强化功能锻炼联合关节镜治疗老年退变性肩袖损伤的研究*1

代子辉 张 婷 李 康 杨 鹏 孙建军

( 1 萍乡市第二人民医院, 江西 萍乡 337000 ; 2 萍旷矿业集团有限公司萍旷总医院; 3 萍乡汉和医院)

随着人口老龄化社会的到来和磁共振检查的普及以及运动医学的发展,老年退行性肩袖损伤确诊率逐年增高,已成为骨科门诊常见病[1]。 肩袖损伤治疗相对困难,疗程长,效果差,严重影响患者的生活质量。 通过对强化功能锻炼联合关节镜治疗老年退变性肩袖损伤的临床研究,探寻对老年退变性肩袖损伤更好的治疗方案,恢复患者肩关节功能,缓解患者肩关节痛苦,减少患者长期反复诊疗和服药,提高患者生活质量,让患者更好的投入社会生活中,减少患者治疗费用和经济压力,对患者、对医疗、对经济资源都有重大意义。 但是在治疗期间,也要准确判断患者的肩袖损伤程度、恢复情况,是否可以开展功能锻炼,结合不同患者的实际情况制定功能锻炼的强度,要符合患者的实际情况,防止产生其他不良后果。 在开展功能锻炼下,有助于保障关节镜的治疗效果,提升治疗疗效,也能够满足患者的治疗需求。 鉴于此,选取我院2019 年5 月—2022 年5 月接诊的56 例老年退行性肩袖损伤患者,采用电脑随机分组法将其分为2 组,结果证明强化功能锻炼联合关节镜治疗方案具有良好临床效果,报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

选取我院2019 年5 月—2022 年5 月接诊的56 例老年退行性肩袖损伤患者,采用电脑随机分组法将其分为2 组。 观察组男性18 例,女性10 例;年龄60 ～72 岁,平均年龄为(66.07 ±6.03)岁。 对照组中男性17 例,女性11 例;年龄61 ～73 岁,平均年龄为(65.13 ±5.89)岁。 依据临床症状、体征、病史、X 线片及肩关节磁共振检查确诊。 患者对治疗情况知晓,明确了调研目标,也签署了知情同意书。 此外,患者一般资料对比差异不大,可保障调研的起始点无统计学意义,可开展调研。 (1)纳入标准:①经影像学检查明确诊断为肩袖损伤;②患者的身体状态良好,可以接纳关节镜手术,且做好了术前准备;③依从性良好,能够配合医护人员工作进行日常训练、门诊复诊等。 (2)排除标准:①不能耐受手术者;②不能耐受术中控制血压者;③重度骨质疏松者;④存在严重凝血功能障碍者。

