基于临床思维能力培养的护理本科实习生客观结构化考核案例编制

张标新，汪璐璐，方常君，胡翠霞，刘欣，张纯靖，崔圆圆，吴婷

（安徽医科大学第一附属医院 耳鼻咽喉头颈外科，安徽 合肥 230022）

临床思维能力是医护人员灵活应对复杂多变医疗环境和护理情境的基本素质， 是对患者现存或潜在的护理问题进行全面评估、综合分析、逻辑推理、批判思维和合理决策的能力[1]。 良好的临床思维能力有助于护理本科实习生更好地实施临床决策，为患者提供安全高质量护理服务和预防不良结局发生[2]。客观结构化临床考试 （objective structured clinical examination,OSCE）是设置考站模拟临床真实情景以客观评价考生的临床综合能力[3]。 优质的考核案例是保证OSCE 有效开展的必备条件， 如何设计案例是核心[4]。 但目前研究和临床实践均表明，考核案例存在能力评估单一、各考核站点连续性不够、与临床实际脱节、教学适用性欠佳等问题[5]，难以达到预期的考核效果。 因此，本研究自2022 年9 月—2023 年5 月，基于临床思维能力培养结合专家咨询，编写了28 个护理本科实习生OSCE 考核案例，为后期进行护理本科实习生OSCE 考核提供科学案例。

1 方法

1.1 编写小组成立 2022 年9 月成立编写小组，由1 名护士长、2 名研究生助教、6 名临床带教老师（带教时间5 年及以上、职称中级及以上）共同组成。 护士长负责任务分配、专家咨询等；研究生助教负责制定案例编写的原则、目的、要求、内容，并负责后期的案例修改与完善； 临床带教老师负责案例资料收集与编制等。

1.2 临床典型真实案例收集 2022 年9—12 月进行案例收集，遵循真实、临床常见、可操作性强的原则。首先，对护理本科实习生的学情和需求进行调研分析，通过小组讨论确定教学目标，根据教学目标选择病例。 由研究者和该科室参与案例编制的主治医生及带教老师共同商定， 选择在临床中较为常见且适用于教学的临床典型病例， 同时借助我院信息化系统，调取患者病情变化、临床辅助检查、医疗护理处理原则、医疗设备的使用等要素，分析疾病动态进展的全过程。 此外，与该科室患者进行沟通交流，了解患者在疾病发生发展过程中的心理变化和相关需求，丰富案例内容使其更贴近患者和紧贴实际。

1.3 专家现场咨询 经案例编写小组讨论后，为保证专家的代表性和质量， 选取安徽省三级甲等医院从事临床医疗、护理、教学培训及大学护理学院从事护理教育的共21 名涉及内、外、妇、儿、急危重症等各专科专家进行现场咨询。 专家要求：本科学历、副高职称及以上，或硕士学历、中级职称及以上，且具备相关领域临床教学经验5 年及以上。 咨询内容包括案例是否具有代表性，是否逻辑合理、结构严谨、条理清晰、论述完整，案例实施的可行性和注意事项等。最后整理分析各专家反馈意见，确保案例编写的科学性和准确性。

1.4 考核案例编写 2023 年1-2 月以临床典型真实病例为基础，以疾病发生发展过程为主线，以护理本科实习生岗位胜任力要求（包括专业知识掌握、临床实践能力、评估决策能力、解决问题能力、沟通和协调合作能力等）[6]和临床思维能力培养为本位，编制与教学目标相符合的护理本科实习生OSCE 考核案例。 每个案例可设置多个情境，在一定条件可以进行替换； 不同站点、 不同情境的描述要逻辑清晰、层次递进，体现病情的动态变化，每个情境对应1～2 个问题；同时，还要能引导护理本科实习生去思考如何评估、分析和解决护理问题，锻炼其临床思维能力。

1.5 培训与试运行 2023 年3-4 月进行培训与试运行，包括以下内容。（1）考站设置：共设置5 大考核站点，分别为护理评估站、病例分析站、操作技能站、团队协作站和职业发展站， 考站具体内容见表1。（2）标准化患者（standardized patients, SP）脚本撰写：根据案例设计SP 脚本，包括SP 的穿着、病情变化的表现、 在学生进行病史询问及病情评估时的回答要点等， 之后请临床护理专家就脚本的合理性进行咨询，形成最终版的SP 脚本。 （3）SP 及模拟考核的教师培训：采用理论讲授的形式，结合案例对OSCE的组织、实施与管理过程进行培训，交代各自角色任务及注意事项，充分调动SP 及教师的主动性和积极性，从而确保案例科学有效地运行。（4）模拟试运行：在案例正式应用运行前，先进行多次模拟试运行，其目的是评价模拟考场设置及SP 和教师的表现是否严格遵循案例中的病情设定。

