循证护理联合预见性护理对连续性肾脏替代治疗患者非计划下机的影响

钱晓晶 陈荣方

（联勤保障部队第904医院常州医疗区，江苏 常州 213000）

连续性肾脏替代治疗（continuous renal replacement therapy，CRRT）指24 h或接近24 h连续进行体外血液净化治疗以替代受损的肾脏的一种治疗方法，常用于急性肾衰竭、重度感染、创伤、中毒、多器官功能障碍等危重疾病的救治中，可有效清除患者体内的代谢产物、细胞毒素和炎症因子，改善患者体内氧代谢，维持电解质和酸碱平衡，并为患者肾脏的恢复留出时间，具有溶质清除率高和血流动力学稳定等特点，与全胃肠外营养、机械通气并称为危重症三大生命支持技术［1］。然而由于接受连续性肾脏替代治疗的患者病情危重，常合并有多种并发症，部分患者凝血功能异常，致使其内环境及血流动力学不稳定，加之CRRT技术操作复杂，因患者因素或治疗因素等常出现非计划下机［2］。CRRT非计划下机不仅造成患者血液的丢失，加重了患者的贫血和凝血功能障碍，还造成治疗的延误；额外使用的导管等耗材也增加了医疗费用的支出，增加了护理工作时间，造成医疗资源的浪费。循证护理是在循证医学基础上发展而来，以现有的科学理论依据为基础，结合患者需求和实际护理工作制订可行性的护理方案，改变以往将护理经验作为工作依据，提高了护理工作的客观性和高科学性［3］。预见性护理措施指识别护理工作中存在及潜在的风险，分析其发生的相关因素，制订针对性的改进措施，将风险控制在发生前，是一种前瞻性的护理模式［4］。本文将循证护理联合预见性护理应用于CRRT患者中，有效降低了非计划下机的发生率。报告如下。

1 对象与方法

1.1 一般资料

选取2021年1月—2022年12月联勤保障部队第904医院常州医疗区收治并接受连续性肾脏替代治疗的患者86例，随机分为观察组和对照组2组，各43例。对照组中男25例，女18例，年龄33 ～ 76岁，平均年龄（59.6±2.1）岁；观察组中男23例，女20例，年龄36 ～ 79岁，平均年龄（60.2±3.2）岁。

纳入标准：① 符合CRRT治疗指征；② 计划治疗时间10～20 h /次；③控制血流速度180 ～ 220 mL / min。排除标准：① 急性出血者；② 严重凝血功能异常者；③ 研究过程中因死亡、转院、自动出院而退出研究者。2组患者年龄、性别、疾病治疗、CRRT治疗次数及治疗时间等一般资料比较，具可比性（P＞0.05）。

1.2 方法

对照组予以常规CRRT护理干预。

观察组则在对照组基础上实施循证护理联合预见性护理。具体方法如下。

（1）循证过程：集中科室内本科以上学历的护士进行CRRT非计划性下机的循证，在中国知网、万方数据库、维普数据库等权威数据库内输入“连续性肾脏替代治疗/ CRRT”“非计划下机”“护理/策略/措施”“影响因素”等关键词，在检索出的文献中筛选出核心期刊、硕博学位论文、专家指南、共识等具有较高可信度的论文，结合本科室实际工作特点和患者的需求，制订出科学性、可行性较强的护理方案。

（2）相关因素分析：组织护理人员经整合文献资料，结合本科室工作情况和既往案例，分析CRRT非计划下机的相关因素，总结出以下因素：患者自身因素，患者的凝血指标、中性粒细胞计数、是否接受机械通气治疗等与血透机滤器的寿命相关，并成为非计划下机的相关因素；部分意识障碍患者可因躁动、不配合治疗发生非计划拔管而导致CRRT治疗的中断。血管通路因素，主要与导管的选择、血管通路选择等相关。治疗因素，主要与抗凝剂的不合理使用，护士操作不规范等有关［5］。根据以上因素制订可行性较强的改进方案。

（3）预见性护理：强化对血液透析护理人员的培训，所有进行CRRT操作的护士必须经过规范化的理论及操作培训并通过考核，能熟练掌握CRRT护理技术、明确各类问题并及时、准确处理各种突发事件。对患者的个体情况予以全面、充分的评估，掌握患者的既往史、现病史、生命体征、凝血指标、生化指标及目前所接受的治疗等，根据患者的个体情况选择合适的透析模式，同时遵医嘱予以相应的抗凝治疗。

对于有出血倾向的患者可采用无抗凝模式，在CRRT治疗期间使用生理盐水间断冲洗管道以延长管路的寿命。目前的抗凝治疗主要采用局部抗凝和全身抗凝两种方式，局部抗凝多采用枸橼酸钠和肝素—鱼精蛋白；全身抗凝多采用低分子肝素、干蒜、血小板抑制剂、凝血酶拮抗剂等［6］。CRRT治疗过程中护士应对患者的生命体征予以密切监测，同时监测CRRT仪器，如观察体外循环装置的凝血征象，如管路内血液出现分层、血液颜色变深、静脉壶中出现有凝血块的泡沫、滤器可见条纹或颜色发暗。同时动态监测患者的活化部分凝血酶时间（APTT）、活化凝血时间（ACT）及全血部分凝血活酶时间（WBPTT）等指标，以评估患者机体的凝血状态，预测体外循环装置堵管的风险，把握治疗过程中管路的运行情况，及时予以恰当的处理。同时密切监测动脉压（PA）、静脉压（PV）、滤过模式下跨膜压、废液压（EP）等目标值的变化，护士应掌握各个压力值的意义，分析其变化的原因，根据其变化趋势采取相应的护理干预措施［7］。治疗期间注意观察患者的意识、体位、精神状态等，对于躁动不安的患者应汇报医生，遵医嘱予以镇静药物或实施保护性约束；保持导管通畅，避免导管折叠、扭曲、贴壁等情况的发生。如CRRT机器发生报警，护士应立即检查并分析原因，采取及时、有效的措施以解除警报，尽量缩短血泵停转时间，以免发生不可逆的血液凝聚。结束治疗后应选择合适的封管液采用正压脉冲式封管法，封管应动作迅速，尽量避免空气进入导管而发生空气栓塞。

1.3 观察指标

观察并比较2组患者CRRT治疗期间因管道脱落、操作问题、体外循环凝血等因素而导致非计划下机的发生情况。

1.4 统计学方法

数据经整理和核对后录入SPSS 19.0软件进行统计学分析，2组患者非计划下机率的比较采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

实施循证护理联合预见性护理后，观察组患者CRRT治疗期间因管道脱落、操作问题、体外循环凝血等因素而导致非计划下机的发生率显著低于对照组，对比有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 2组非计划下机发生情况的比较

3 讨论

循证护理联合预见性护理是在循证医学的基础上，通过查阅文献资料，明确CRRT非计划下机的相关因素，制订可行性、针对性较强的护理方案；加强对血透室护士的培训，强化其专业技术和处理问题的能力。对患者予以充分评估，选择合适的血管通路，设置合理的血液透析模式，并在治疗期间密切观察患者的生命体征变化和机器情况，及时发现问题并正确处理，从而预防并减少了管路内凝血、非计划拔管等问题的发生，降低了非计划下机的发生率。

综上所述，本文将对连续性肾脏替代治疗患者实施循证护理联合预见性护理，通过分析相关因素并制订针对性、前瞻性的护理措施，有效预防并减少了治疗期间相关问题的发生，对降低CRRT非计划下机率，促进治疗的顺利进行起到了积极作用。