维持性血液透析病人营养管理的最佳证据总结

黎双双,鄢建军,童 辉,王李胜,李 春

维持性血液透析(maintenance hemodialysis,MHD)是各种原因导致的终末期肾病常见、有效的替代治疗方式之一,可有效清除病人体内多余溶剂和有害的溶质,从而延长病人生命[1]。营养不良是病人蛋白质或能量摄入不足、吸收障碍、丢失过多导致的特异性营养缺乏症状[2]。研究报道,营养不良在MHD病人中的发生率较高,为18 %～54 %[3-4],是MHD病人死亡的独立危险因素[5]。研究表明,MHD病人营养不良不仅会导致病人疲乏,而且会导致病人感染及死亡的风险增加[6-7]。目前国内外对于MHD病人的营养管理常依据临床经验,缺乏基于循证的规范化管理,不利于临床医护人员开展专业实践。因此,本研究基于循证方法检索国内外高质量文献,为MHD病人营养管理提供最佳证据,旨在为临床开展规范、科学的营养管理方案提供参考。

1 资料与方法

1.1 检索方法及数据库

根据6S证据金字塔模型从上向下进行检索[8],检索数据库包括国际指南协作网、英国国家卫生与临床优化研究所、美国国立指南库、加拿大安大略医学会、苏格兰院际间指南网、新西兰指南协作网、中华医学会期刊数据库、中国知网、万方数据库、the Cochrane Library、BMJ Best Practice、国际肾脏病学会、美国肾脏病学会、美国国家肾脏基金会、英国肾脏病协会、国际营养和代谢协会、欧洲临床和营养代谢学会等。同时人工追溯相关纳入文献的参考文献、被引文献。以主题词和自由词相结合的方式检索,中文检索词为“维持性血液透析/终末期肾脏疾病/尿毒症/慢性肾功能不全”“营养不良/营养支持/饮食/蛋白质/碳水化合物/微量元素”。英文检索词为“maintenance hemodialysis/end-stage renal disease/uremia/chronic renal insufficiency”“malnutrition/nutritional support/diet/protein/carbohydrate/trace elements”。检索时限为2012年6月—2022年6月。

1.2 文献纳入与排除标准

文献纳入标准:1)研究对象为MHD病人;2)研究内容涉及营养管理、营养干预及饮食指导;3)主要结局指标为营养相关指标;4)文献类型为指南、专家共识、证据总结、系统评价、高质量随机对照研究;5)中文或英文文献。文献排除标准:1)无法获取全文;2)文献质量低;3)已经被更新的旧版指南。

1.3 文献质量评价

纳入文献质量评价由2名经过循证护理培训的研究生独立完成,意见存在分歧时候,2人对分歧结果进行讨论并邀请另一名研究人员参与评价,商讨后决定纳入或排除文献。证据纳入原则为循证证据优先、高质量证据优先、最新文献优先。指南的质量评价采用2017版更新的英国《临床指南研究与评价系统》。专家共识、系统评价的质量评价采用澳大利亚乔安娜布里格斯研究所(Joanna Briggs Institute,JBI)循证卫生保健中心的评价标准。

1.4 证据分级与推荐级别形成过程

证据条目提取后,采用JBI证据分级系统根据研究设计类型,将证据划分为1～5级[9]。通过会议形式从证据的适宜性、可行性、临床意义及有效性等方面进行讨论评估。证据推荐级别分为2个级别:强推荐为A级推荐;弱推荐为B级推荐[10]。

2 结果

本研究检索到文献3 488篇,首先通过去重、阅读摘要后得到文献65篇,然后通过阅读全文后纳入文献11篇,其中指南3篇[11-13]、专家共识4篇[14-17]、系统评价4篇[18-21]。

2.1 纳入文献质量评价

2.1.1 纳入指南质量评价结果(见表1)

