复合手术治疗5例Riles 1A型颈总动脉闭塞☆

姜世豪 夏源 苏日青 卡合尔曼·卡德尔 阿西木江·阿西尔 王凯 尼扎米丁江·热夏提 李映婷 麦麦提亚生·麦麦提吐尔逊 艾孜买提江·吐尔逊 王增亮 买买提力·艾沙 成晓江

颈总动脉闭塞（common carotid artery occlusion，CCAO）发生率较低，对其研究仍然较少[1-2]。据报告，大约3%的接受颈动脉血管造影的有症状患者诊断为CCAO[3]，尽管CCAO 后大脑会形成丰富的侧支循环进行代偿，同时颈动脉分叉的通畅也一定程度上作为保障[4]，但仍然可能会出现不同程度的脑缺血，包括短暂性脑缺血发作、可逆性缺血性神经功能缺损、卒中甚至认知损害等[5-6]。2009 年欧洲心脏病学会协议则没有对此的具体建议[7]，而2011年美国心脏协会指南建议进行开放手术或血管内干预，以治疗由CCAO 引起的大脑前循环缺血性病变[8]。这提示我们进一步研究的必要性。RILES等[9]将CCAO 分为4型，其中1A型因颈外、颈内动脉仍保持通畅，理论上再通率较高，因此在近年来的研究中备受关注。本研究总结5 例Riles 1A 型CCAO 患者复合手术治疗的一般情况，探讨其技术要点、疗效以及特殊案例分析。

1 对象与方法

1.1 研究对象纳入标准：①经CTA/ DSA 明确诊断为Riles 1A 型CCAO 患者，且病因均为动脉粥样硬化；②全身状况允许顺利接受复合手术治疗。排除临床资料不全患者。回顾性纳入2021 年6 月至2022 年6 月在新疆医科大学第一附属医院神经外科接受治疗的5 例Riles 1A 型CCAO 患者（即颈总动脉闭塞，颈外、颈内动脉均通畅[9]，见图1）的临床资料，包括：临床症状、影像学资料、手术时间、术后并发症等。所有患者或家属术前签署知情同意书，术后均进行随访。

1.2 治疗方法手术在复合手术室气管插管全麻下进行。改良Seldinger 法穿刺右股动脉并留置5F 动脉鞘，以胸锁乳突肌前缘作切口，确定手术位置后尽可能向下开通并显露颈总动脉近心端，以期减少后续可能放置支架的长度，逐层分离并暴露颈总动脉、颈内动脉及颈外动脉。给予肝素化后将血压升高至基本血压的120%后阻断颈总动脉、甲状腺上动脉和颈外动脉，纵行切开颈内动脉近端和颈总动脉远端，剥离、切除斑块，确认血管腔内无残留斑块和血栓碎屑，缝合动脉切口。随后血压降至正常，阻塞的颈总动脉释放，肝素中和，并进行股动脉穿刺血管造影，显示手术效果。如需放置支架则置换为8F 动脉鞘，使用8F 导引导管、5F 中间导管和泥鳅导丝开通闭塞颈总动脉，直视下拉出导丝、导管，交换导丝。经导丝引入球囊序贯扩张，而后引入支架释放，并行后扩张，最后行造影证实重建效果及颅内血管情况。

1.3 围手术期准备所有患者术前至少服用双抗（肠溶阿司匹林100 mg/d+波立维75 mg）抗血小板治疗3 d 以上。术中患者均在夹闭颈动脉或支架植入前均给予静脉肝素化（50～80 U/kg），术后无需鱼精蛋白中和。术后患者均口服阿司匹林（100 mg/d）及阿托伐他汀（20 mg/d）3 个月。接受支架治疗的患者除阿司匹林和阿托伐他汀外，还服用氯吡格雷（75 mg/d）3个月。

1.4 疗效评估及随访术后随访6 个月，随访期间行头颅CTA 或DSA 检查，并根据改良Rankin 量表（modified Rankin scale,mRS）评分评价疗效。

2 结果

2.1 一般资料本组男4 例，女1 例，年龄58～74岁。患者主要临床表现为肢体感觉和/或运动障碍、言词不清、饮水呛咳、语速减慢、黑朦、头晕等。5 例Riles 1A 型CCAO 患者的复合手术均顺利完成，其中4 名患者成功开通闭塞血管，1 例患者在行内膜切除术后未见血液返流，行造影提示左侧颈总动脉起始锥样突起，反复更换导丝尝试通过闭塞节段不能成形，经颈动脉穿刺导丝逆行仍无法通过因而未成功开通，考虑患者血管闭塞时间较长，纤维帽质地较韧。所有患者平均手术时间为158.75 min，平均阻断时间为27.75 min。术后1 名患者发生高灌注综合征，表现为患侧头痛、恶心、呕吐、血压升高，复查头颅CT 未见颅内出血，积极控制血压，给予少量镇痛镇静类药物及甘露醇静脉滴注等后病情好转出院。多数患者在术后症状立即改善，并分别为术后3 个月、6 个月复查CTA/DSA，在6 个月的随访过程中1 例患者出现新发的狭窄，狭窄率为37%，未新发卒中事件，给予药物强化治疗。患者术后mRS评分较术前明显改善，见表1。

