地佐辛联合氟比洛芬酯超前镇痛对老年全髋关节置换术患者术后镇痛,凝血功能和认知功能的影响

满羽飞

( 朝阳市第二医院, 辽宁 朝阳 122000 )

全髋关节置换术的使用十分广泛,可以用于股骨头骨折、股骨头缺血性坏死以及退行性关节疾病等。 股骨头坏死属于股骨头负重区的坏死性疾病,可导致股骨头结构变化,塌陷、出现关节炎症,并影响到正常生活,患者除了疼痛剧烈外,活动能力受限。 随着医学水平的提升,人工关节假体的工艺与材料也越来越好,全髋关节置换术也逐渐成熟,加上临床医师高超的技术,全髋关节置换术在临床上得到了广大患者的青睐与应用,并且也取得了十分显著的临床效果[1]。 老年全髋关节置换术在术后常用急性疼痛的问题,并且会导致患者住院时间延长,出现免疫抑制等反应,此时患者的围术期致死率、致残率提升[2]。 在术后,由于剧烈疼痛也会导致患者的治疗耐受度下降,故而我们必须重视对患者的镇痛管理。 超前镇痛在可以对手术创伤患者进行协助,减少手术后患者镇痛药物的使用剂量,且在一定程度上抑制中枢神经敏感性,超前镇痛作为手术的重要组成部分,对患者的康复治疗具有重要意义[3]。 众多医学工作者在研究后发现,使用超前镇痛法可以使得患者在手术后感受到的疼痛感被有效减轻,也使得患者使用镇痛药物的剂量被大大减小,更加有利于患者术后康复。 临床用于镇痛的药物种类较多,地佐辛联合氟比洛芬酯则属于常用药,有助于达到镇痛目的[4]。 将本院2020 年1 月—2020 年12 月收治确诊为老年全髋关节置换术患者作为本次研究对象,在其中随机抽取100 例,单盲随机法设计方式分组。 现对调研结果报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

将本院2020 年1 月—2020 年12 月收治确诊为老年全髋关节置换术患者作为本次研究对象,在其中随机抽取100 例,单盲随机法设计方式分组。 观察组有男性26 例,女性24 例;患者的年龄61 ～73 岁,平均年龄为(66.7 ±5.8)岁。 对照组有男性27 例,女性23 例;患者的年龄60 ～74 岁,平均年龄为(65.4 ±6.3)岁。 在一般资料对比中,差异无统计学意义(P＞0.05)。 研究经过医院医学伦理委员会批准,所有患者均符合疾病诊断标准,临床资料完整,无中途退出。 (1)纳入标准:单侧骨折,经X 线或CT 扫描确诊;患者均采用人工髋关节置换术治疗;认知能力正常;在CT 检查中可见骨小梁中断、股骨头软骨下有骨囊性变,并随着病情进展,可见病变区有线性透亮区,并有新月征。 在晚期可见塌陷,脱位,关节间隙变窄;年龄在60 岁以上;能够配合研究开展。 (2)排除标准:患有其他骨科严重疾病,或者伴有陈旧性骨折者;由于手术原因导致进入ICU 治疗的患者;患者临床资料缺失,随访期间失联;伴有严重骨质疏松者;不耐受手术者;合并免疫、血液系统疾病者。 合并心、肝、肾、大脑等严重功能障碍者。

1.2 方法

所有患者术前进行6 小时空腹以及4 小时禁水,并实施全身麻醉,术前肌肉注射0.5 mg 阿托品。随后,在进入手术室后建立静脉通路,检测患者的心电图指标、血氧饱和度以及脉搏变化,实施桡动脉穿刺[3]。 麻醉诱导,给予舒芬太尼0.2 ～0.3 ug/kg,丙泊酚1.5 mg/kg,罗库溴铵0.5 mg/kg,并在可视喉镜下完成气管插管。 麻醉维持,给予丙泊酚3 ～6 mg/(kg·h)静脉泵注。 此外,间断给予舒芬太尼0.1 ～0.2 ug/kg 静注。 对照组采用地佐辛进行超前镇痛。 即在术后72 小时进行舒芬太尼静脉自控镇痛,同时结合0.3 mg/kg 的地佐辛。 观察组则为地佐辛联合氟比洛芬酯超前镇痛治疗方案。 在对照组基础上,术前半小时实施氟比洛芬酯100 mg 静脉注射。 术后加强观察患者的病情,采取合理的对策减轻患者术后疼痛感,并指导患者合理饮食等,补充高蛋白、维生素丰富的食物,增强身体的抵抗能力,促进患者早日恢复,缩短住院时间。 由此可看出,通过手术期间为患者选取适合其个人的、科学的、合理的干预措施,手术室护理干预可以预防感染、下肢深静脉血栓。

