3D-CTA诊断颅内动脉瘤破裂的准确率及对患者预后预测效能研究

徐淑玲,朱阳,丁莉（江苏省无锡市人民医院,江苏 无锡 214000）

颅内动脉瘤是一种临床常见的脑血管病变，是指颅内动脉壁出现异常膨出瘤。颅内动脉瘤不是肿瘤，不会发生转移、扩散，但瘤体破裂风险较高，极易引发蛛网膜下腔出血（SAH）等并发症，增加患者死亡率[1]。颅内动脉瘤瘤体较小时，患者临床症状不典型，偶有轻微头痛、头晕等症状，随着瘤体的增大，周围组织受到压迫，患者会出现视物模糊、瞳孔散大等症状[2-3]。调查显示：颅内动脉瘤破裂初次发病的致死率在30%，二次发病的致死率在70%[4]。因此，及早对颅内动脉瘤破裂患者病情及预后作出准确的诊断，有助于指导临床及早展开针对性治疗。三维CT血管造影（3D-CTA）具有安全、无创、快捷等优点，可将颅内动脉瘤瘤体与周边组织的解剖关系、形态特征等清晰地显示出来[5]。基于此，为探究3D-CTA诊断颅内动脉瘤破裂的准确率及对患者预后预测效能，本文选定无锡市人民医院2021年2月-2023年2月就诊的102例高度疑似颅内动脉瘤破裂患者展开研究，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本次研究已获得医院伦理委员会的审批，选定无锡市人民医院2021年2月-2023年2月就诊的102例高度疑似颅内动脉瘤破裂患者展开研究，入选患者中有61例男性、41例女性；年龄在28-80岁，平均（54.66±5.04）岁；发病时间在2-8h，平均（5.16±1.08）h；体重指数（BMI）在19-26kg/m2，平均（22.42±1.13）kg/m2。（1）纳入标准：①均伴有不同程度意识丧失、运动障碍、恶心呕吐、头晕头痛等症状。②年龄在18-80周岁，男女不限。③临床资料齐全、配合度良好。④Hunt-Hess分级在2-5级。（2）排除标准：①合并全身严重感染性疾病者。②合并恶性肿瘤者。③既往存在脑部手术史、创伤史者。④同期参与其他研究或中途因病情变化退出者。⑤由于脑外伤所致的SAH者。⑥存在药物依赖史、吸毒史、酒精成瘾史者。⑦合并免疫缺陷性疾病者。⑧哺乳、备孕、妊娠期女性。

1.2 方法 ①3D-CTA：采用西门子Force双源螺旋CT检查，以headfast序列展开平扫，采用双能量扫描，从颅底扫到颅顶，经肘静脉采用高压注射器注入70ml碘普罗胺（规格：100ml:76.89g）和50ml生理盐水，维持5mL/s的注射速率，参数设置：0.75mm重建层厚，0.5mm扫描层厚，0.5mm层间距，最后通过三维动态影像采集图像，将所获得的图像传输到西门子工作站，通过最大密度投影（MIP）、容积重建（VR）、多平面重建（MRP）进行三维重建，测量瘤颈最大径、瘤体最大径，最终记录值是连续测量3次的均值。②3D-DSA：采用西门子DSA造影设备检查，以Seldinger技术进行股动脉穿刺，将6F导管鞘置入，利用SF单弯造影管，导入至相应主动脉、双侧颈内动脉，注射18ml碘克沙醇，维持3mL/s的注射速率，150psi压力，将所获得的图像传输到工作站，进行三维重建处理，测量瘤颈最大径、瘤体最大径，最终记录值是连续测量3次的均值。

1.3 观察指标 将三维数字减影血管造影（3D-DSA）作为诊断金标准，统计3D-CTA诊断准确率、灵敏度、特异度，比较3D-CTA、3D-DSA诊断下瘤颈最大径、瘤体最大径及影像学显示能力。

1.4 统计学方法 数据处理选择SPSS26.0软件，计量资料正态分布采用t检验，以±s表示，计数资料采用χ2检验，以[n(%)]表示，Kappa检验3D-CTA与3D-DSA的一致性，绘制受试者工作曲线（ROC），分析3D-CTA对颅内动脉瘤破裂患者预后不良的预测效能，P＜0.05表示对比存在差异。

2 结果

2.1 3D-CTA诊断效能 3D-DSA确诊91例颅内动脉瘤破裂，3D-CTA确诊89例颅内动脉瘤破裂，3D-CTA诊断准确率是97.06%（99/102），灵敏度是97.80%（89/91），特异度是90.91%（10/11），Kappa检验3D-CTA与3D-DSA的一致性较好（Kappa值=0.782），见表1。

表1 3D-CTA诊断效能

2.2 3D-CTA、3D-DSA诊断下瘤颈最大径、瘤体最大径比较3D-CTA诊断下瘤颈最大径、瘤体最大径与3D-DSA比较，无统计学意义，P＞0.05，见表2。

