患者何求:在医患命运共同体构建过程中*

刘云章,李 义,刘于媛

(1 河北医科大学马克思主义学院,河北 石家庄 050017;2 河北省中医院皮肤一科,河北 石家庄 050013)

基于“供给-需求”理论,医者作为供给方提供医疗服务,患者作为需求方获取医疗服务,供给是手段,需求是目的,因而构建医患命运共同体的核心与关键是协调与处理好医患供需之间的关系,而协调与处理好医患供需关系首先要明确患者有哪些需求、有什么样的需求。患者需求究其根本是诊疗疾病与恢复健康,这一根本需求体现在医疗服务的各个领域与各个环节之中具有多样性,并且不同的患者需求还会有差异性。只有确立了患者需求的质与量,才能提供有针对性的、有效的医疗供给。为此,本文聚焦于“患者何求”这一命题,从理论上阐释患者需求的基本维度,从实践上构建满足患者需求的基本路径,以期从患者“需求侧”入手为构建医患命运共同体提供新视域与可行性方案。

1 患者述说患病感受的疾病叙事需求及其满足

1.1 患病感受的客观存在性

疾病不仅影响患者生理健康,还会干扰患者正常的心理、精神及社会状态,使患者产生独特的患病感受。患病感受从来源上可分为医学技术及管理事件感受和医学人文关怀事件感受、从性质上可分为良性感受和不良感受、从数量上可分为一维感受和多维感受、从程度上可分为可承受性感受与不可承受性感受等[1]。患病感受具有如下特性:一是内在性。它存在于患者的身心之内,不易为他人所察觉,医疗器械往往无法直接检测出来。二是直接性。患病感受只有患者自己切身体验,别人包括家人与医生等都无法替代。三是差异性。即使是患同样疾病的患者,其患病感受也会有所不同。四是主客观统一性。患病感受的形式是主观的,但其内容来自客观存在的疾病与医疗现实状况,具有客观实在性。五是可变性。患病感受随着医患沟通、医疗过程以及疾病转归等情况的变化而改变。

1.2 患病感受的医疗价值

患病感受的客观存在性标识着其重要的医疗价值。对于患者而言,患病感受的性质与程度影响着疾病诊疗效果,良性的患病感受会促进疾病好转,不良的患病感受会延缓诊疗进程。对于医生而言,患病感受具有重要的医疗参考价值。医生对疾病的认知主要是从医学科学技术的角度并借助于医疗器械的检查结果,是对疾病的客观属性与类属性的认知,患者的患病感受是对疾病的主观属性与个体差异的体验。疾病既具有客观属性又具有主观属性,既具有类属性也具有个体差异性。为了使建立在循证医学基础上的临床指南与患者的个体化医疗结合起来[2],医生需要倾听患者的患病感受,从而对疾病的认识更加全面、准确与科学。

1.3 满足患者述说患病感受的疾病叙事需求

患病感受的客观存在性及其医疗价值使患者在诊疗过程中需要把这种感受通过疾病叙事方式表达出来, 这就要求医务人员一是要充分重视患者的患病感受,耐心倾听患者的故事,更好地认识疾病、了解患者及其家庭;然后把自己融入其中,解开患者疾病叙事背后隐喻的内容,进而与患者实现“共情”;在此基础上回归自己与患者的关系,形成一种完全的伙伴关系[3]。二是要不断提升叙事医学能力,与患者一起最大限度发挥出疾病叙事的医疗价值。医生不仅要有过硬的循证医学能力,也要有较强的叙事医学能力。循证医学重视“生物学医疗线”,叙事医学重视“非生物学医疗线”[4],只有把这两条医疗线有机结合在一起才能共同成就医患满意的医疗。

2 患者参与医疗决策的决策意愿需求及其体现

2.1 医患进行医疗决策的主要影响因素

影响医患进行医疗决策的因素很多,包括疾病本身的性质与状况、医学科技水平与医疗能力、患者的家庭关系与经济状况、医患所秉持的生命观与医疗观等。其中,医生考量较多的是医学科学技术因素,即如何医治疾病,侧重于技术决策。患者除了关心技术因素以外,还会考量医疗费用、医疗时间、付出的痛苦等代价及其获益,以及给个人、家庭及社会带来的影响等,侧重于价值决策。为了增强医疗决策的科学性、合理性与可行性,需要兼顾多种影响因素,需要综合考量医生与患者的意愿,实现医患共同决策。医患共同决策是基于可靠的临床医学证据并结合患者的决策意愿、价值取向等,把医生的技术决策与患者的价值决策结合起来,使医疗决策具有“最高性价比”,实现最优医疗决策。