1.3 评价标准

评价标准如下:(1)本次研究需要对患者进行MMSE 智能状态量表的评估,对患者术后认知功能进行评价。 MMSE 评分的总分为30 分,当患者的评分＜10 分时,则为重度痴呆,评分在11 ～20 分之间时,则为中度痴呆,评分＞20 分时则为轻度痴呆;BEHAVE-AD 评分的总分为75 分,患者的认知功能越差则分数越高。 (2)对比患者的术后疼痛程度,分析不同节点时患者的VAS 评分结果。 其中按照0 ～10积分,疼痛度越高,评分越高。 (3)对比患者的舒芬太尼用量。 (4)对患者的髋关节功能情况进行评估,结合Harris 评分。 Harris 评分则分为3 个方面的内容,分别是疼痛、畸形、活动度,分数高,则髋关节功能改善情况越好。 (5)调研将根据卒中量表(NIHSS)对患者进行病情评估。 在NIHSS 量表中,对应检查的内容有意识水平、凝视、视野、面瘫、上肢运动、下肢运动、共济失调等多个方面,由此反映患者的实际情况。 (6)在日常生活能力中,则结合ADL 量表予以评估,分值范围14 ～64 分,患者日常生活能力越差则分值越大。 在具体的内容上则为进餐,洗澡,穿衣,大小便,入厕,平地走45 m,上下楼梯等。 可按照分值分为轻度依赖,中度依赖和重度依赖。 (7)对比患者的凝血指标的术前、术后情况。 包括凝血酶原时间(PT)水平、活化部分凝血活酶时间(APTT),抽取5 mL2 组患者在治疗前后的空腹静脉血,经过抗凝处理之后,使用离心机进行离心,离心机转速为3 000 r/min,离心时间为10 分钟,取出血浆,使用全自动血凝仪进行检测。

1.4 统计学分析

测验数据均在SPSS22.0 中录入,在表述计数资料的时候,为%的方式,对结果实施卡方(χ2)检验;在表述计量资料的时候,则为()的方式,并对结果做出t检验。 在不同检验下要采取数据统计学分析,以P＜0.05为界限,如果符合该情况,则视为有统计学意义。

2 结果

2.1 2 组患者MMSE 评分结果对比

从治疗上看,观察组患者术后12 小时、24 小时以及72 小时,在MMSE 评分中无显著差异,即术后72 小时仍表现为观察组(32.01 ±3.28)分,对照组(31.52 ±3.05)分。 见表1。

表1 2 组患者MMSE 评分结果对比(,分,n=50)

表1 2 组患者MMSE 评分结果对比(,分,n=50)

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2.2 2 组患者VAS 疼痛度对比

在VAS 不同时间节点的对比中,则有较大差异,在术后12 小时时,观察组评分为1.50 分,对照组则为(2.35 ± 0.77) 分, 对比具有统计学意义(P＜0.05)。 见表2。

表2 2 组患者VAS 疼痛度对比(,分,n=50)

表2 2 组患者VAS 疼痛度对比(,分,n=50)

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2.3 2 组患者ADL 评分、NIHSS 评分对比

比较2 组患者的ADL 评分以及NIHSS 评分变化:在治疗之前2 组患者的各项评分基本无差异(P＞0.05),在治疗之后,2 组患者的各项指标均得到明显改善,并且观察组患者的改善幅度更大。 见表3。

表3 2 组患者ADL 评分、NIHSS 评分对比(,分,n=50)

表3 2 组患者ADL 评分、NIHSS 评分对比(,分,n=50)

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2.4 2 组患者凝血功能对比

在凝血功能指标对比中,2 组患者无统计学差异(P＞0.05)。 见表4。

表4 2 组患者凝血功能对比(,S,n=50)

表4 2 组患者凝血功能对比(,S,n=50)