表1 纳入指南的质量评价结果

2.1.2 纳入专家共识质量评价结果

本研究共纳入专家共识4篇。Cupisti等[14-15]的研究6个条目均为“是”;Ikizler等[16]的研究在条目5(是否参考了现有的其他文献)为“不清楚”,其他条目均为“是”;Bellizzi等[17]的研究在条目6(所提出的观点是否与以往文献有不一致地方)为“不清楚”,其他条目均为“是”。纳入的专家共识整体质量较高,予以纳入。

2.1.3 纳入系统评价质量评价结果

本研究共纳入系统评价4篇。Brown等[19,21]的研究在11个条目均为“是”;Mah等[18]的研究在条目4(纳入标准是否包括文献发表状态,如灰色文献)、条目11(是否说明了相关的利益冲突)为“否”,其他条目均为“是”;Pisano等[20]的研究在条目10(是否评估了发表偏倚的可能性)为“否”,其他条目均为“是”。纳入的系统评价整体质量较高,予以纳入。

2.2 证据分级和证据综合

本研究通过对MHD病人营养管理的证据进行提取和汇总,最后从营养支持团队、营养评估与监测、营养素摄入、营养支持治疗、透析期间进食护理、健康教育及随访6个方面形成24条MHD病人营养管理的最佳证据,详见表2。

3 讨论

3.1 多学科营养管理团队是MHD病人营养管理的保障

MHD病人的营养管理不应仅在院内,还应延伸至社区及家庭,推荐组建多学科协作的营养管理团队以实现对MHD病人的营养实施全程有效管理[22]。在对MHD病人进行营养支持时,应评估病人营养状况、肾功能水平、容量负荷情况及社会心理问题等,因此单一的管理较难满足病人的需求,所以组建多学科团队实施管理就显得尤为重要。袁潇等[23]通过对MHD病人实施多学科团队的居家营养管理策略,有效地改善了病人的营养状况及钙磷代谢紊乱。值得注意的是,多学科的合作不仅是注重团队的分工,更应以病人为中心、实现互补,为MHD病人制订科学合理的营养支持方案。

3.2 定期营养评估与监测是MHD病人营养管理的前提

MHD营养筛查量表较多且各有优缺点,本研究推荐使用改良版主观综合营养评估量表(MQSGA),结合病人生化指标和饮食习惯对病人进行系统的营养评估。在营养评估时应全面、具体、详细,以便为病人制订合适、科学的营养管理计划[12]。

3.3 合理膳食、保证营养素摄入是营养管理的关键

MHD病人采用高蛋白饮食会加重病人肾脏负担,从而加速肾脏病进程,采用低蛋白饮食会导致病人出现营养不良。本研究推荐MHD病人每日蛋白质的摄入量在每公斤体重1.0～1.2 g,且以优质蛋白为主,临床工作者在给病人宣教时应该量化。微量元素在体内与蛋白质、氨基酸结合,发挥其作用。大多数研究指出MHD病人维生素的补充以维生素C、维生素D为主。对于经口不能满足者可以适当补充口服营养液,必要时使用肠内、肠外营养[14]。因此,建议临床工作者应多方面评估病人的营养需求,合理搭配饮食,保证病人营养物质摄入。

3.4 透析期间病人饮食管理

我国大多数透析室为了透析液的保存,使用的是无糖透析液,在透析过程中会导致病人糖分丢失。大多数研究鼓励血流动力学稳定的MHD病人在透析期间可少量进食高蛋白、低碳水化合物食物,能量不宜超过836.8 kJ[15]。研究表明透析期间大量进食可导致病人出现低血压,但少量多次进食可减少低血压的发生[24]。研究显示,透析期间病人进食低碳水化合物食物可以避免收缩压下降[25]。在临床工作中医护人员应合理宣教,指导病人进食,避免呛咳、误吸等不良事件发生。

3.5 强化病人管理及健康教育的推送是MHD病人营养管理全程化的体现

随着透析时间延长,病人的自我管理能力逐渐下降,通过多元化健康教育可以提高病人自我管理能力,包括口头、图片、视频及“互联网+”等方式宣教。施素华等[26]将“互联网+”营养教育应用于MHD病人中,明显提高了病人的自我管理能力,改善了病人的营养状况。