表1 5例Riles 1A型CCAO患者的一般资料

2.2 典型案例男，74岁，因“间断性头晕2年，加重1 个月”入院。2 年前出现头晕症状后伴一过性意识丧失，诊断为腔隙性脑梗死，在外院行右侧椎动脉开口支架置入术，术后规律服药，出院后患者头晕症状仍间断发作。1 个月前患者头晕症状加重，呈天旋地转感，偶伴饮水呛咳、吞咽困难。该患者高血压病史10 年，吸烟史40 年，饮酒史35 年，此次入院还诊断2 型糖尿病。CTA 提示右侧Riles 1A 型CCAO，脑血流断层显像（emission computed tomography，ECT）提示右侧大脑半球灌注较左侧明显降低。DSA 证实右侧颈总动脉闭塞，术中还发现双侧锁骨下动脉狭窄，双侧椎动脉纤细。行右侧颈总动脉开通术，经右侧股动脉穿刺置入8F 动脉鞘，然后沿颈部胸锁乳突肌前缘切口，逐步剥离斑块后缝合动脉切口。DSA显示颈总动脉起始段闭塞，8F导引导管自右侧股动脉穿刺点到达头臂干并固定导管，用PTCA 交换导丝通过闭塞处后，用球扩式支架沿交换导丝同轴置入，确认位置后给予压力扩张完全释放支架，造影可见闭塞血管通畅，缝合颈部切口后手术结束（图2）。值得一提的是，本例患者的主要血管病变为右侧颈总动脉闭塞，临床上却表现为头晕、饮水呛咳、吞咽困难等后循环缺血症状。我们猜测是因为多个侧支循环通路向右侧大脑半球代偿，导致右侧大脑半球的血流灌注充足，因此未出现前循环缺血症状，而双侧锁骨下动脉狭窄及椎动脉纤细故而导致后循环缺血引发上述症状出现。

图2 右侧Riles 1A 型CCAO

3 讨论

CCAO 患者十分罕见，仅占所有卒中患者约0.24%～5%[10-11]，其症状多样，根据朱惠红等[12]报告，颈动脉闭塞后丰富的侧支循环代偿可使多数患者可无症状，甚至部分患者因一过性症状而未就诊，随着病情进展，相对应的症状才开始出现，因此实际患病率更高[13]。本组5 例患者，其中1 例就没有任何临床症状，仅在体检时发现。目前报告CCAO的主要原因是动脉粥样硬化，占病例75%，其高风险因素为高血压和心脏病[14-15]。其他原因包括放疗后颈动脉狭窄、心肌梗死、夹层、主动脉弓动脉瘤、血液高凝状态、纤维肌发育不良和Takayasu 动脉炎。Takayasu 动脉炎在亚洲患者中更为常见[16]，而在此次研究中，我们并没有涉及到该类患者。

RILES 等[9]将CCAO 分为了四型，其中1A 型是CCAO中最常见类型，占CCAO的61.5%[11]。在Riles的1A 型CCAO 中，经常出现短暂性脑缺血发作、肢体无力和嗜睡等脑缺血症状，因为颅内血液供应仅来自椎动脉的吻合分支-颈外动脉和甲状颈干-颈外动脉吻合支，但Riles 1A 型CCAO 最有可能受益于血运重建，因为它具有正常的流出道—颈内动脉[17]。因此这种情况我们称为“颈内动脉盗血”。有文献报告，通过对CCAO 患者行CTA 和DSA 检查，发现5条“颈内动脉盗血”途径[18]，可对颅内血供进行代偿。虽然这些侧支循环途径取代颈总动脉供应颈内动脉，但血流量仍可能不足，导致脑缺血症状，甚至后循环缺血症状，这可能是由于“盗血现象”的结果，其中颈内动脉会接受正常分配到椎动脉供应区域的血液，本文中1 例患者就出现了此类情况。因此，Riles 1A 型CCAO 血运重建的目的是预防可能的缺血性脑卒中和改善脑供血[9，17]。事实上，脑组织灌注也同样重要[19]。这在一定程度上对手术指征做出指导，本组1 例患者虽然没有脑缺血症状，但核磁灌注成像提示病变侧脑血流灌注降低，在取得患者及家属同意后，对其进行了手术治疗。

CCAO 患者手术方式包括旁路转流和原位重建。旁路手术是指解剖外旁路，该类手术存在创伤大、风险高、手术复杂等缺点。原位重建是Riles 1A型CCAO 患者手术的首选方案。目前原位重建方式包括有内膜剥脱术联合术中取栓[20]，内膜剥脱术联合术中取栓并近端胸内段支架的复合手术[21-22]。通过本组5 例患者手术总结，笔者认为复合手术有其独特的原位重建优势：①术中仅阻断颈总动脉残端，保留颈内动脉血流，不减少颅内血流供应;②剥离大部分斑块，减少再狭窄的机会；③减少因逆行打开闭塞性颈总动脉和阻塞颈总动脉残端而发生远端梗死的概率；④在直视下可以打开大部分闭塞节段；⑤必要时放置支架以解决残留狭窄。与此同时，术前、术后规范地用药，术中细致地操作，也可在一定程度上减少部分患者因闭塞残端斑块脱落所致的缺血性卒中。

从本组5例Riles 1A型CCAO患者治疗效果看，复合手术结合了内膜剥脱和血管内治疗的优点，术中能对手术效果进行即时的评估，在一定程度上降低手术风险以及围手术期并发症发生的概率。治疗症状性全程颈总动脉闭塞安全可行，短期随访效果良好，可能是该类患者的理想手术方案。但目前关于此类手术的报道较少，术前评估标准仍不规范，远期效果仍不明确，因此仍需要进一步的观察。