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2.5 2 组患者Harris 评分对比

在髋关节功能指标上,观察组也保持了优势,数据高于对照组,差异显著(P＜0.05)。 见表5。

表5 2 组患者Harris 评分对比(,分,n=50)

表5 2 组患者Harris 评分对比(,分,n=50)

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2.6 2 组患者术后24 小时舒芬太尼用量对比

统计了患者术后24 小时舒芬太尼用量上,则以观察组用量为(48.5 ±4.2)mL,对照组则为(55.6 ±5.1)mL,差异具有统计学意义(P＜0.05)。

3 讨论

超前镇痛属于常见的一种形式,可以降低手术患者的应激反应,提升手术镇痛效果,也由此减少了术后镇痛药物的使用剂量。 髋关节置换术已经经过了十几年的发展,手术相对成熟,针对老年髋关节置换术的患者,其术后的疼痛感明显,且由于手术创伤会引起神经疼痛、炎性疼痛,这就导致治疗格外复杂,需要采取多药联合镇痛方案进行改善[5]。 来自外界的创伤以及手术操作均会对人体造成一定的伤害,在受到伤害后,很多患者会出现不同程度的炎症反应,这种伤害后炎症反应以及伤害性的刺激均可以导致人体释放炎性介质和兴奋性氨基酸,它们可以使得人体直接感受到强烈的疼痛感,还可以使人体内的组织发生血肿,血管在不断扩张的过程中诱发更多的恶性循环,使人体效应感受器的敏感度大幅度增加,痛阈明显降低,最终导致患者出周围性痛觉过敏的情况。 手术激发创伤组织c 纤维传入,通过脊髓后角感受伤害性递质的释放激活NMDA 受体,从而提高中枢神经系统致敏的活性。 临床认为如果在患者的机体受到伤害性刺激之前,通过超前的镇痛手段,减少刺激信息传入中枢神经,可以有效地对中枢神经敏感化进行抑制,从而达到减轻术后疼痛的目的[6]。

