胃肠道恶性肿瘤病人PICC相关性上肢静脉血栓形成的危险因素及预测价值分析

焦蕊蕊

胃肠道恶性肿瘤是发病率较高的恶性肿瘤,包括胃癌、结肠癌和直肠癌等,病人确诊后早期多以根治术结合术后化疗为主,晚期病人因丧失手术时机,多以化疗为主,然而由于化疗周期长,为了避免反复建立静脉通路给病人带来的痛苦,医院会采用经外周静脉置入中心静脉导管(peripherally inserted central catheterization,PICC)的方式将化疗药物直接输注到中心静脉,PICC的使用不但减轻了反复建立静脉通路给病人带来的痛苦,还可有效避免长时间输注刺激性药物或其他液体而引起的血管损伤,在化疗病人中应用极为广泛[1-3]。但PICC使用过程中若护理不当可增加血栓形成、感染和静脉炎等并发症发生风险,加之胃肠道恶性肿瘤病人术后卧床时间较长,更易形成血栓,而上肢静脉血栓形成是较为严重的并发症,也是导致恶性肿瘤病人术后死亡的主要原因之一[4-6]。

接受化疗的恶性肿瘤病人PICC相关性血栓发生率相差较大,有研究报道,该发生率在2.7%～51.4%[7]。多数病人在PICC相关性血栓形成后早期并无明显症状,多是在出现红肿热痛时按照机械性静脉炎对症处理,故而导致PICC相关性血栓漏诊率较高,而PICC相关性血栓的早期诊断对改善病人预后是极为重要的。明确恶性肿瘤化疗病人PICC相关性血栓发生的危险因素,并及时给予相应的预防措施,对降低PICC相关性血栓发生率具有重要意义[8]。本研究以接受化疗的胃肠道恶性肿瘤病人为研究对象,探讨PICC相关性上肢静脉血栓形成的危险因素,分析相关因素的预测价值及临界值,旨在为临床PICC相关性上肢静脉血栓的预防提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年1月—2022年10月在我院通过PICC实施化疗的500例胃肠道恶性肿瘤病人为研究对象。纳入标准:活体组织病理学检查证实为胃肠道恶性肿瘤者;通过PICC实施化疗者;留置PICC期间定期进行导管维护者;人口学资料及临床各项资料完整者。排除标准:入院时已有上肢静脉血栓形成者;伴有全身急慢性或重症感染者;化疗3个周期内死亡者;伴有自身免疫系统、内分泌系统或血液系统等严重疾病者;子女或其主要照顾者不会使用智能手机者。本研究经我院医学伦理委员会审核通过。

1.2 方法

1.2.1 PICC相关性上肢静脉血栓诊断标准

1)症状性血栓:置管侧上肢肿胀或疼痛明显,皮肤呈暗红色,近端静脉不能被压陷。2)彩色多普勒超声检查提示管腔内可见实性回声,静脉内血流信号消失或静脉血流频谱异常,挤压肢体远端无血流增强表现。3)对于有症状的血栓,结合彩色多普勒超声检查即可确诊;对于置管侧肢体无症状,彩色多普勒超声检查有上述表现也可确诊;对于置管侧肢体无症状且超声无阳性发现但临床高度怀疑有血栓形成者可通过静脉造影确诊。

1.2.2 资料收集方法

结合相关文献并通过医院信息系统收集可能与PICC相关性上肢静脉血栓形成有关的影响因素,包括病人人口学资料及各项临床资料,其中人口学资料主要有性别、年龄、体质指数(BMI)、吸烟史、饮酒史,临床资料包括病史(血栓史、大型手术史、冠心病史)、合并基础病(高血压、糖尿病、高脂血症)、PICC置管信息[穿刺部位、送管次数、导管尖端位置、穿刺静脉、导管/静脉内径比例(C/V)、既往PICC置管史]、原发肿瘤信息(原发肿瘤、TNM分期、治疗方式)、置管前实验室检查指标[血浆D-二聚体(D-D)、血小板计数(PLT)]。

