帕金森病患者吞咽障碍筛查工具的范围综述

龚思媛，廖春莲，高燕，刘继红，李佳，唐荣珠

（重庆医科大学附属第二医院a.神经内科；b.护理部，重庆 400000）

帕金森病（Parkinson’s disease,PD）是一种神经系统退行性疾病，随着我国人口老龄化的发展，患病率将逐年升高[1]；预计到2030 年，我国帕金森病患者将增加至494 万人，约占全球帕金森病患者人数一半[2]。吞咽障碍是帕金森病患者常见的非运动症状，可发生在疾病任何阶段[3]，会引起营养不良、肺炎甚至死亡等一系列严重问题[4-6]。 帕金森病患者吞咽障碍发生率为40%～80%，报道数据差异较大，与使用不同的评估工具有关[7-8]。 电视透视吞咽功能检查（Video Fluoroscopic Swallowing Study,VFSS） 和纤维内镜吞咽检查（Flexible Endoscopic Examination of Swallowing,FEES）是诊断吞咽障碍的金标准，但仪器检查需暴露在X 射线下、具有侵袭性、费用昂贵，临床应用较为受限[9]。 早期使用吞咽障碍筛查工具对帕金森病患者进行吞咽功能评估，以确定其是否需进一步行仪器检查或早期干预具有重要意义。 然而，帕金森病患者吞咽障碍筛查工具种类较多，临床上常用的普适性筛查工具评估效能不理想，针对筛查结果无成体系的护理流程和措施[10-11]。因此，本研究对帕金森病患者吞咽障碍筛查工具进行范围综述， 以期为临床护理人员选择和开发合适的筛查工具，提高其临床应用价值提供参考。

1 资料与方法

1.1 检索策略 （1）检索数据库：中文数据库包括中国知网、万方数据库、中国生物医学文献数据库、维普中文科技期刊数据库； 英文数据库包括：PubMed、Embase、Web of Science、Cochrane Library、CINAHL。 （2）检索方式：采用主题词+自由词相结合的方式进行检索， 运用布尔逻辑运算符并根据不同数据库的特点调整检索方式。 （3）检索时间：从建库至2022 年11 月10 日。（4）检索词：中文检索词包括“帕金森”“吞咽障碍”“吞咽困难”“咽下困难”“吞咽功能”“进食困难”“进食障碍”“筛查”“评估”“工具”“量表”“问卷”；英文检索词包括“Parkinson disease”“Paralysis agitans”“PD”“Parkinson*”“Deglutition disorders”“dysphagia”“deglutition disorder*”“swallowing dysfunction”“swallowing disorder”“impaired swallowing”“acataposis” “swallow problem*” “screen*” “assess*”“tool”“scale”“instrument”“index”“questionnaire”。 （5）检索式以PubMed 为例，见图1。

图1 PubMed 文献检索策略

1.2 文献纳入和排除标准 （1）纳入标准：研究对象为帕金森病患者； 研究目的为吞咽障碍筛查工具的开发、引入或验证的相关研究。（2）排除标准：会议摘要、综述；未使用参考工具；不符合本研究目的；重复发表；全文不可获取；非中、英文。

1.3 文献筛选 由2 名经过循证培训的硕士研究生分别根据纳入和排除标准进行文献筛选：（1）使用EndNote 软件查重；（2）阅读文献标题和摘要剔除明显不相关文献；（3）阅读全文并标明排除原因；（4）筛查纳入文献的参考文献；（5）如遇分歧则与第3 位经过循证培训的研究人员讨论并确定最终纳入文献。

1.4 资料提取 由2 名经过循证培训的硕士研究生分别对纳入的文献进行分析后提取的资料包括： 发表年份、国家、样本量、研究目的、筛查工具、临界值、参考工具、测量学特性、条目数量、筛查内容、评分方式等，如遇分歧则与第3 位经过循证培训的研究人员讨论。

2 结果

2.1 文献检索结果 初步检索到4 148 篇文献，经软件查重后得到2 159 篇。 阅读文献标题和摘要进行初筛，剔除不符合纳入排除标准的文献2 159 篇，剩余58 篇；阅读全文后，42 篇文献被排除，最终纳入16 项研究[9,12-26]。