1.2 方法

2 组患者入院后予行术前常规检查,制定手术方案,并告知注意事项,2 组患者均在全麻插管+颈丛麻醉下行关节镜下肩袖修复术,伴或者不伴肩峰成形术治疗。 入室前检查医疗设备,调节室内温湿度及光线,行全麻插管+颈丛麻醉,取侧卧后倾15 °体位,常规消毒铺巾,建立后路通道,检查盂肱关节,建立前方入路,通过关节镜探查患处盂肱关节内结构,掌握患处肱二头肌长头腱、肩袖止点肌关节软骨的损伤程度,检查存在肩袖损伤程度。 行肩关节外侧入路,探查患处肩峰间隙,予滑囊清除,显露出肩峰,根据情况行肩峰成形术,然后进行肩袖重建:部分小、中型肩袖损伤患者可直接锚钉缝合。 若为L 型肩袖损伤,首先将折点肩袖利用缝合锚固定于大结节.然后将剩余的肩袖利用No 2 Ethibond 线缝合,缝合时采取边对边的方式;若肩袖损伤为u 型,而且肩袖损伤处粘连严重,首先利用No 2 Ethibond 线缝合.可将u 型肩袖损伤转变为新月形损伤,随后按照部分肩袖损伤治疗方法,将肩袖固定在大结节。 对照组患者选择关节镜术后常规功能锻炼治疗。 (1)术后6 周及以内:肩关节外展包抬高、制动,根据情况进行被动功能锻炼。 (2)术后6 周后:去除外展包,逐步行肩关节主动功能锻炼。 观察组患者选择关节镜术后强化功能训练治疗,指导、协助、督促患者康复锻炼。 (1)术后1—2 周:肩关节外展包抬高、固定下麻醉清醒后即嘱患者做手指、腕关节、肘关节主动功能锻炼和侧卧位肩胛胸壁主动锻炼,以缓解肿胀,行肩关节被动功能锻炼,要进一步预防关节僵硬,且在肩关节的活动范围上进行把关,动作轻柔,循序开展。 在基础训练中,患者的手臂保持向前伸直的状态,固定好躯干,并进行肩胛骨的伸展、回缩,随后患者还可以站立在墙边,让大臂自然垂直,随后屈肘90 °后,在前臂和墙体之间垫上毛巾卷,肩关节可旋转发力,使得前臂和肘部向墙壁用力挤压。 随后,可休息,在坐位下完成肩关节外展45 °,以肘部和前臂放在桌面,以肘关节为支撑点,将肩关节外旋,每天2次,每次10 组。 (2)术后3—4 周:患者可靠着墙壁站立,身体与墙面的距离为一个手臂的距离,随后抬手、屈肘,肩外展45 °,并慢慢将身体朝着墙壁方向倾倒,在快要接触墙壁时候用手推开,每天2 次,每次5 组。 此外,还可以选择强度适合的弹力带,将一边固定在身后腰部高度,屈肘90 °,再将前臂贴住腹部,肩外旋,使得前臂和躯干为90 °夹角,另外要抓住弹力带的另一端,确保肘部固定,完成肩关节的外旋和内旋。 在结束后,可尝试提起相对较轻的物品,要结合患者的适应能力和康复情况,逐步增加重量。在锻炼过程中需要由肩部外展带动手臂,并向上抬起,要由专业人员指导患者进行功能锻炼,确保锻炼效果。 (3)术后4—6 周:手指、腕关节、肘关节主动功能锻炼和侧卧位肩胛胸壁主动锻炼,肩关节被动锻炼,辅助前屈上举锻炼。 训练过程中强调肩关节保护,可使用外展包等保护工具,在运动过程中要动作轻柔,并在可耐受下完成各项锻炼。 (4)术后7—12 周:手指、腕关节、肘关节主动功能锻炼和侧卧位肩胛胸壁主动锻炼,肩关节被动锻炼,在保护下行肩关节前屈、外展、外旋主动功能锻炼,锻炼强度由轻度逐渐过渡至中度,按照循序渐进的原则予以主动辅助关节活动训练(肩梯、滑轮等)。 (5)术后12 周后:增加肩关节活动训练和力量训练,在具体训练上要做好肩关节的牵拉,以及肩关节的抗阻训练、包括内旋、外旋以及后伸、前屈等多个方面的练习,按照循序渐进的原则逐渐增加锻炼量,除强调训练强度外,也要帮助患者正确的掌握技术要领,确保各个动作达到标准锻炼的要求。 以上所有功能锻炼强度根据每个患者予个体化制定,原则是患者能耐受、循序渐进。

1.3 评价标准

评价标准如下:(1)采用Constant-Murle 量表评定患者肩关节功能。 从疼痛、日常生活活动水平、肩关节活动度、肌力共4 个项目进行评估,总分100分,评分越高表明肩关节功能越佳,肩关节活动度包括前屈、外展、体侧外旋、外展90 °位内旋、外展90 °位外旋5 项指标进行评估,评估患者治疗前和治疗后肩关节功能。 (2)疗效判定以肩关节功能评分标准为评价标准。 优:＞90 分;良:80 ～90 分;中:70 ～80 分;差:＜70 分。 优良率=(优+良)例数/总例数×100%。 (3)对比患者生活质量指标。 结合诺丁汉健康量表(NHP),该量表可分为2 个部分,即健康问卷和个人生活问题。 本次调研主要从第1 部分健康问卷进行调研,共包括了6 个维度,38 个条目,分别有躯体活动、精力水平、疼痛、睡眠、社会隔离状况和情绪反应。