2.2 患者决策意愿的医疗决策价值

从医疗史的发展过程来看,患者在医疗决策中的地位与作用不断提升。在早期的医疗“父权主义”时代,医疗决策完全由医生作出,患者没有决策权。近代以后,随着“病人权利运动”“患者赋权”运动的兴起与发展,患者开始介入医疗决策过程,他们的决策意愿越来越成为医疗决策的重要变量,并与医生的决策意愿一起构成现代医疗中普遍实施的医患共同决策模式。一方面,随着患者健康与自我保健意识的增强,他们有着越来越强烈的医疗决策意愿。据一项对广州市6家医院的320名住院患者调查结果显示,选择独立进行医疗决策的87人,占28.71%,选择医患共同决策的169人,占55.78%,选择视具体情况而定的47人,占15.51%[5]。当不同主体间的医疗决策发生冲突时,许多患者也能够比较理性地进行具体分析而不盲从。另一方面,随着全民健康素养水平的提升,他们越来越能够理性表达自己的决策意愿。 据调查,2021年中国居民健康素养水平达到25.40%,比2020年提高了2.25个百分点。其中,城市居民健康素养水平为30.70%,农村居民为22.02%,较2020年分别增长2.62个百分点和2.00个百分点[6]。

2.3 体现患者参与医疗决策的决策意愿

首先要为患者表达决策意愿创造有利条件,包括给他们提供充足的医疗决策时间、有利的医疗决策空间以及保证医疗决策过程的畅通性、稳定性与连续性等;其次是充分尊重患者的决策意愿,包括患者对疾病与医学的既有认知、对疾病的内在感受、所秉持的生命观与价值观、所选取的诊疗方案等;最后是帮助患者表达自己的决策意愿。有的患者限于表达能力,需要医生进行帮助,医生可以利用医疗决策辅助工具帮助他们表达决策意愿。这些辅助工具很多,有参与决策前的、参与决策过程中的以及参与决策过程后的等[7],尤其是利用决策前的辅助工具很有必要,能够真实反映患者对决策的准备情况、就医偏好或主观意愿以及参与决策的态度和信心等。

3 患者就医过程中的诊疗体验需求及其改善

3.1 患者诊疗体验的特点

诊疗体验是患者对医者提供诊疗服务的主观感受,是医患交往与互动的结果。具有如下特点:从其产生来看具有主客观统一性,也就是说诊疗体验既与患者的主体需要和主观性有关,也和疾病性质与状况、医疗技术与能力、医生的服务过程与服务质量等客观因素有关,是主客观的统一。从其内容来看具有广延性,诊疗体验广泛存在于诊疗过程的各个环节,包括门诊挂号、科室诊断、专业检查、对症用药、临床手术以及康复护理等,此外,医院的空间环境、文化环境、医疗环境与人文环境等也会使患者获得不同的诊疗体验。从其变化发展来讲具有递进上升性,恰如人们对美好生活的向往没有终点一样,患者对诊疗体验的数量与质量的追求也是不断上升与发展的。

3.2 患者诊疗体验的价值

患者诊疗体验的价值表现在多个方面。首先,努力使患者获得最好的诊疗体验是医疗服务的目的,不断改进患者诊疗体验水平是医疗服务的目标追求;其次,患者诊疗体验水平是检验医疗服务过程、质量及结果的重要指标,这一指标与医学知识及技术规范等指标同样重要;最后,通过患者诊疗体验状况能够找到改进与提高诊疗服务质量的问题与对策。患者不满意的诊疗体验恰是需要改进与提高的问题所在,针对患者不满意的诊疗问题也就能够找到相应的改进对策。

3.3 改善患者的诊疗体验

改善患者诊疗体验首先需要医疗机构和医务人员确立“关注患者感受,聚焦患者体验,维护患者权益,实现患者价值”的服务理念[8],同时,还要构建起从患者预约挂号开始的覆盖诊疗全过程、全方位的患者体验管理机制,通过机制的规范运行使患者获得切身的诊疗体验。

一是安全的诊疗体验。诊疗安全是指医院在实施诊疗与保健过程中,患者不发生法律和法规允许范围以外的心理、机体结构或功能损害、障碍、缺陷或死亡,其核心是提高诊疗质量。影响诊疗安全的主要因素有医务人员的言行、医疗技术水平、药源性因素、医疗器材因素以及医院环境因素等。医务人员应在不断提高职业责任感与诊疗技术能力的基础上为患者提供安全的诊疗服务。二是适宜的诊疗体验。医务人员应严格遵循临床诊疗与技术规范,使用适宜诊疗技术或药物,因病施治,合理医疗。既不隐瞒病情与误导患者,也不夸大病情与过度医疗。医务人员除了基于疾病本身提供适宜的诊疗技术服务以外,还要综合考量患者及其家庭的经济状况、家庭关系、就医偏好等,提供适宜的诊疗服务模式与内容。三是优质的诊疗体验。优质的诊疗体验是指诊疗的性价比,即诊疗代价与受益之比,又称价值医疗[9]。价值医疗追求以同样或较低的诊疗成本取得诊疗质量或诊疗效果的最大化,包括诊疗资源分配与诊疗服务的公平可及性、获得最佳诊疗与健康结果、患者及家属满意度提升等。价值医疗通过监控诊疗性价比为患者提供更高价值的诊疗服务。四是高效的诊疗体验。从一切方便患者的角度出发,医院通过建立信息化、智能化的诊疗服务系统,优化服务流程,提高服务效率,使患者获得高效的诊疗体验[10]。尤其是对于住院患者来说,所需要的诊疗服务环节多、内容复杂,提供高效的诊疗体验要做好各个环节的优化与衔接,包括入院前的手续办理、医保审核、双向转诊等,在院期间的检查、治疗、费用查看、医患沟通、远程会诊等,以及出院的手续办理、双向转诊、随访、复诊等。

