机械通气患者隐性误吸识别与预防的最佳证据总结

侯亚甜，陈思诺，刘孟慧，张博文，安祥，刘允，徐文琪，章明阳

（1.河南大学 护理与健康学院，河南 开封 475000；2.中山市人民医院a.护理部；b.手术麻醉三科，广东 中山 528400）

误吸可分为显性误吸和隐性误吸，其中隐性误吸是指口咽部内容物进入声门以下的呼吸道，但未引起咳嗽反射[1]。 机械通气患者隐性误吸是指口咽分泌物或胃内容物经气囊与气管壁之间的缝隙进入下呼吸道的过程[2]。 研究报道，机械通气患者隐性误吸发生率高达88%[3]。 隐性误吸增加患者呼吸机相关性肺炎（ventilator-associated pneumonia，VAP）发生的风险[4-5]，延长患者气管插管时间和住院时间、增加患者住院费用和死亡率[6]。目前，临床中对隐性误吸的识别和预防存在忽视， 国外隐性误吸的预防多从气囊管理、声门下吸引方面开展，且研究结果尚存在争议[7-8]，国内关于隐性误吸的研究还在起步阶段。本研究旨在系统检索、评价及总结机械通气患者隐性误吸识别与预防的相关证据，为临床实践提供可靠依据。

1 方法

1.1 问题的确立 根据PIPOST 模式确立循证问题。P（population）为成人机械通气患者；I（intervention）为预防隐性误吸的措施；第2 个P（professional）为临床医护人员；O（outcome）为隐性误吸的发生率；证据应用场所S（setting）为重症监护室；证据类型T（type of evidence）为指南、专家共识、系统评价、Meta 分析、证据总结、原始研究。

1.2 检索策略 以“artificial respiration*/mechanical ventilation*/invasive ventilation*/artificial ventilation*/ tracheal intubation* / intratracheal intubation*/endotracheal intubation*”“micro-aspiration / microaspiration/silent aspiration”“manage*/nurs*/prevent*/airway manage*/ airway control / airway nurs*” 为英文关键词；以“机械通气/呼吸机辅助通气/人工通气/人工气道/气管插管”“微误吸/隐性误吸/隐匿性误吸/肺微吸入/无症状性误吸/沉默性误吸”“护理/管理/预防”为中文关键词。 检索BMJ Best Practice、JBI 循证卫生保健中心数据库、 国际指南图书馆（Guidelines International Network，GIN）、 美国指南网（National Guideline Clearinghouse，NGC）、 英国国家临床医学研究所指南库（National Institute for Health and Care Excellence，NICE）、苏格兰院际指南网（Scottish Intercollegiate Guidelines Network，SIGN）、美国重症医学会（Society of Critical Care Medicine，SCCM）、欧洲重 症 医 学 会 （European Society of Intensive Care Medicine，ESICM）、 中华医学会重症医学分会（Chinese Society of Critical Care Medicine，CSCCM）、医脉通、Cochrane Library、PubMed、Web of Science、 荷兰医学文摘数据库（Embase）、护理文献累积索引数据库（CINAHL）、中国知网（CNKI）、万方数据库、维普数据库、中国生物医学文献数据库（CBM），检索时间为建库至2023 年2 月。

1.3 文献纳入、排除标准 纳入标准：研究对象为成人机械通气患者； 研究内容涉及隐性误吸识别或预防； 结局指标为隐性误吸发生率或隐性误吸导致的并发症；证据类型为指南、证据总结、最佳临床实践、专家共识、系统评价及与证据密切相关的原始研究；语言为中文或英文。 排除标准：文献类型为研究计划书或报告书、摘要；文献质量评价经小组讨论后不通过；无法获取全文。

1.4 文献质量评价标准 指南的评价采用指南研究与评价工具 （Appraisal of Guidelines for Research &Evaluation II,AGREE II）[9]，系统评价、专家共识、RCT、类实验研究、队列研究、横断面研究、诊断性研究采用JBI 循证实践中心的评价标准进行评价[10]。 证据总结追溯原始文献，根据原始文献类型选择相应的评价工具。

1.5 文献质量评价过程 由2 名经过循证护理培训的研究者独立完成。两人意见冲突时，由本院循证护理小组讨论后决定。 当不同来源的证据结论冲突时，以指南、循证证据、高质量证据、最新发表、临床专家意见优先。