地佐辛是混合型阿片类受体激动拮抗剂,在局部麻药中加入地佐辛,能够有效延长神经阻滞的作用时间,改善术后镇痛效果。 有学者指出,在神经阻滞局麻药中加入不同剂量地佐辛,结果发现,使用不同剂量的地佐辛都可以有效延长神经阻滞作用时间,具有显著的麻醉效果,但是增加地佐辛使用剂量,患者发生不良反应率也随之增加。 而氟比洛芬酯则属于非选择性的非甾体类抗炎药物,在实施静脉注射后,药物可以聚集在炎症部位以及手术的切口处,此时,可以抑制前列腺素的生成,从而发挥镇痛的效果。 在本次调研中,联合2 种药物应用方案,可以达到预期的治疗目标,有助于患者的镇痛管理,且不会对患者的认知功能、凝血功能产生影响。 术后神经认知障碍是老年全髋关节置换术患者常见的并发症,会表现为神经错乱、记忆损伤,还会出现社交能力方面的改变,影响到患者的康复疗效和生活质量,在当下的研究中,关于术后神经认知障碍仍然是一项难以解决的医疗问题,据相关研究表明[7],脑内炎症反应是导致该问题的主要发生机制。 通过应用氟比洛芬酯,其作为非甾体抗炎药,能够选择性的聚集在手术创伤部位,同时能够减少炎症介质的释放。 在术前给患者使用氟比洛芬酯,能够防止中枢敏化,减少手术刺激,也能够缓解术后的疼痛反应。但是在该药物的使用性上,仍然存在不同观点。 但总体而言,采用该措施能够降低患者神经认知障碍问题,但是如果加大使用治疗也会引起不良反应。麻醉科是医院的重要组成部分,为了确保手术的顺利进行,首先需要对患者进行麻醉处理,既能够帮助患者减轻疼痛,又可帮助患者消除恐惧感。 为了更好的研究超前镇痛也调研了相关资料,有发现超前镇痛作为一种伤害性刺激可作用于机体之前。 在众多外科手术治疗中,由于手术自身的有创性,会导致血清介质-6 水平上升,并在术后8—26 小时十分明显,这与创伤处的免疫受体释放以及手术的实施情况有关[8]。 值得一提的是,镇痛、镇静治疗可通过对应药物来缓解患者的躯体疼痛感,由此降低躁动等不良事件。 但是对于老年髋关节置换术患者,机体多为应激状态下,此时增加了患者的痛苦,也更容易发生挣扎和躁动,不利于治疗的顺利进行。 由此,在镇静镇痛药物的选择上,首先要确保药物剂量合理,防止发生低血压、呼吸抑制,另一方面则是配合较好的护理方案,整合患者的需要,提供对应服务。 从氟比洛芬酯的药理作用中看,其是当下可用于静脉注射的非类固醇制剂能溶于水,并且有非常强的亲酯性。 在使用过程中,一方面其具有较强的靶向性,另一方面可以控制药物的释放来延长药物的作用时间,同时还有助于减少药物的使用剂量,这对于缓解患者术后不良反应有很大的帮助,同时在静脉注射下能够减少口服用药对消化道造成的损伤。 但有学者提出该药物的镇痛作用也具有封顶效应,即把体内靶向分布到炎症创伤的位置,并在羟基酯酶作用下水解成氟比洛芬酯来抑制前列腺素的合成,最终发挥镇痛作用[9]。 将氟比洛芬酯用于临床能够发挥其独特的靶向镇痛作用,对于围术期镇痛有很大帮助。 当下将其用于超前镇痛,能够减少术后急性慢性疼痛,还能够减少镇痛药物使用剂量,且有研究证实,将氟比洛芬酯用于老年患者的镇痛治疗,在预防术后深静脉血栓上有一定帮助,还能够降低胃肠道不良反应和异常出血的发生率,是一项安全的镇痛方案。 在分析地佐辛的作用和机制上,其走位激动K 受体,在药动力学上呈非剂量依赖。 争取用于手术中能够预防全麻苏醒期的躁动,同时将其用于超前镇痛,可以减少术后头痛。 同时该药物可以和其他镇痛方案联合应用。 有学者提出在开展手术后可出现肾上腺素、去甲肾上腺素等激素水平的激素升高并引起神经内分泌反应,在超强震动下可以实施预防,将地佐辛用于手术超前镇痛,可降低应激反应激素水平,达到镇痛目的。 同时对于手术的开展,特别是老年患者的手术,容易引起多项系统的并发症而导致手术效果不佳,合理的选择镇痛药物,也是保障手术有效安全进展的重要依据。 在术后静脉自控镇痛的应用中,地佐辛的使用也可以取得不错的效果。 将地佐辛单独用于手术后镇痛,可增强镇痛效果,但也会有不良反应发生,当开展联合用药下也需要考虑受体间的相互作用机制,通常我们认为阿片受体激动剂可以。 在消减u 受体不良反应的时候来降低纯u 受体激动剂的镇痛效能。 故而应当重点分析联用下是否可以达到增强镇痛的目的[10]。 结合本次调研,在VAS 不同时间节点的对比中,则有较大差异,但是在认知功能指标对比中,观察组患者术后12 小时、24 小时以及72 小时,在MMSE 评分中无显著差异,在凝血指标对比中,2 组患者无统计学差异(P＞0.05)。 除此之外,在其他相关指标中,比较2组患者的ADL 评分以及NIHSS 评分变化:在治疗之后,2 组患者的各项指标均得到明显改善,并且观察组患者的改善幅度更大。 值得一提的是,通过一系列护理干预,可以从术前角度加强不良事件的预防。一方面则针对患者的髋关节软组织肌力进行检查,另一方面则从术后着手,加强止痛,确保正确的搬运和科学的功能锻炼。 在日常生活中要注意下蹲、翻身等行为而引起的脱落,同时要为患者讲解手术治疗和并发症的相关知识,具有自我保护意识。

综上所述,采用地佐辛联合氟比洛芬酯超前镇痛治疗方案有助于老年髋关节置换术患者的疼痛度管控,并由此减少镇痛药物的使用剂量,但是不会对患者的凝血功能和认知功能产生较大影响,应结合实际情况予以应用。 本次研究过程中,由于病例数较少,研究结果缺乏循证医学的证据,因此需要探索更多样本、更具前瞻性的结果。 但通过初步探索证实,使用地佐辛联合氟比洛芬酯超前镇痛为全髋关节置换术患者实施治疗指导,会取得较为理想的临床效果,在临床上可以借鉴推广。