1.2.3 统计学方法

采用SPSS 25.0软件做数据统计,定性资料用例数、百分比(%)表示,采用χ2检验。采用ROC曲线分析单因素分析中差异有统计学意义的连续性变量,获得最佳截断值后以此进行二分类分组,进行二元Logistic回归分析胃肠道恶性肿瘤病人PICC相关性上肢静脉血栓形成的独立危险因素,以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 胃肠道恶性肿瘤病人PICC相关性上肢静脉血栓形成的单因素分析

本研究共纳入通过PICC实施化疗的胃肠道恶性肿瘤病人500例,其中有PICC相关性上肢静脉血栓形成39例,发生率为7.80%。根据PICC相关性上肢静脉血栓形成与否将病人分为血栓组和非血栓组。单因素分析结果显示,两组病人血栓史、送管次数、C/V、既往PICC置管史及置管前血浆D-D水平比较差异有统计学差异(P<0.05),见表1。

表1 胃肠道恶性肿瘤病人PICC相关性上肢静脉血栓形成的单因素分析 单位:例

2.2 单因素分析中差异有统计学意义的连续性变量的ROC曲线分析

单因素分析中差异有统计学意义的连续性变量有C/V和置管前血浆D-D水平,绘制二者预测胃肠道恶性肿瘤病人PICC相关性上肢静脉血栓形成的ROC曲线。结果显示,C/V和置管前血浆D-D水平的曲线下面积(AUC)分别为0.778和0.868,临界值(cutoff值)分别为0.375和0.475 mg/L。见表2和图1。

图1 C/V和置管前血浆D-D水平预测胃肠道恶性肿瘤病人PICC相关性上肢静脉血栓形成的ROC曲线

表2 C/V和置管前血浆D-D水平预测胃肠道恶性肿瘤病人PICC相关性上肢静脉血栓形成的ROC曲线分析

2.3 胃肠道恶性肿瘤病人PICC相关性上肢静脉血栓形成的二元Logistic回归分析

以上述单因素方差分析有差异的5个因素为自变量,以是否有PICC相关性上肢静脉血栓形成为因变量进行二元Logistic回归分析。结果显示,血栓史、既往PICC置管史、C/V和置管前血浆D-D水平是胃肠道恶性肿瘤病人PICC相关性上肢静脉血栓形成的独立危险因素(P<0.05),见表3、表4。

表3 自变量赋值情况

表4 胃肠道恶性肿瘤病人PICC相关性上肢静脉血栓形成影响因素的二元Logistic回归分析

3 讨论

3.1 胃肠道恶性肿瘤病人PICC留置期间PICC相关性上肢静脉血栓发生率较高

PICC可为病人提供长期的静脉通路,其导管尖端位置在中心静脉深静脉内,不易脱出,留置时间长,既可减少刺激性药物对血管的刺激,还可避免反复静脉进针对病人带来的痛苦,在临床尤其是需要反复静脉给药的病人如肿瘤化疗病人中应用极为广泛[9-10]。但对于静脉而言,PICC属于异物,留置期间不可避免会出现感染、血栓形成等相关并发症,其中上肢静脉血栓形成就是较为严重的并发症之一[11-12]。有研究显示,长期留置PICC的病人,PICC相关性上肢静脉血栓发生率在10%～35%,致死率可达15%～50%[13]。本研究共纳入接受PICC的胃肠道恶性肿瘤病人500例,其中有PICC相关性上肢静脉血栓形成39例,发生率7.80%,稍低于陈梅等[14]报道的9.00%,明显低于闫影等[15]报道的20.44%,或许与闫影等[15]选择的都是80岁以上的高龄病人有关,因为高龄病人多合并基础疾病,且年龄越大,病人自身的血管舒张功能越差,所以置入PICC后相关并发症发生率越高。