1.6 证据汇总与分级 采用JBI 2014 版证据预分级系统对证据进行分级[11]，若同一条证据来源于多篇文献，且级别不相同，取最高等级。

2 结果

2.1 纳入文献的一般特征 初步检索共获得文献970 篇。 剔除重复文献及阅读标题、摘要和全文排除不符合要求的文献，最终共纳入25 篇，包括3 篇指南[6，12-13]，2 篇专家共识[1，14]，1 篇系统评价[15]、1 篇Meta分析[16]、1 篇证据总结[17]、11 篇RCT[18-28]，1 篇类 实 验研究[29]、2 篇队列研究[3，30]、2 篇横 断面研 究[31-32]、1 篇诊断性研究[33]，见表1。

表1 纳入文献的一般特征

2.2 纳入文献的质量评价

2.2.1 指南 本研究共纳入3 篇指南[6，12-13]，评价结果见表2。

表2 纳入指南的质量评价结果

2.2.2 专家共识 本研究纳入2 篇专家共识[1，14]，6个条目评价结果均为“是”，文献质量高，故纳入。

2.2.3 系统评价、Meta 分析 本研究纳入1 篇系统评价[15]，1 篇Meta 分析[16]。 Blot 等[15]的系统评价除了在条目1“所提出的循证问题是否清晰明确？”条目4“研究论文的来源是否恰当”的评价结果为否，条目6“是否由2 名或2 名以上的评价者独立完成文献质量评价？ ” 条目9 “是否对可能的发表偏倚进行评估？ ”的评价结果为不清楚，其他条目的评价结果均为“是”；李豪等[16]的Meta 分析除了在条目4“研究论文的来源是否恰当”的评价结果为否，条目9“是否对可能的发表偏倚进行评估？ ” 的评价结果为不清楚，其他条目的评价结果均为“是”。

2.2.4 证据总结 本研究纳入1 篇证据总结[17]，追溯原始文献获得1 篇指南[12]，1 篇RCT[20]，均与本研究纳入文献重复。

2.2.5 随机对照试验 本研究纳入11 篇RCT[18-28]，评价结果见表3。

表3 RCT 的质量评价结果

2.2.6 类实验研究 本研究纳入1 篇类实验研究[29]，除了在条目2“各组之间的基线是否具有可比性？ ”条目3“除了要验证的干预措施，各组接受的其他措施是否相同？ ”的评价结果为“不适用”，条目4“是否设立了对照组？ ”的评价结果为“否”外，其他条目的评价结果均为“是”。

2.2.7 队列研究 本研究纳入2 篇队列研究[3，30]。Metheny 等[3]的研究除了在条目8“是否采取措施解决不完整的随访？ ”的评价结果为“否”外，其他条目的评价结果均为“是”；张滢滢等[30]的研究，除了在条目4“是否考虑了混杂因素?”条目5“是否采取措施控制了混杂因素?”条目8“是否采取措施解决不完整的随访？ ”的评价结果为“否”外，其他条目的评价结果均为“是”。

2.2.8 横断面研究 本研究纳入2 篇横断面研究[31，32]。Ciampoli 等[31]的研究除了在条目2“是否采取恰当的方法抽取研究对象？ ”的评价结果为“不清楚”，条目3“样本量是否足够？ ”的评价结果为“否”外，其他条目的评价结果均为“是”；Belafsky 等[32]的研究，除了在条目2“是否采取恰当的方法抽取研究对象？ ”，条目3“样本量是否足够？ ”的评价结果为“否”外，其他条目的评价结果均为“是”。

2.2.9 诊断性研究 本研究纳入1 篇诊断性研究[33]，除了在条目1 “是否采用了连续抽样或随机抽样方法？ ”的评价结果为“不清楚”外，其他条目的评价结果均为“是”。

2.3 证据汇总 通过对证据进行汇总、分级、整合，最终将其归纳为隐性误吸的识别、危险因素、气道管理、体位管理、喂养途径、临床监测、护士培训7 个方 面，共23 条证据，见表4。

表4 机械通气患者隐性误吸识别与预防的最佳证据总结

3 证据分析

3.1 隐性误吸的识别 证据1～5 阐述了隐性误吸识别的方法，由于锝99 的放射性[25]、亚甲蓝和VFSS的复杂性[1-2]、α 淀粉酶的不准确性[33]，而胃蛋白酶的检测在临床中易于执行， 仅需收集气管分泌物，因此，推荐使用胃蛋白酶测定作为隐性误吸的标志物[33]。目前，临床护士对误吸的认知尚不充分，尤其是隐性误吸[31，34]。建议医护人员首先使用EAT-10 问卷对患者进行筛查， 阳性患者进一步检测胃蛋白酶来判断是否存在隐性误吸。

