针刀治疗膝骨关节炎特色探析*

赖庆钟 杨 扬 吴 娟 杜红根 樊 犇

1 浙江省中西医结合医院 浙江 杭州 310003

2 浙江中医药大学附属第一医院 浙江 杭州 310006

3 浙江大学医学院附属第二医院 浙江 杭州 310009

4 苏州市立医院 江苏 苏州 215008

骨性关节炎（OA）以局限性、进行性关节软骨破坏及关节边缘骨赘形成为病变特征，常伴有不同程度的滑膜炎。随着人口老龄化，膝骨关节炎（KOA）发生已逐年增加，严重影响中老年人的生活质量，且医疗支出巨大。因此，如何有效地治疗KOA已成为重大的公共卫生学问题。杨米雄，副主任中医师，副教授，硕士研究生导师，从事骨科临床、教学、科研工作40 余年，经过长期的学术研究及临床实践，将多年感悟凝练成“筋骨并重、矫松同步、以令平衡”学术思想，尤其是在针刀治疗KOA上颇具心得。笔者有幸跟随杨师临证学习，现将杨师针刀治疗膝骨关节炎的学术思想和临床经验总结如下。

1 “筋骨并重、矫松同步、以令平衡”的学术思想

KOA 属于中医学“痹证”范畴，筋骨失调是其中医病理的基本认识，柔筋、正骨是治疗KOA的重要环节，筋以柔为顺，骨以正为顺。“筋骨并重”的理念，首次见于《医宗金鉴·正骨心法要旨》，其表示手法操作时，“筋”“骨”并重，以“使仍复于旧也”[1]。杨师强调，KOA中“筋出槽”与“骨错缝”两种病理状态同时出现，治疗当“矫松同步”，方能“复旧”“致衡”。杨师从筋骨力学失衡角度思考KOA，认为早期病变侧重“筋不束骨”，治疗以理“筋”为先；晚期多因“机关不利”而致“骨病”，因骨病已成，筋无所依，治疗当正“骨”柔筋为要。严隽陶[2]认为，膝痛是筋骨失衡的结果，由“筋痹”转向“骨痹”是其发展规律，筋、骨相互影响，常表现为“筋骨同病”。

2 创立独特髌骨检查手法

髌股关节（PFJ）病变是KOA 退变的重要环节，而髌骨滑动轨迹异常则是PFJ疼痛的主要原因，准确捕捉髌骨在PFJ 中的异常运动轨迹，是针刀治疗PFJ 疼痛的关键点，为此杨老师研究了一套独特的检查手法，详述如下：一手掌心放在需检查的髌骨之上，另手握住脚踝，嘱患者伸缩膝关节。在伸缩膝关节的过程中，置于髌骨上的手掌可充分地感知髌骨运动轨迹。杨师提醒，在伸膝的过程中若感知髌骨在某一角度有向前的突越感或卡顿感，则提示在PFJ 关节面在此角度下存有挤压点；在屈膝的过程中若感知髌骨在某一角度有向后的突越感或卡顿感，则提示在PFJ关节面上角有挤压点。见图1。

股直肌横穿髌骨上方形成髌腱；股内侧肌、股外侧肌附着于髌骨两旁，协同维持髌骨运动平衡。若髌骨力学失衡势必导致髌骨运动轨迹异常，增加髌股关节面不稳定性，加大膝骨关节炎发生概率。股外侧肌较股内侧肌强壮，易诱导髌骨向外侧偏移，促使髌骨外侧挤压综合征的发生，这是膝关节髌骨外侧疼痛居多的缘由[3]。基于上述的认识，杨师常于股外侧肌中下1/3处配合膝外侧挤压处联合治疗，可有效改善膝前区外侧疼痛；针刀对股直肌中下1/3处进行松肌处理，能有效地降低髌股关节内压，增加髌股关节间隙，减轻关节软骨损伤，是改善膝前区疼痛的黄金治疗点。

3 巧用髌骨动态松动术

髌骨动态松动术是指患者缓慢伸缩膝关节时行针刀治疗。其目的是松解髌周组织异常牵张，降低髌周组织作用于髌骨的异常牵张力，改善PFJ 异常挤压状态，纠正髌骨轨迹异常，方法如下：髌骨卡顿点（挤压）角度是髌骨动态针刀松解的起始角度，为充分改善髌骨挤压状态，可嘱患者缓慢伸直膝关节，一边伸直一边进行动态松解术。治疗结束后，可通过髌骨检查手法再进行评估。其中，卡顿、滑越感的改善是髌骨轨迹恢复的表现。见图2。

图2 髌骨动态松动术图

若膝关节在伸直过程时感知PFJ 卡顿点，此角度即是针刀髌骨动态松动术松解起始角度，治疗过程中可嘱患者停止伸直，并对卡顿点进行充分松解，松解后可嘱患者再继续缓慢伸直，同时行针刀动态松解。操作结束后，嘱患膝做伸屈活动，应用髌骨检查法体会髌骨的轨迹状态，若感知髌股关节衔接顺畅，则提示髌骨运动轨迹得以改善，预后佳。

4 调平衡以治疼痛，止疼痛以纠平衡

膝关节生物力学平衡失调所致异常力学载荷，是诱发膝关节软骨进一步损伤、退变的核心因素[4]。杨师在针刀治疗膝关节疾病时，恢复膝关节生物力学平衡是其治疗关键点，常根据患者膝关节疼痛部位先进行解剖划分，再结合膝关节功能解剖，精准判定病灶区域，最后精准治疗。