4 患者对医院进行绩效考核的满意度评价需求及其提升

4.1 医务人员与患者满意度评价的价值及其差异

国务院发布的《关于加强三级公立医院绩效考核工作的意见》指出,三级公立医院绩效考核体系由医疗质量、运营效率、持续发展、满意度评价四类指标构成,它们从不同侧面标识医院的绩效发展状况,其中,满意度评价由医务人员和患者共同完成。医务人员满意度是医院提供高质量诊疗服务的重要保障,患者满意度是医院社会效益的重要体现,只有把二者结合起来才能全面反映医院综合发展的整体状况,实现医院社会效益和经济效益、当前业绩和长久运营、保持平稳和持续创新相结合。两种评价的差异主要表现为:一是评价内容不同,医务人员主要是对诊疗质量与诊疗结果进行评价,患者对诊疗过程的每一环节、每一要素都会进行评价。二是评价标准不同,医务人员的评价标准主要是依据国际、国内的医学科学技术规范,如临床指南、专家共识等,具有客观性与普遍性特征。患者评价标准主要是依据个人对疾病与医疗的主观感受,具有主观性与个体性特征[11]。三是评价频次不同,医务人员的评价是一次性的终结性评价,患者评价既有终结性评价,又有随机性与过程性评价。

4.2 影响患者满意度评价的主要因素

调查表明,影响门诊患者满意度的因素主要有:诊疗流程环节,包括预约挂号、候诊及就诊时间;诊疗服务环节,包括医患沟通过程、医务人员技术水平、医务人员服务态度与服务结果;以及诊疗费用[12]。影响住院患者满意度的因素主要有:医疗服务技术方面,包括疾病认知、需求满足、患者尊重、服务安全管理、服务效果评价、服务技术水平;服务态度方面,包括医患关系、服务效率、隐私保护、服务流程;医疗费用方面,包括支付方式与价格管理;医疗环境方面,包括住院环境、就医服务环境[13]。这些因素往往不是单一的而是综合在一起影响着患者的满意度。

4.3 提升患者满意度评价水平

提升患者满意度评价水平首先需要医院管理者和医务人员增强对患者满意度评价价值性的认识。患者满意度评价是我国医院评价的重要维度,能够弥补单纯医方评价的不足。当前,我国的患者满意度评价刚刚起步,需要加深对评价的认识,细化评价标准,规范评价流程,提高评价质量。其次是构建提升患者满意度评价的有效机制。建立健全预约诊疗、远程医疗、临床路径管理、检查检验结果互认、医务社工和志愿者、多学科诊疗、日间医疗服务、合理用药管理、优质护理服务、满意度管理等医疗服务领域基本制度。同时医院利用信息化管理手段建立相关机制,能够实时把握患者期望与诊疗获得感、诊疗体验与满意度水平,并及时进行改进,提升患者满意度水平。最后是拓宽患者满意度评价的路径,包括问卷调查(门诊患者满意度调查、住院患者满意度调查)、直接观察、参与观察、电话或信函调查、特殊事件访谈和内容分析(投诉信和感谢信)等[14],通过多条路径获得患者客观的、真实的满意度评价。

患者述说患病感受的疾病叙事需求、参与医疗决策的决策意愿需求、就医过程中的诊疗体验需求以及对医院进行绩效考核的满意度评价需求等构成患者需求的四个基本维度。这些患者需求就其内容来讲既有客观性又有主观性,客观性是指这些需求来自医疗现实本身,主观性是指这些需求带有患者自身的主观特点;就其形式来讲既有统一性又有多样性,一方面,相同或相似的疾病类型、医疗目的以及医疗程序等使患者需求带有统一性,另一方面,患者的自身差异使患者需求具有多样性;就其实现过程来讲体现在不同的医疗环节之中,如医疗之前的明确患者需求、医疗过程中的满足患者需求以及医疗过程结束之后对满足患者需求状况的评价及其改进等。从医疗“需求侧”入手,在理论上重视对患者需求的研究,在实践上不断满足与提升患者需求的质量与水平,是构建医患命运共同体的根本所在。