基于数据挖掘技术分析吕立江教授治疗腰椎间盘突出症的辨证用药特点

田雨,周星辰,胡会杰,洪双威,吕智桢

(浙江中医药大学第三临床医学院,浙江 杭州 310053)

腰椎间盘突出症(lumbar disc herniation,LDH)多发生于L4～5、L5S1节段,可严重影响患者的生活质量,近年来LDH患者逐渐呈年轻化趋势[1-2]。LDH的治疗方法包括手术和非手术疗法,其中非手术疗法主要包括手法、针灸、内服或外用中药、功能锻炼等[3]。LDH属于中医学“痹证”“腰痛”等范畴,内服中药治疗LDH的效果显著,且安全性高,容易被患者接受。吕立江教授从医30余年,对LDH的诊治有丰富的临床经验。本文采用数据挖掘技术对吕立江教授治疗LDH的辨证用药特点进行了总结分析,以期为临床提供参考。

1 资料与方法

1.1 资料来源收集2021年8月至2022年9月就诊于吕立江教授工作室的LDH患者的病例资料。其中一般资料包括性别、年龄、体质量指数(body mass index,BMI),诊断资料包括病因、症状、舌象、脉象、证型,处方资料包括中药处方的药物组成和剂量。

1.2 纳入标准①符合LDH的诊断标准[4];②病例资料完整;③由吕立江教授诊治,并且治疗期间仅内服中药方剂治疗;④门诊治疗次数为3次及以上,且疗效显著。

1.3 排除标准①LDH急性发作者或疼痛剧烈、症状严重者;②合并心血管疾病、脑血管疾病或其他严重内科疾病者;③合并腰椎侧弯、腰椎椎管狭窄症等腰部疾病者。

1.4 数据处理参照《推拿治疗学》[5]、《中医诊断学》[6]、《病状术语规范化基础》[7]对症状、舌象、脉象、证型进行规范化处理,参照《中华人民共和国药典》[8]、《中药学》[9]对中药的名称、性、味、归经、功效等进行规范化处理。

从符合要求的病例中提取相关数据,并录入Microsoft Excel 2019软件,建立数据库,统计患者的一般资料和诊断资料,分析处方中方剂的药物组成,以及药物的性、味、归经、功效。采用SPSS Modeler 18.0软件中的Apriori算法对筛选出的高频药物进行关联规则分析,采用SPSS Statistics 25.0软件中的层次聚类算法对高频药物进行聚类分析。

2 结 果

2.1 一般结果共纳入92例LDH患者,其中男42例、女50例。年龄(42.03±14.27)岁,其中年龄≤20岁者4例、21～40岁者47例、≥41岁者41例。BMI(23.67±3.38)kg·m-2,其中BMI≤18.5 kg·m-2者5例、18.6～24 kg·m-2者47例、≥25 kg·m-2者40例。

2.2 诊断资料分析结果病因一共有6种,按出现频次由高到低排序,分别是慢性劳损(55次)、无明显诱因(22次)、急性损伤(9次)、妊娠(4次)、感受寒凉(3次)、腰部手术(1次)。症状统计结果显示,腰痛、下肢麻木、下肢放射痛的出现频次较高(表1)。舌象统计结果显示,红舌、白苔、腻苔的出现频次较高(表2)。脉象统计结果显示,细脉、沉脉、弦脉的出现频次较高(表3)。证型一共有4种,按出现频次由高到低排序,分别是气滞血瘀(60次)、肝肾亏虚(30次)、寒湿痹阻(1次)、湿热痹阻(1次)。将病因、症状、舌象、脉象、证型统计结果中频次≥9的诊断资料作为高频诊断要素进行聚类分析,得到4类诊断要素组合(表4、图1)。

表1 92例腰椎间盘突出症患者的症状分布

表2 92例腰椎间盘突出症患者的舌象分布

表3 92例腰椎间盘突出症患者的脉象分布

表4 92例腰椎间盘突出症患者的高频诊断要素聚类分析结果

图1 92例腰椎间盘突出症患者的高频诊断要素聚类分析树状图

2.3 处方资料分析结果

2.3.1药物使用频次统计结果 92例LDH患者共使用105张处方,涉及90味中药,累计出现频次为1890次。出现频次≥20的药物共27味,其中前3位分别是木瓜、延胡索、杜仲(表5)。