3.2 胃肠道恶性肿瘤病人PICC相关性上肢静脉血栓形成的独立危险因素分析

本研究单因素分析筛选出血栓组和非血栓组病人有差异的5个因素,血栓史、送管次数、C/V、既往PICC置管史及置管前血浆D-D水平,随后绘制连续性变量C/V和置管前血浆D-D水平预测胃肠道恶性肿瘤病人PICC相关性上肢静脉血栓形成的ROC曲线,得出二者的cutoff值分别为0.375和0.475 mg/L,随后进行的二元Logistic回归分析结果显示,血栓史、既往PICC置管史、C/V和置管前血浆D-D水平是胃肠道恶性肿瘤病人PICC相关性上肢静脉血栓形成的独立危险因素(P<0.05)。

3.2.1 血栓史

Al-Asadi等[16]研究指出,静脉血栓史是导致病人PICC相关性上肢静脉血栓形成的风险因素之一,本研究与该结果一致。恶性肿瘤病人本身血液就处于高凝状态,若病人曾有血栓史,其血液黏度会更高,所以置入PICC后易再次引发血栓形成。故而在进行PICC置管前,要详细了解病人病史,对于有静脉血栓史的恶性肿瘤病人,因其很容易再发血栓,所以不建议使用PICC,若必须使用,必须按照高危病人预防标准做好相应的预防血栓形成工作。

3.2.2 既往PICC置管史

有研究指出,PICC置管次数越多,PICC相关性上肢静脉血栓形成风险越大[17]。对于静脉而言,PICC属于异物,置入后静脉管腔变窄,血流速度减慢,容易诱发血栓形成。若既往曾有PICC置管史或多次置入PICC,穿刺静脉血流速度减慢,形成血栓风险明显增加。所以对于此类病人,可考虑穿刺不同静脉,降低PICC相关性上肢静脉血栓形成风险。

3.2.3 导管因素

多项研究指出,导管因素如导管管径、导管材质等是导致PICC相关性上肢静脉血栓形成的危险因素之一[18-20]。C/V是导管和静脉内径的比例,随着导管内径的增加,置入静脉后对穿刺静脉内皮损伤的程度也随之增大,而导管在静脉管腔中所占容积增加,必然导致静脉管腔中血流速度减慢,故而容易诱发血栓形成。本研究经过对C/V绘制ROC曲线分析,结果发现其预测胃肠道恶性肿瘤病人PICC相关性上肢静脉血栓形成时的cutoff值为0.375,说明C/V>0.375时,PICC相关性上肢静脉血栓形成风险明显增加,与华荣誉等[21]报道的0.340相近。故而在进行置管前,可通过B超测量拟置管静脉的管腔直径,选择内径合适的导管,尽量选用C/V<0.375的导管,既保证治疗需要,又明显降低PICC相关性上肢静脉血栓形成风险。

3.2.4 置管前血浆D-D水平

正常生理情况下,机体凝血系统和纤溶系统处于动态平衡状态,凝血过程中纤溶系统被激活,大量纤溶酶形成,致使交联纤维蛋白降解形成大量的多聚体,最终导致血液凝固。D-D是反映血液处于高凝状态的有效指标,其水平异常升高,提示纤溶系统亢进,血液黏稠度增加,易诱发血栓形成[22-23]。本研究ROC曲线分析显示,置管前血浆D-D水平预测胃肠道恶性肿瘤病人PICC相关性上肢静脉血栓形成时的cutoff值为0.475,说明置管前血浆D-D水平>0.475 mg/L时,PICC相关性上肢静脉血栓形成风险明显增加。所以在进行PICC置管前,需要筛查病人血浆D-D水平,对于其水平异常升高,尤其是血浆D-D水平>0.475 mg/L的病人,应权衡利弊,做好预防措施。

4 小结

胃肠道恶性肿瘤病人PICC相关性上肢静脉血栓发生率较高,血栓史、既往PICC置管史、C/V和置管前血浆D-D水平是胃肠道恶性肿瘤病人PICC相关性上肢静脉血栓形成的独立危险因素。了解PICC相关性上肢静脉血栓形成的影响因素有助于临床筛查高危病人,及时给予必要的干预措施,降低PICC相关性上肢静脉血栓形成风险。但本研究样本量有限,对于其他因素如年龄、导管尖端位置及原发肿瘤信息等是否会影响PICC相关性上肢静脉血栓形成仍需要进行更深入的研究以证实。