表1 护理本科实习生客观结构化临床考试考站设置

1.6 案例质量评价

1.6.1 专家评价 2023 年5 月选取临床医疗、护理及护理教育专家10 名进行案例质量评价。 专家要求：本科学历、副高职称及以上，或硕士学历、中级职称及以上， 且具备相关领域临床教学经验5 年及以上。 《案例质量专家评价表》参照张晓庆等[5]研究的基础上自行设计问卷，从病史描述、病情评估、技能操作、考核评价、人文关怀、案例整体设置6 个维度进行案例质量评价，从“非常不合理”到“非常合理”分别1～5 级评分，并设有修改意见栏。

1.6.2 学生评价 采用模拟教学设计量表（Simulation Design Scale，SDS）[7]， 由70 名护理本科四年级的实习生在模拟运行结束后填写。 SDS 由美国护理大联盟编制， 2013 年汉化，包括5 个维度20 个条目， 每个条目分别从存在特征和重要性特征2 个方面评价， 存在特征即该条目是否应该出现在模拟考核中，从“非常不同意”到“非常同意”分别1～5 级评分，重要性特征及该条目的重要程度，从“非常不重要”到“非常重要”分别计1～5 级评分。得分越高表明质量评价越高。

1.7 统计学方法 采用SPSS 21.0 进行统计分析。计量资料符合正态分布采用（±S）描述。

2 结果

2.1 形成护理本科实习生OSCE 考核案例 最终编制形成涵盖人体14 类疾病系统的护理本科实习生OSCE 考核案例，包括呼吸系统、循环系统、消化系统、血液系统、内分泌系统、泌尿系统、肌肉与骨骼系统、神经系统、外科择期手术、外科急诊创伤、妇科疾病、异常妊娠、儿童内科系统、儿童外科系统。每个疾病系统设置2 个案例，每个案例设置3～5 个情境。如呼吸系统案例，设置了COPD 急性发作病情评估-经口鼻吸痰或无创呼吸机辅助通气-急性左心衰急救或心跳呼吸骤停急救-健康教育，共4 个情境。 通过视频形式导入第1 幕， 学生根据情境讨论COPD急性发作患者的诊断要点、 问诊要点、 身体评估重点、辅助检查重点和急救处理措施，同时结合案例写出对应护理诊断和护理措施； 第2 幕，SP 患者突然呼吸急促、痰液咳不出或血气分析显示呼吸衰竭，考核学生经口鼻吸痰或无创呼吸机辅助通气等操作技能；第3 幕，SP 患者突然出现了端坐呼吸、咳粉红色泡沫样痰等表现， 引出学生分析患者出现了怎样的病情变化？该如何进行团队协作处理？学生根据病情评估结果进行角色分工，每人主负责一项操作，并注重相互协作配合；第4 幕，患者病情好转，引导学生分析原因，对患者进行健康教育，交代病情观察及康复护理要点。情景案例考核结束后，进入职业发展站点考核，进行模拟应聘面试，对学生的举止仪表、沟通表达能力、应变能力、执行力、可塑性、主动性、团队意识，对护理职业角色的理解、认知、期望、责任感，对医院的认同程度等方面进行评估。

2.2 护理本科实习生OSCE 考核案例质量评价结果

2.2.1 专家一般情况 共邀请了安徽省三级甲等医院及大学护理学院的专家10 名。 其中，女8 名，男2名；年龄：（44.10±7.99）岁；工作年限：（21.80±10.20）年；博士2 名，硕士5 名，本科3 名；正高级职称4名，副高级职称6 名；临床医疗专家2 名、护理专家6 名、护理教育专家2 名。 专家的熟悉程度为0.860，专家的判断依据为0.900，专家的权威系数为0.880。

2.2.2 专家主要修改意见 针对28 个案例， 专家逐个提出修改意见。例如，针对神经系统疾病，有专家提出，病人在发生了脑疝后，除进行脱水、降颅压等常规急救处理措施外，需每30 min 观察意识、瞳孔变化1 次，同时增加颈强直、巴彬斯基征和克氏征等神经系统检查考核； 针对内分泌系统疾病，有专家提出，糖尿病酮症酸中毒病人目前在急诊大厅等待诊疗，仍昏迷，呼之不应，作为急诊科护士，除采取心电监护、建立静脉通道补液等急救护理操作外，还应立即通知医生并协助抢救，病人在神志恢复清醒后， 仍需继续监测生命体征和血糖变化，增加糖尿病慢病管理及健康宣教等考核； 针对肌肉与骨骼系统，有专家提出，病人在硬膜外麻醉下行L4～5，L5～S1椎间盘髓核摘除、椎管减压和植骨融合术后， 在返回病房后除需采取心电监护和吸氧等基础护理操作外，还应增加疾病专科护理操作，如患者在搬运和翻身过程中， 增加学生4 人搬运法和轴线翻身等考核。