表5 92例腰椎间盘突出症患者处方中使用频次≥20的药物

2.3.2药物性、味统计结果 92例LDH患者处方中药物性、味统计结果显示,平性药(865次)、温性药(692次)的出现频次较高(图2),甘味药(1347次)、苦味药(665次)的出现频次较高(图3)。

图2 92例腰椎间盘突出症患者处方中药物药性分布图

图3 92例腰椎间盘突出症患者处方中药物药味分布图

2.3.3药物归经统计结果 92例LDH患者处方中药物归经统计结果显示,归肝经(1123次)、脾经(914次)、肾经(860次)的药物出现频次较高(图4)。

图4 92例腰椎间盘突出症患者处方中药物归经分布图

2.3.4药物功效统计结果 90味中药中的甘草片与炙甘草、杜仲与盐杜仲、延胡索与醋延胡索等均视为一味药。由于甘草多作为调和药使用,在药物功效统计中未纳入甘草。82味药物的功效统计结果显示,补气药、活血调经药的出现频次较高(表6)。

表6 92例腰椎间盘突出症患者处方中的药物功效分布

2.3.5药物关联规则分析结果 将出现频次≥20的药物(不包括甘草片和炙甘草)作为高频药物进行关联规则分析,设置最低置信度为95%、最低支持度为80%,删除前后项重复的药物,得到19条关联规则(表7、图5)。

表7 92例腰椎间盘突出症患者处方中高频药物的关联规则

2.3.6药物聚类分析结果 对高频药物(不包括甘草片和炙甘草)进行聚类分析,得到4类药物组合(表8、图6)。

图6 92例腰椎间盘突出症患者的高频药物聚类分析树状图

3 讨 论

LDH是指髓核部分或全部突出,刺激或压迫神经根,造成以腰腿部疼痛为主要症状的疾病[1,10]。《素问·刺腰痛》载:“衡络之脉令人腰痛,不可以俯仰,仰则恐仆,得之举重伤腰,衡络绝,恶血归之。” 腰痛是LDH的常见症状,严重时可影响患者的生活质量[11-12]。中药内服治疗LDH,可以起到通利经脉、补虚泄实、止痛固本的作用[13]。

本研究发现,92例LDH患者在性别方面以女性居多、在年龄方面以20～40岁者居多、在BMI方面以18.5～24 kg·m-2者居多。本研究中有4例LDH患者的年龄≤20岁,这提示临床应加强对年轻人的LDH筛查工作[14]。本研究中多数患者的BMI值偏高,这提示BMI高的人可能容易发生LDH。诱发LDH的因素较多,常见的有急性或慢性损伤、风寒湿邪侵袭等[5]。随着人们工作和生活方式的转变,长期保持坐姿的人群逐渐增多,而腰部长期缺少运动会使局部气血运行不畅,出现腰部肌肉僵硬等症状,日久可发展成LDH。本研究中,在LDH的证型方面,以气滞血瘀证和肝肾亏虚证较为多见。长期久病者具有“多虚多瘀”的特点[15],而多数LDH患者的病程较长,因此容易出现气滞血瘀和肝肾亏虚。久病耗气,气虚则动力不足,可致气滞血瘀;或者气血尚未亏虚,但长期活动量不足,腰部肌肉僵硬,气血运行不畅,也可致气滞血瘀[16]。本研究中肝肾亏虚证患者较为多见,这与年龄较大有关,因为年岁渐高、气血渐消、肝肾亏耗。本研究中寒湿痹阻证和湿热痹阻证患者较为少见,可能与本研究的样本量较少有关。在诊断要素的聚类分析结果中,“红舌、无明显诱因、腰痛”这一组合由于诊断要素过少而无法得出相应证型。