2.2 纳入文献的基本特征 纳入16 篇文献均为2007 年后发表，11 篇文献[9，17-26]为2019 年后发表，近几年呈热化趋势，样本量范围31～140 人。 研究国家分布广泛，主要集中在德国（n=5）和中国（n=4），其次包括以色列（n=1）、日本（n=1）、伊朗（n=1）、巴西（n=1）、美国（n=1）、葡萄牙（n=1）和意大利（n=1），共9 个国家。 基于开发工具为目的的研究[12,15,21]数量较少，多数研究[9,13-14,16-20,22-26]旨在引入或验证工具。 6 篇文献[17,20,22-23,24-25]报道筛查工具评估效能有限（敏感性或特异性＜70%）； 使用的参考工具多为吞咽障碍诊断金标准纤维内镜吞咽检查（n=8）和电视透视吞咽功能检查（n=6），详见表1。

表1 纳入文献的基本特征（n=16）

2.3 纳入筛查工具的内容、优点及局限性 本研究纳入吞咽障碍问卷、慕尼黑帕金森病吞咽障碍测试、帕金森病吞咽临床评分、Gugging 吞咽功能评估量表、手持式咳嗽测量仪、洼田饮水试验、进食评估问卷调查工具-10、 才藤氏评级法、DYPARK 问卷、国际运动障碍协会统一帕金森病评定量表和非运动症状问卷共11 种PD 患者吞咽障碍筛查工具，每种筛查工具的筛查内容、评分方式、优点和局限性见表2。

表2 帕金森病患者吞咽障碍筛查工具内容、优点和局限性

3 讨论

3.1 帕金森病患者吞咽障碍筛查工具的内容分析

本研究纳入11 种帕金森病患者吞咽障碍筛查工具，其中吞咽障碍问卷、慕尼黑帕金森病吞咽障碍测试、帕金森病吞咽临床评分、国际运动障碍协会统一帕金森病评定量表和非运动症状问卷5 种筛查工具是针对帕金森病患者的特异性筛查工具，Gugging 吞咽功能评估量表、 手持式咳嗽测量仪、 洼田饮水试验、 进食评估问卷调查工具-10、 才藤氏评级法和DYPARK 问卷6 种为非特异性筛查工具。 从内容广度分析， 除手持式咳嗽测量仪采用客观指标最大呼气峰流速以外， 其余筛查工具的评估内容涵概了5个方面: 重复频次排序依次为吞咽障碍的临床症状和体征（n=10），吞咽障碍引起的相关并发症（n=4）、吞咽障碍对心理（n=2）和社会交往（n=1）的影响以及PD 疾病特性对吞咽功能的影响（n=1）。 从内容深度分析，出现频次较高的评估内容为：咳嗽（n=8）、吞咽食物或药物困难（n=6）、哽噎或卡喉感（n=5）、声音改变（n=4）和食物残留（n=4），均为吞咽障碍较为普遍的临床症状和体征[27]，其余4 个方面问题较少被纳入吞咽障碍筛查内容中。 吞咽障碍不仅会引起严重的并发症如营养不良和肺炎[28]；还会对帕金森病患者心理和社会生活产生不良影响[29-30]。 此外，帕金森病疾病特有的临床症状如口咽冻结现象还会影响吞咽的安全性和有效性[31]，今后可进一步明确上述问题被纳入帕金森病患者吞咽障碍筛查的必要性和可行性，同时探讨药物开关期对评估结果的影响。

