治疗性体位护理对NICU早产儿喂养不耐受及生长发育的影响

张艳伟

相关文献指出,目前我国早产儿出生率为4%～7%,而且随着我国生育政策改变,早产儿出生率呈逐年上升的趋势[1]。由于早产儿器官功能尚未发育成熟,在喂养时极易出现喂养不耐受的情况,通常表现为体重增长欠佳、胃潴留、腹胀以及呕吐等,影响其生长发育[2]。近年来,新生儿重症监护室(NICU)早产儿喂养干预及体位管理成为临床研究重点课题。由于早产儿发育尚不成熟,身体运动控制欠佳,多以被动体位为主。国内外相关研究指出,如果早产儿长时间处于不良体位可能会引起重度窒息、呼吸暂停、颅内出血以及头颅畸形等严重问题[3-4]。临床研究发现,对于NICU早产儿给予有效体位护理,能够降低早产儿呼吸暂停以及猝死综合征等发生风险[5]。因此,对于早产儿给予正确有效的体位管理具有重要意义。治疗性体位是在保证早产儿发育基础上,综合考虑压力、体温、皮肤、睡眠、神经感觉以及生理等多种因素,满足早产儿治疗需要,并促进其生长发育的体位[6]。基于此,本研究分析了治疗性体位护理对NICU早产儿喂养不耐受及生长发育状况的影响,旨在为预防早产儿喂养不耐受及改善生长发育状况提供参考。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

采用方便抽样法选取本院2021年1月—2022年12月NICU接收的108例早产儿为研究对象。纳入标准:1)出生体重在2 500 g以下,胎龄在37周以内;2)出生当天即入住NICU;3)口腔黏膜完整且生命体征平稳;4)无需禁食,均接受经口管饲喂养者。排除标准:1)存在严重感染者,如新生儿败血症等;2)口腔畸形或者消化道畸形;3)行机械通气者;4)伴有神经系统疾病或者支气管、肺发育不良者;5)有胃液吸入或者呕吐者;6)伴有先天性代谢病等。按照组间基本资料匹配的原则将早产儿分为观察组(n=54)与对照组(n=54),两组早产儿一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性,见表1。

表1 两组早产儿一般资料比较

表2 两组早产儿喂养不耐受发生情况比较 单位:例(%)

表3 两组早产儿生长发育情况比较

表4 两组早产儿喂养状况比较 单位:d

1.2 干预方法

对照组早产儿给予常规鸟巢式体位支持干预,以提高早产儿安全感。“鸟巢”能够使早产儿的四肢弯曲以及肩膀内收,手腕可以向中线进行运动,从而减轻僵硬姿势,并减少腿部及手臂突然运动;在进行体位放置时,使早产儿的肢体呈屈曲体位,双手能够自由活动;在睡眠时,可以采取侧卧位、俯卧位以及仰卧位;在早产儿肩下放置柔软纯棉奶巾,每隔2 h护理人员给早产儿更换1次体位,并观察其呼吸情况。观察组在常规鸟巢式体位支持干预基础上给予治疗性体位护理,具体措施如下。

1.2.1 建立治疗性体位护理小组

主要成员包括护士长1人、主管护师2人和护师4人。护士长主要负责护理人员相关工作任务的划分,同时开会总结以往关于早产儿体位管理的循证内容,定期开展婴儿体位评估工具(the Infant Position Assessment Tool,IPAT)等相关知识培训与考核;主管护师主要负责监督护理方案实施且协助护士长工作;护师主要负责方案实施、资料收集、IPAT评分以及定期接受知识培训与考核等。

1.2.2 体位评估

由专人通过IPAT对早产儿体位进行评估[7],然后根据评估结果进行体位摆放。在IPAT中,早产儿的理想体位为肩部伸展,保持早产儿处于屈曲的中线体位,身体可自然柔软地弯曲,手能触到脸颊,脚部、脚踝和髋部中立对齐,头部居中,略向前弯曲约10°,颈部中立。IPAT共由6个指标(颈部、头部、下肢、髋部、手以及肩部)组成,每个指标分为3个等级(0～2分),根据早产儿体位情况进行计分,总分在0～12分,分值越高说明早产儿体位越好。对于IPAT分值在10分以下的早产儿,由护理人员重新进行摆位,在摆位完成之后再次进行IPAT评分;每次护理操作以及医疗诊疗之后进行摆位,到早产儿转出暖箱。在对早产儿进行摆位前,首先进行IPAT评分。在对早产儿摆位时,护理人员动作要轻柔,减少不必要搬动;由早产儿大肌群开始摆位,然后再依次进行髋部、下肢、头部、颈部、肩部以及手的摆位,使早产儿各部位接近理想体位,注意要避免早产儿肢体过度内收及过度外展。

1.2.3 体位管理

体位管理的基本原则为保持早产儿头型及体位中位线,尽量使早产儿舒适且安全;早产儿体位摆放完成后,确保其不能长时间保持一个体位,首选俯卧位,也可选取侧卧及仰卧位。早产儿采取俯卧位时,给予三阶梯原则俯卧,护理人员将早产儿的头部最高即第一阶梯,胸部在第二阶梯,下肢在第三阶梯。除了定时给早产儿更换体位,还需要加强观察及巡视,在摆位时要考虑早产儿的实际情况,以避免不良护理事件发生。

1.2.4 质量控制

记录早产儿皮肤情况、摆放体位时间以及采取的具体体位;在摆放体位之前对早产儿受压部位皮肤进行检查,以了解早产儿受压皮肤情况;根据早产儿睡眠及觉醒情况,体位调整及护理操作要集中进行;正确妥善选取相关体位辅助工具,如蛙型枕、定位支持包等,切勿将其辅助工具重量置于早产儿身上。