“经脉痹阻,腰府失养”是LDH的重要病机,因此中医多采用散寒除湿、活血化瘀、益气温阳法治疗LDH[17]。本研究中,治疗LDH的中药在药性方面以平性药出现频次最高,在药味方面以甘味药出现频次最高,在归经方面以归肝经药物出现频次最高,在功效方面以补气药出现频次最高。腰痛之疾,其本在肾。《素问·脉要精微论》载:“腰者,肾之府,转摇不能,肾将惫矣。”久病必伤及肾,因此LDH的治疗应以补肾气、填肾精、益肾阳为要。本研究中的杜仲、山药、枸杞子、牛膝、桑寄生、熟地黄等,均为益肾之药。腰痛与肝脾关系密切,经脉痹阻,经筋挛急,责之于肝;气机不畅,津液不行,聚而成湿,内困于脾。《四圣心源》载:“肾水寒,则脾土必湿,脾土湿则肝木郁,郁则阳气陷,陷而不已,而致腰痛发作。”本研究中的木瓜、延胡索、炒白芍、川牛膝、川芎、当归、酒乌梢蛇、蕲蛇等,可以疏肝理气、通经活络。本研究中的茯苓、炒鸡内金、陈皮、砂仁、木香等,可以健脾化湿、行气利水。

本研究中,高频药物的关联规则共有19条,大概分为5类药物组合。第1类:杜仲药组。杜仲擅于补肝肾、强筋骨,对肾虚类腰痛具有标本兼治的作用[18]。杜仲配枸杞子,可调补肝肾;配山药、茯苓,可补泻兼施、益气除湿;配炒白芍、延胡索,可养肝、调肝。第2类:延胡索药组。延胡索可“行气中血滞、血中气滞”,专治一身诸痛[19]。延胡索配木瓜、大枣,可补气、行气;配山药、杜仲,可益肾固本。第3类:枸杞子药组。枸杞子是常用的补肝益肾药[20],配上大枣,可补益气血,同时缓和药性、固护胃气。第4类:木瓜药组。木瓜可以去除湿痹、舒筋通络、消食和胃,配上炒白芍和大枣可以缓补缓泻。第5类:山药药组。山药可以补肾气、滋肾阴、固肾精、补脾气[21]。山药配茯苓,可增强醒脾化湿的功效;配党参,可增强健脾益气的功效。由上面这些药物的组合应用可知,吕立江教授治疗LDH不仅重视补益肝肾,还注重调护脾胃。在治疗LDH的方药中加入具有健脾化湿、调理脾胃功效的药物,可以防止其他补益药物滋腻太过,还可以起到标本兼治的作用,有利于改善患者的生活质量[22]。

本研究中,高频药物的聚类分析结果共有4类,适用于不同证型的LDH患者。第1类:共14味药。其中山药、杜仲、枸杞子、牛膝、桃仁可滋补肝肾。茯苓、党参、大枣可健脾益气。脾主肌肉,健脾可以强健四肢肌肉[23]。泽泻可利水渗湿,联合茯苓可增强祛湿作用,湿祛则经脉通利,同时可使全方补而不滞。延胡索、木瓜、炒白芍、川牛膝、酒乌梢蛇合用,可舒筋活络、通利关节、活血化瘀。因此第1类药物适用于以肝肾亏虚、湿邪痹阻、气滞血瘀为主的LDH患者。第2类:共3味药。桑寄生、蕲蛇、陈皮可祛风除湿、通络止痉,兼有补益肝肾、理气健脾之功。因此第2类药物适用于以寒湿痹阻为主的LDH患者。第3类:共6味药。其中当归、木香、川芎可活血祛瘀、行气止痛,能够解决“不通则痛”的问题[24]。生地黄、熟地黄合用,可以滋阴补肾、益气养血,能够解决“不荣则痛”的问题[24]。炒鸡内金可健胃消食。因此第3类药物适用于以肝肾亏虚、气滞血瘀为主的LDH患者。第4类:共3味药。其中牡丹皮能清热凉血、活血化瘀,可以泻肝火以资肾水。砂仁可温脾化湿,还能减轻牡丹皮寒凉之性。酸枣仁可以养肝、宁心、安神。因此第4类药物适用于以湿热痹阻为主的LDH患者。

本研究的局限性在于,样本量较小、影响研究结果的干扰因素较多,因此后续尚需进行内容更加细化的数据挖掘,尽量排除干扰因素。

本研究结果显示,吕立江教授治疗慢性劳损引起的LDH气滞血瘀证的辨证用药特点为,以补气药为主,辅以活血调经药;多用药性平、温,药味甘、苦,归肝经、脾经、肾经的药物;多以木瓜、延胡索、杜仲为主进行加减。