血糖不稳，动态血糖监测可“破案”

李伟 孙雁

今天要分享两个糖尿病患者的有趣情况。

首先，我们来看第一个52岁的糖尿病患者。他的糖尿病病史已经超过10年，一直使用胰岛素进行治疗，血糖控制整体来说还不错，但就是夜间的血糖总是偏高。对于他的这种情况，笔者的建议是继续当前的胰岛素治疗方案。

再来看第二个65岁的糖尿病患者。他的糖尿病病史也已经超过10年，同样使用胰岛素进行治疗，但血糖控制并不稳定，经常在早晨出现血糖非常高的情况。针对他的情况，笔者给出的建議则是减少胰岛素用量。

那么，为什么同样是病史较长、使用胰岛素治疗的糖尿病患者，处理方式却大相径庭呢？这里要引入两个重要的概念：黎明现象和苏木杰现象。

黎明现象，简单来说，就是尽管白天和睡前的血糖都控制得很好，没有出现低血糖，但在夜间2～3点之后血糖开始上升，清晨时血糖会出现升高的情况。这是因为在这个时间段，人体生长激素、肾上腺皮质激素等升血糖激素的分泌达到高峰。对于正常人来说，他们能够分泌足够的胰岛素来对抗这些升糖激素，因此表现为空腹的血糖正常。然而，对于胰岛功能异常的糖尿病患者来说，胰岛素的分泌或功能异常，无法对抗这些激素的升糖作用，就会出现血糖升高的情况。

那么，如何判断是否黎明现象呢？可以通过观察夜间的血糖来进行判断。可以测凌晨3点的血糖和晨起空腹血糖。如果凌晨3点的血糖大于6.1mmol/ L，空腹血糖超过8.0mmol/L，那么基本上可以确定是黎明现象。如果佩戴动态血糖仪，呈现的是一个缓慢上升的趋势，也可以明确空腹血糖高是黎明现象引起的。

与黎明现象相对应的是苏木杰现象。苏木杰现象是指夜间出现低血糖，然后出现反跳性的空腹血糖升高。这是因为人体为了纠正低血糖，会分泌大量的升糖激素，从而使血糖快速升高。如果进行动态血糖检查，会发现一个快速升高的血糖曲线。

前面介绍的那位52岁的男性患者，笔者考虑他的血糖情况是黎明现象所导致的。因为他早晨的血糖多在7.0～7.5mmol/L之间，其他时间段基本正常，糖化血红蛋白6.5%，这种情况就不需要调整用药量。

然而对于那位65岁的患者来说，虽然他的糖化血红蛋白也是6.5%，但经过动态血糖观察，其夜间经常出现低血糖，早晨的空腹血糖可以达到12～15mmol/ L。这表明他在高血糖的同时，也经常存在低血糖的情况，才导致糖化血红蛋白在基本正常的状态。虽然平均血糖比较好，但血糖波动比较大。对于这位患者，就需要减少晚餐前的预混胰岛素用量。他按此方案执行了一段时间后，早餐前出现血糖升高的情况就消失了。表明他之前早餐前的血糖升高就是苏木杰现象所导致。

这两个例子说明，在处理血糖异常时一定要分析原因。我们需要从饮食、运动、用药等多方面着手，不要单纯根据一个数据进行药物用量的调整。因为简单的增加用药量可能会出现大问题，如急性心脑缺血，严重者甚至可能危及生命。对于血糖不稳定的糖尿病患者来说，多进行血糖监测非常重要，必要时可以选择动态血糖监测来观察血糖的变化趋势。