100 g、当归100 g、鹿角胶150 g、阿胶150 g、饴糖200 g,熬制收膏。每日早晚各1匙,温开水化服。二诊2022年2月19日,患者自述喘憋咳嗽、乏力畏寒、纳少便溏诸症大为减轻,咳痰量减少,故效不更方,原方加炒白术100 g、麦冬100 g。三诊2022年3月22日,患者无喘息、憋闷、咳痰等明显不适,未见发作,予续服本方,巩固1个月。

[按] 患者哮喘病史多年,脏腑功能虚弱,卫外不固,易受外邪、季节交替等诱因触引伏痰,痰阻肺络,气道拘急,导致哮喘反复发作。肺气失宣、肺津不布;脾运失职,水液停滞;肾失温煦、摄纳失常,皆可导致水液运行输布障碍,聚湿生痰,影响肺气出纳而见喘咳痰多、憋闷气短、闻及喘鸣。久病必损阳气,在慢性持续期常表现出阳虚见证。肾阳为一身阳气之根,肾阳亏虚累及脾阳,致脾阳不足、脾失健运,故见面色淡白、倦怠乏力、腰膝酸软、畏寒肢冷、纳差、夜尿频多、大便易溏等脾肾阳虚证候。舌暗红、苔白厚腻、脉沉细则为阳虚痰阻夹瘀之舌脉。本证为本虚标实,虚实夹杂,治疗当标本兼治,固护元阳,化痰平喘,予固本平喘膏方。方中淫羊藿、鹿角胶温肾助阳,纳气平喘;黄芪、太子参、五味子、茯苓、饴糖健脾补肺、益气生津;炙麻黄、款冬花、法半夏、陈皮、地龙宣肺化痰,止咳平喘;苍耳草、防风疏风固表,散邪脱敏;当归补血活血;阿胶大补元气,补血滋阴。二诊时患者喘憋咳痰等症明显减轻,此时加炒白术健脾燥湿以绝生痰之源,麦冬养阴生津以防补阳过度伤阴耗气。经三诊服用膏方,患者症状得以控制,收效甚佳。

7 小 结

李竹英教授认为哮喘慢性持续期因痰瘀久留,风痰内盛,正气虚耗,遇诱因引触,壅阻气道,肺失宣肃,而致咳喘哮鸣轻重间作、迁延不愈。欲除疾病之邪,必不忘寻其本。因此哮喘慢性持续期在注重祛除风痰瘀致病宿根的同时,必须立足于肺脾气虚、肾阳亏衰的病机关键,治疗应标本兼顾、攻补兼施,方能阻断发病源头。运用膏方调阴阳、理气血、复机能,对慢性持续期进行长期干预,可以减轻哮喘症状,避免反复发作,促进良性转归,从而达到固本清源、治病预防的目的。

利益冲突:所有作者均声明不存在利益冲突。