1.3 观察指标

1.3.1 喂养不耐受发生情况

参照早产儿喂养不耐受临床诊疗指南(2020年)中的标准[8],由专人进行判断及记录,如果出现以下任一情况则可判断为喂养不耐受。1)出生10 d后每天的体重降低在15 g;2)出生后体重无上升;3)大便隐血结果为阳性;4)腹胀;5)超过3 d奶量减少或者无上涨;6)胃潴留量超过喂养量的1/3;7)喂奶之后有胃食管反流发生,且呕吐次数在3次及以上。

1.3.2 喂养状况及生长发育状况

由专人记录早产儿达到全胃肠营养时间及出生至开始经口喂养时间,出生后42 d时记录早产儿的体重、身长及头围。

1.4 统计学方法

2 结果

3 讨论

临床上,与健康足月儿相比较,低出生体重儿或者早产儿具有更高运动发育迟缓、认知发育迟缓等生长发育不良风险[9]。研究指出,胎儿神经发育发生在妊娠的后期,而早产儿由于提前分娩,从而错失了宫内神经系统以及肌肉骨骼最佳发育时机,同时加之NICU不良刺激以及早产儿自身的生理因素,其非典型运动风险明显增大[10-11]。目前,体位护理是NICU新生儿护理操作中公认不可或缺的部分,对早产儿生长发育有显著影响,适宜体位姿势可以使得早产儿保持生理性弯曲。一项关于早产儿体位管理的研究指出,应及时纠正早产儿不正确的体位姿势,以避免导致早产儿神经系统发育异常[12]。美国新生儿护士协会提出,应从新生儿患儿的住院环境、医护人员、父母及新生儿患儿本身4个方面考虑实施治疗性体位管理,改善新生儿患儿的心理及生理,从而促进其健康[13]。

3.1 治疗性体位护理可降低NICU早产儿喂养不耐受发生率

喂养不耐受是指胃肠道不能消化胃肠内食物,表现为胃潴留增加、腹胀和呕吐等,在极早产儿中经常出现,并经常导致喂养计划中断[14]。由于早产儿吸收、消化相对缓慢,且胃肠动力不足,因而易发生喂养不耐受,而胃潴留是常见临床症状[15]。本研究结果显示,实施治疗性体位护理后,观察组早产儿的喂养不耐受发生率为5.56%,明显低于对照组的20.37%(P<0.05),说明治疗性体位护理可降低NICU早产儿喂养不耐受发生率。其可能的原因为,一方面,鸟巢式体位支持干预能够增加早产儿安全感和舒适度,减少了肢体活动,且不易发生胃反流,有利于食物消化,进而减少了胃残余量,从而提高喂养耐受性[16];另一方面,在治疗性体位护理中,经过IPAT对早产儿体位进行评估及管理、合理摆位等措施,早产儿头颈部可保持中立位,头部向前略弯曲大约10°,良好屈曲位可避免早产儿头颈过伸,有助于增强早产儿吞咽协调能力及吸吮能力,从而可减少反流等发生。不过有研究指出,俯卧位虽可促进早产儿胃排空,减少反流以及热量散失,新陈代谢率也可得到降低等,但早产儿脊柱、颈部及头部无法保持中线位置,进而对生理屈曲发育造成不良影响[17]。因此,有必要对NICU早产儿进行体位评估,从而进行更加合理的体位摆放。

3.2 治疗性体位护理可促进早产儿生长发育

由于早产儿吸收及消化较慢,且易出现喂养不耐受,因而营养状况差于健康新生儿,体重增长较缓[18]。本研究结果显示,实施治疗性体位护理后,观察组早产儿体重、身长及头围数值高于对照组(P<0.05),说明治疗性体位护理可改善早产儿营养状况,促进早产儿生长发育。国外研究发现,通过IPAT对重症监护室患儿进行体位管理指导,不仅可显著改善患儿躯体关节活动情况,还促进了神经发育以及体重增长,缩短了开始进行母乳喂养的时间,有效促进了患儿生长发育[19]。其可能的原因为,通过IPAT对NICU早产儿体位进行指导,正确体位要接近于在孕妇子宫的位置,早产儿手部能够触摸到脸部,从而有利于其头部与手部相互作用,使得早产儿不仅可以自我抚慰,还可以提高其吸吮能力,促进体重逐渐增加。在体位摆放前后均使用IPAT进行指导,能够尽量确保早产儿处于最佳的生理位置,从而有助于消化及吸收,进而改善早产儿营养状况,最终促进其生长发育。同时,本研究发现,实施治疗性体位护理后,观察组早产儿开始经口喂养时间及达到全胃肠营养时间均短于对照组(P<0.05),提示治疗性体位护理能够促进早产儿的胃肠功能完善。不过有研究指出,早期早产儿生长发育相对缓慢,此时喂养主要以肠内营养支持为主,早产儿吸收相对较慢,而且受到呼吸机等治疗因素影响,降低了早产儿舒适感,从而影响其消化吸收[20]。

4 小结

综上所述,将治疗性体位护理应用于NICU早产儿的护理中,能够有效降低早产儿喂养不耐受发生率,促进早产儿生长发育,值得临床重视。不过本研究属于非同期研究,样本量偏少,且均来自本院。未来需扩大样本量,开展多中心及前瞻性研究,以进一步观察治疗性体位护理的干预效果。