3.2 帕金森病患者吞咽障碍筛查工具的筛查效能分析 帕金森病患者吞咽障碍筛查工具中吞咽障碍问卷应用最为广泛、已被翻译成日语版[13]、波斯语版本[14]、葡萄牙语版[9]、汉语版[16]等多种语言版本，最佳临界值范围在11～12 分，均被证实有较好的信效度，但其仅适用于筛查早期严重的吞咽障碍。 帕金森病吞咽临床评分[18]、才藤氏评级法[23]、DYPARK 问卷[26]和手持式咳嗽测量仪[21]虽然被报道具有较好的敏感性和特异性， 但帕金森病吞咽临床评分、DYPARK问卷和手持式咳嗽测量仪尚未引入国内， 才藤氏评级法未在临床广泛应用，今后有待更多高质量研究进一步检验其筛查效能。 慕尼黑帕金森病吞咽障碍测试[17]、国际运动障碍协会统一帕金森病评定量表[20]、非运动症状问卷[20]、洼田饮水试验[22-23]、进食评估问卷调查工具-10[25]和Gugging 吞咽功能评估量表[24]6 种筛查工具被报道筛查效能有限， 其中慕尼黑帕金森病吞咽障碍测试的筛查效能具有争议，德国学者Simons等[15]人报道其敏感性和特异性分别为90%和86%；而Buhmann 等[17]验证结果显示其敏感性和特异性仅为50%和58%，近期汉化的中文版慕尼黑帕金森病吞咽障碍测试Cronbach α 系数为0.87，内部一致性较好[32]，但尚未使用参考工具检验筛查效能。 国际运动障碍协会统一帕金森病评定量表和非运动症状问卷通常用于帕金森病患者运动或非运动症状的全面评估[33-34]，将其与吞咽障碍相关的条目单独用于吞咽障碍筛查敏感度低[17，20]；洼田饮水试验和进食评估问卷调查工具-10 筛查效能有限[22-23，25]，不易发现隐匿性误吸，通常将其结合其他工具用于吞咽障碍的初步筛查[35]；而Gugging 吞咽功能评估量表多用于脑卒中患者吞咽障碍筛查[36]，用于帕金森病患者吞咽障碍筛查的特异性仅有35.71%， 需进一步修订使用[24]。

4 启示

国内临床护理人员多采用便捷、 经济的非特异性吞咽功能筛查工具洼田饮水试验和进食评估问卷调查工具-10，但这2 种工具筛查效能不足，初筛时容易漏筛， 影响患者进一步行临床吞咽功能评估和检查[22，25]。未来建议使用吞咽障碍问卷对帕金森病患者吞咽功能进行筛查， 或将洼田饮水试验和进食评估问卷调查工具-10 与其他筛查工具相结合使用；国际运动障碍协会统一帕金森病评定量表、 非运动症状问卷和Gugging 吞咽功能评估量表被报道筛查效能较低，不建议用于帕金森病患者吞咽障碍筛查；此外还需使用吞咽障碍“金标准”作为参考工具对中文版慕尼黑帕金森病吞咽障碍测试的敏感性和特异性进行检验， 进一步引入并验证帕金森病吞咽临床评分、DYPARK 问卷和手持式咳嗽测量仪的筛查效能。 值得注意的是目前大部分帕金森病患者吞咽障碍筛查量表或问卷还存在多数条目主观性较强的问题， 手持式咳嗽测量仪使用最大呼气峰流速作为客观可量化的指标， 未来可重点对其临床适用性进行广泛验证。今后还可从吞咽障碍相关并发症、对心理和社会生活的影响以及帕金森病疾病特点等多维度视角出发，结合客观条目或指标，充分考虑我国医疗现状和国情，重点开发更精确、便捷、本土化的特异性评估工具， 同时探讨药物开关期对评估结果的影响。此外，目前帕金森病患者吞咽障碍筛查流程尚不规范，每种工具的应用时机、应用场景等尚不清晰，针对筛查结果无成体系的护理流程和措施， 这些问题都可能降低筛查工具的使用效率、 筛查效能以及临床实用价值。今后可开展循证实践研究，明确每种工具的最佳筛查时机和应用场景，并结合医院临床实际情况制定合理、规范的帕金森病患者吞咽功能筛查流程，提升筛查工具的临床应用价值。

5 结论

目前， 帕金森病患者吞咽障碍的筛查工具种类较多， 其内容主要聚焦于吞咽障碍的临床症状和体征，然而多数筛查工具筛查效能有限，部分被国外研究者证实筛查效能较好的工具尚未汉化引入应用于临床。建议未来引进并验证更多精准、便于临床使用的吞咽障碍筛查工具， 重点关注客观可量化的筛查工具，同时制定规范的筛查流程，提高筛查工具的临床应用价值，使护理人员可快速、有效地筛选出吞咽障碍高风险人群，以促进临床早诊断、早治疗，从而防止吞咽障碍引起严重的并发症， 改善帕金森病患者生活质量。