2.2.3 专家对考核案例评价得分 专家对案例质量评价较高且一致， 评价量表各维度评分均在4 分以上，说明案例质量较高，具体评分见表2。

表2 案例质量专家评价得分（n=10，±S）

表2 案例质量专家评价得分（n=10，±S）

维度病史描述病情评估技能操作得分4.38±0.49 4.45±0.50 4.49±0.50维度考核评价人文关怀案例整体设置得分4.37±0.48 4.39±0.49 4.42±0.50

2.3 学生对考核案例评价得分 学生对模拟教学设计量表评分，各条目均分在4.5 分以上，表明学生认为本次OSCE 考核案例设计良好，具体评分见表3。

表3 模拟教学设计量表各维度条目均分（n=70，±S）

表3 模拟教学设计量表各维度条目均分（n=70，±S）

维度目标和信息学生支持解决问题反馈仿真性存在特征4.65±0.48 4.68±0.47 4.71±0.45 4.76±0.43 4.78±0.42重要性特征4.67±0.47 4.69±0.47 4.72±0.45 4.76±0.43 4.74±0.44

3 讨论

3.1 护理本科实习生OSCE 考核案例的科学性良好的临床思维能力需要有丰富的理论知识和娴熟的操作技能[8]，本研究编写了28 个护理本科实习生OSCE 考核案例， 大体涵盖了人体各大系统的典型病例、专业知识和技能。 另外，有研究指出[9]，医学类案例设计的核心要素包括真实性、参与性、相关性、指导性和挑战性，我们通过成立编写小组、收集临床各科室典型真实案例、专家现场咨询，编制与课程教学大纲相符合和培养临床思维能力的护理本科实习生OSCE 考核案例，并进行考站设置、SP 脚本撰写、SP 及模拟考核的教师培训， 在正式模拟运行前，还事先进行多次模拟试运行， 以完善OSCE 考核案例和确保其有效实施。案例质量专家评价环节，专家从6 个方面进行案例质量评价， 各维度评分均在4 分以上，学生从目标和信息、学生支持、解决问题、反馈、仿真性5 个方面进行案例质量评价，量表各条目评分均在4.5 分以上， 无论从专家角度还是学生角度，说明案例质量均较高。

3.2 护理本科实习生OSCE 考核案例较传统考核案例的优势 传统的案例考核过程中， 往往一个案例后附多个问题， 多侧重于理论知识和单项技能考核， 缺乏案例与知识技能相结合的灵活应用能力，护生思维无法打开，遇到临床突发紧急情况后， 护生往往缺乏独立思考和自主解决临床问题的能力，陷入被动处境，无法采取有效急救措施[10]。本研究设计的护理本科实习生OSCE 考核案例，是根据临床护理中的真实案例为基础， 根据临床某一疾病发生、发展的时间长轴为依据，随着疾病病情的进展而设置问题， 对应相应的知识与技能考核，护生由此不断进行再评估、诊断与护理，思维更加开放，多维度综合考查了护生病史询问、逻辑思考、技术操作、护患沟通及团队协作等各方面能力，考试情景也更加临床化，相比以往考核案例具有较大优势。

3.3 护理本科实习生OSCE 考核案例注重临床思维能力的培养 护理临床思维能力的核心是发现、分析和解决问题，具有特别的主动性和非常的独立性。 在疾病的整个发生发展过程中，护士的临床思维能力都起着重要作用，临床思维能力是护士岗位胜任力的重要核心能力之一，是开展优质整体护理的必要前提和基础[11]。 本研究编制的护理本科实习生OSCE 考核案例，兼顾了专业知识、操作技能、服务态度、临床思维能力的综合评估。 通过动态模拟的临床实景案例，完成护理评估、病例分析、操作技能、团队协作等步骤，将临床思维能力贯穿于每一项护理步骤中，并根据疾病发展某个阶段的护理重点提出符合护生角色的护理问题，每一幕设置1～2个问题，以更好地培养护生的临床思维能力和综合素质。

4 结论

本研究编写了28 个涵盖人体14 类疾病系统的基于临床思维能力培养的护理本科实习生OSCE 考核案例，案例质量得到了专家认可和学生好评。但临床病种多样、病情复杂，案例的实施、评价等还处于探索阶段， 应在案例的应用过程中对其进行进一步探索、更新与完善。

[致谢] 诚挚感谢安徽医科大学公共卫生学院医学数据处理中心老师在统计学上提供的帮助。