表2 3D-CTA、3D-DSA诊断下瘤颈最大径、瘤体最大径比较(±s,mm)

表2 3D-CTA、3D-DSA诊断下瘤颈最大径、瘤体最大径比较(±s,mm)

组别例数瘤颈最大径瘤体最大径3D-CTA914.91±0.629.06±1.96 3D-DSA915.01±0.779.18±2.04 t-0.9650.405 P-0.3360.686

2.3 3D-CTA、3D-DSA影像学显示能力比较 3D-CTA对瘤颈形态（87.91%）、瘤颈宽度（90.11%）、瘤颈与载瘤动脉关系的显示率（86.81%）与3D-DSA（92.31%、91.21%、89.01%）比较，无统计学意义，P＞0.05，见表3。

2.4 3D-CTA对颅内动脉瘤破裂患者预后不良的预测效能 ROC曲线分析显示，3D-CTA预测颅内动脉瘤破裂患者预后不良的AUC是0.861，95%CI可信区间是0.825-0.957，灵敏度是94.82%，特异度是90.46%，见图1。

图1 3D-CTA预测颅内动脉瘤破裂患者预后不良的ROC曲线图

表3 3D-CTA、3D-DSA影像学显示能力比较[n(%)]

3 讨论

目前，临床认为动脉粥样硬化、颅内感染、头部撞伤等均为诱发颅内动脉瘤破裂的危险因素[6]。颅内动脉瘤在血流动力学负荷等因素的影响下会逐渐形成异常膨出，随着瘤体体积的增大，破裂风险会明显增高[7]。颅内动脉瘤破裂诱发的SAH是导致患者残疾、死亡的重要原因之一[8]。大部分颅内动脉瘤患者发病初期临床症状缺乏特异性，但疾病进展迅速，随着瘤体对周边组织压迫的加重，会出现急性脑积水、脑血管痉挛、枕骨大孔疝等并发症，威胁患者生命安全[9-10]。早诊断、早治疗是降低颅内动脉瘤瘤体破裂、致残率、致死率的关键。

3D-DSA是临床诊断颅内动脉瘤破裂的金标准，可清晰地显示出颅内动脉血管的血流动力学状态、瘤颈、瘤体等情况，指导医生有针对性地选择弹簧圈型号、微导管塑形等[11-12]。但3D-DSA也存在几点不足，例如具有创伤性、操作复杂、对操作者技能要求较高、检查过程较长，部分患者容易出现血压升高等异常，所产生的辐射剂量也较大，容易引起放射性损伤，具有一定的局限性[13-14]。3D-CTA的风险以及创伤性均比3D-DSA小，具有成功率高、操作简单、耗费时间短、患者所受放射性剂量少等优点[15-16]。3D-CTA通过静脉注射造影剂，代替了3D-DSA中动脉注射造影剂，可降低由于动脉血管误入假腔而引发的大出血发生风险[17]。3D-CTA可将颅骨、颅内血肿、颅内动脉瘤等组织的空间解剖关系清晰地显示出来，为医生制定手术方案提供科学的参考依据[18]。3D-CTA减少了大血管、弯曲血管对图像造成的干扰，显影不会受到附壁血栓、血管壁钙化、血管内湍流等因素的影响[19-20]。本研究显示：3D-CTA诊断准确率是97.06%，灵敏度是97.80%，特异度是90.91%。提示3D-CTA在颅内动脉瘤破裂诊断中的诊断效能较高，与3D-DSA的诊断结果差异性不大，一致性较强，故3D-CTA在颅内动脉瘤破裂诊断中具有广阔的应用前景。本研究显示3D-CTA诊断下瘤颈最大径、瘤体最大径、影像学显示能力与3D-DSA比较，差异不显著，P＞0.05。提示3D-CTA在测量瘤体直径与影像学显示能力方面与3D-DSA的差异性不大，诊断结果相当。

本研究通过绘制ROC曲线分析，发现3D-CTA预测颅内动脉瘤破裂患者预后不良的曲线下面积是0.861，95%CI可信区间是0.825-0.957，灵敏度是94.82%，特异度是90.46%。提示3D-CTA在预测颅内动脉瘤破裂患者预后不良方面诊断效能较高，有助于辅助临床及早筛选出预后不良的患者，指导临床结合个体差异性针对性地制定治疗方案，最大限度地提高治疗效率，改善患者预后。但3D-CTA也存在几点不足，例如3D-CTA在处理图像时容易丢失信息，从而导致图像出现扭曲、失真等情况；3D-CTA只能将血管解剖结构显示出，却不能显示出颅内动脉血流动力学状态，对于动脉瘤长径在3.0mm以下的患者，3D-CTA检查容易出现漏诊、误诊等情况。

综上所述，3D-CTA在诊断颅内动脉瘤破裂方面的准确率、灵敏度、特异度较高，在测量瘤体直径及影像学显示能力方面与金标准3D-DSA无明显差异，具有一定的优势，此外，3D-CTA可提高对患者预后不良的预测效能，值得借鉴、参考。