4.1 膝前方痛：膝前方痛是髌股关节病最常见表现形式，特点是活动后膝前疼痛加重。杨师认为，膝前疼痛的直接原因是髌骨受力不均匀致使髌骨运动轨迹异常，诱发外侧或内侧髌股关节面压力增加，是膝前疼痛结构力学表现形式。此结构力学改变会加剧髌股关节面磨损，引发膝前疼痛。可见，膝前方痛的治疗要点是改善髌骨轨迹异常，减少磨损，去除疼痛诱因。

临床上，上楼梯疼痛加重，髌骨的上端会有明显的卡顿点；下楼疼痛加重，髌骨的下端常出现卡顿点。至于是髌骨上端内侧点卡压还是下端内侧卡压，可以通过髌骨轨迹触诊判断，且按压卡顿处会有明显触压痛。杨师在松解髌骨支持带减压髌股关节时，针刀粗细是0.6～1.0mm，松解时必配合髌骨动态切割松解法，且针刀切割松解时需缓慢、精细地松解髌骨边缘。

4.2 膝后方痛：膝后方痛即腘窝处疼痛，多与腓总神经、胫神经、闭孔神经受到刺激有关，而膝后痛常见病因是膝后关节囊病变及腘绳肌对上述神经的刺激[5]。杨师指出，腘窝处若能够触及痉挛的腘绳肌，提示膝痛与腘绳肌痉挛有关；若不能触及“紧张”的腘绳肌，则膝后关节囊病变刺激才是膝关节后方疼痛的常见原因，且膝后关节囊常在膝后腘窝委中穴及其内侧2 寸（同身寸）处表现为张力异常。针刀治疗方面，左手需要先加压触及腘窝（膝关节后方），以试图推开腘动脉、胫神经；针刀松解时，刀尖需至膝后方关节囊行松解术。膝后方关节囊松解时需要避开腘动脉、胫神经，故需要加压触及腘窝；针刀松解时，刀尖需至膝后方关节囊行小角度提插，进行小角度解压松解。见图3。

图3 膝后方关节囊行松解术图

4.3 膝侧方痛：常见原因是内外侧膝关节间隙关节囊的嵌顿和膝内侧鹅足炎。针刀治疗方面，内外侧膝关节间隙关节囊的嵌顿常取膝关节屈曲45°位对嵌顿的关节囊松解。膝内外侧关节囊松解是对膝关节内外侧张力释放的方法，操作时常取膝关节屈曲45°屈曲位，对嵌顿关节囊行松解术，针刀需谨慎进入膝关节间隙，只需要切割关节囊，无需松解半月板。见图4。

图4 膝内外侧关节囊松解术图

治疗膝内侧鹅足炎需要指出的是，除了对鹅足本身松解外，杨师常常会在鹅足上方的收肌管处进行松解，因隐神经从此分出，并支配膝关节内侧区域[6]。

5 讨论

虽然KOA 疼痛准确病因尚不清楚，但已有研究提示股四头肌过度使用、功能障碍是膝前疼痛（髌股疼痛综合征）的主要原因[7]。股内侧肌、股外侧肌力量不均衡会诱发髌骨偏向膝关节的侧边，这是髌周疼痛的力学失稳基础。故杨师针刀治疗时，股直肌中下1/3处与股外侧肌中下1/3处是其最常用部位，该部位正是股直肌肌腹投影区，可有效改善股四头肌肌力失衡对髌骨运动轨迹的影响，纠正髌骨失稳。

通过阻滞腘动脉和膝关节后囊之间神经，能阻断膝后部神经兴奋[8]。故杨师在运用针刀治疗膝腘窝处疼痛时，针刀刀尖必到胫股关节关节囊间隙，且采取小幅度、高频次的刺激。膝后关节囊病变及腘绳肌功能紊乱是KOA 膝后方、膝侧方疼痛的常见原因，尤其是关节囊病变是胫股关节疼痛主要原因，可解释胫股关节疼痛区域多发不定、病症缠绵的特点。基于此，膝内外侧及膝后方疼痛治疗时，刀尖需至膝关节间隙关节囊，对关节囊松解治疗。

杨师治疗膝痛常分三步，第一步从单面入手（膝内侧或外侧），第二步治疗对侧，第三步双侧同时治疗并兼顾膝后侧。对膝关节进行区域划分治疗，可把复杂的膝痛简单化，正是杨师纠正筋骨平衡治疗思想的体现。杨师针刀诊疗思想、针刀操作方式在诸多方面别于他家，回溯杨师诊疗思想、针刀操作方法体系的形成，是伴随其行医历程的：“杨氏针刀”思想的形成是以其深厚骨科医学知识为基础，并吸收了传统经络理论、软组织外科学、周围神经卡压机制、筋膜学等理论知识。杨师早年骨科手术的经历助推了“杨氏针刀”诊疗理论体系的形成，“杨氏针刀”理论又反向指导其针刀的操作。两者相辅相成，形成了“杨氏针刀”独特、有效的诊断体系与针刀操作技术。尤其是“杨氏针刀”体系中“病症-针刀操作点”关系中操作点选择与针刀操作，是非常具有“杨氏针刀”特色的。目前针刀医学的实用性教材或专著的临床实操性较弱，多注重理论层面，针刀操作方法也仅是在抽象阐述，会增加初学者学习难度。可见，整理出版一部实用性针刀医学专著对针刀医学的发展具有非常重要的意义。