3.2 危险因素 证据6 指出隐性误吸的危险因素有床头高度低、呕吐、意识障碍、鼻胃管喂养、胃食管反流疾病、机械通气时间长、入住ICU 时间长[3，18，25，30]。目前， 关于隐性误吸现状和危险因素分析的研究较少， 本研究经小组讨论后一致认为应该将显性误吸的危险因素也考虑进去。 除最佳证据总结的高危因素外，黄赣英等[35]的证据总结指出，年龄＞75 岁、吞咽困难、 镇静或麻醉药物使用等也是误吸的危险因素。医护人员可针对危险因素识别高危人群，从而采取预防措施，最大限度的降低患者隐性误吸的风险。

3.3 气道管理 证据7～17 指出锥形气囊、 聚氨酯气囊、双气囊、凝胶润滑气囊、持续气囊压力控制、口咽分泌物吸引、间断声门下分泌物吸引、PEEP 设置为5 cmH2O 均可以预防隐性误吸。 目前，在气囊管理方面，医护人员按照标准执行的依从性较低[36]，且临床尚无统一的气道全程管理标准。 建议医护人员采用序贯选择， 确定最优气道管理方案来预防隐性误吸， 同时有关部门要加大对医护人员临床实践的执行和监督力度。未来，可考虑制订气道全程管理的统一标准。

3.4 体位管理 胃内容物反流是隐性误吸的重要来源，仰卧位会增加胃内容物的反流，使胃内定植菌进入肺部的机会增加，半卧位可减少胃内容物反流。证据18 指出，对于机械通气患者，如无明显禁忌证，床头应抬高30～45°[6]。此外，床头抬高还能改善呼吸系统的顺应性和氧合，预防VAP[37]。目前临床机械通气患者一般采用半卧位，与本证据内容一致。

3.5 喂养途径 进食方式影响误吸的发生率。 第19-第20 条证据指出，与肠外营养相比，肠内营养隐性误吸的发生率更低，肠内营养中，经幽门后喂养隐性误吸发生率低于经口进食组和（或）经胃管喂养[25，30]。临床实践过程中，一般也首先选择肠内营养，这主要是因为肠内营养可促进肠道蠕动、 刺激胃肠激素分泌、改善肠道血流灌注，有助于维持肠黏膜结构和屏障功能的完整性[6]。 不过在肠内营养途径的选择上，经胃管喂养更常见，这主要是因为鼻胃管是初始肠内营养支持治疗的标准途径[38]，且鼻肠置管技术成本更高、难度更大[39]。

3.6 临床监测 胃残余量的监测会中断或暂停喂养，使患者营养供给达不到目标。 证据21～22 不建议对无VAP 症状的肠内营养患者进行胃残余量的监测[6]，建议每4 h 检查患者有无腹胀及听诊肠蠕动次数[28]。 但在临床实践过程中，为了了解患者的胃肠运动和肠内营养的耐受情况， 医护人员仍然会使用注射器回抽法来监测胃残余量。 超声监测胃残留量可以减少反流、 误吸的发生， 减少每日肠内营养时间，减少护理人员体液暴露风险[40]，目前，超声监测胃残余量的安全性和有效性已得到证实[41]，建议对需要监测胃残留的患者，尽量选择超声监测。

3.7 护士培训 患者住院治疗过程中，护士是与其接触最多最密切的人，尤其是在重症监护病房。 第23 条证据指出护士在预防患者隐性误吸方面存在不足[31]，需要加强对护士相关知识与技能的培训[21]。目前，医护人员对隐性误吸的认知尚不充分，且临床中也未开展关于隐性误吸相关知识的培训， 建议今后在VAP 预防的培训中增加隐性误吸识别与预防的内容。

4 结论

本研究严格按照循证的方法总结了机械通气患者隐性误吸识别与预防的证据，具有科学性，对预防机械通气患者隐性误吸具有一定的参考价值。目前，我国临床医务工作者对隐性误吸的认知还存在诸多不足，建议应用证据前，先对医务人员进行隐性误吸相关知识与技能的培训， 并结合科室实际情况与患者意愿，实现证据的转化。