1.4 统计学分析

处理软件选用SPSS 20.0,计量资料用()表示,以t检验;计数统计法,表达形式为%,且用卡方(χ2)检验结果。 判定P＜0.05,具有统计学意义。

2 结果

2.1 2 组患者Constant-Murle 量表对比

在对比Constant -Murle 量表评定中,观察组护理前为(51.96 ± 11.96) 分,护理后为(93.46 ±4.15)分,对照组护理前为(52.63 ±12.55)分,护理后为(85.13 ±5.63)分,可见干预后对比差异显著(P＜0.05)。

2.2 2 组患者肩关节活动度对比

在对比患者肩关节活动度上,评分以观察组高于对照组,对比差异显著(P＜0.05)。 见表1。

表1 2 组患者肩关节活动度对比(,分,n=28)

表1 2 组患者肩关节活动度对比(,分,n=28)

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2.3 2 组患者治疗优良率对比

在对比患者的治疗优良率上,观察组的优良率高于对照组,对比差异显著(P＜0.05)。 见表2。

表2 2 组患者治疗优良率对比(n,%,n=28)

2.4 2 组患者生活质量NHP 评分对比

在生活质量对比中,结合NHP 量表进行分析,观察组结果低于对照组,差异显著(P＜0.05)。 见表3

表3 2 组患者生活质量NHP 评分对比(,分,n=28)

表3 2 组患者生活质量NHP 评分对比(,分,n=28)

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续表3 2 组患者生活质量NHP 评分对比(,分,n=28)

表3 2 组患者生活质量NHP 评分对比(,分,n=28)

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3 讨论

肩袖损伤是肩关节常见的病变之一,其主要临床表现:疼痛、肩关节主动活动功能障碍、肌肉萎缩。有资料显示[2],近年来应用超声波对成年群体进行了流行病学的调研分析,且对于50 岁以上患者,发现他们的肩袖损伤发生率更高,且年纪在70 岁以上,则会超过50%存在肩袖损伤。 随着人口老龄化社会的到来和磁共振检查的普及以及运动医学的发展,老年退行性肩袖损伤确诊率逐年增高,已成为骨科门诊常见病。 目前,临床医生治疗该病的手段主要是通过给予患者体外冲击波来达到缓解肩周疼痛的目的,但若冲击力度控制不到位,则可能导致部分患者产生局部胀痛的不良反应,故急需安全有效的治疗方式来缓解慢性肩袖损伤患者的疼痛程度[3]。

肩袖损伤主要是2 种情况,一种是老年群体的退变性损伤,指的是患者的组织退化,血供较差,结合慢性劳损,则会出现断裂。 另一种则为年轻群体的肩袖损伤,多数是由于外因导致,以肩关节无力、活动受限为表现[4]。 对于老年退变性肩袖损伤,疼痛情况明显,患者在上举肩部的时候疼痛明显,侧卧位也会加剧疼痛,影响睡眠质量。 在肩关节镜下进行肩袖修复术能够缓解病痛,取得较好效果。 肩袖损伤的治疗需要根据患者的年龄、疼痛情况、肩袖撕裂程度、患者肩关节功能对生活的影响等制定治疗方案,手术治疗经历了传统开放式肩袖重建术、关节镜辅助下小切口肩袖重建术及全关节镜下肩袖重建术。 关节镜下肩袖修复是常用的、得到业内认可的手术治疗措施,关节镜能立体观察肩袖损伤的形态和程度,显露充分,有足够的手术操作空间,能解剖重建肩袖力学平衡,维持肩关节稳定,具有创伤小、并发症低、避免三角肌损伤,同时行肩峰成形术降低术后肩峰撞击等优势,逐渐成为肩袖损伤手术治疗的首选方案[5]。 研究发现[6],肩袖修复术后有2% ～33%的关节僵直率,是影响肩袖损伤患者愈后的重要因素,因此术后功能锻炼非常重要。 目前临床常用的肩袖损伤关节镜术后功能锻炼得到了一定的认可,从方案中看,以早期对患者肩关节采用保护治疗,并进行被动的下肢功能锻炼为主,如果康复效果较好,则可以结合肩关节主动功能锻炼。 研究表明[7],制动1—2 周,则可能导致患者的后期恢复效果不佳,如出现了关节黏连、肌腱组织挛缩等,同时也会导致关节功能下降,甚至是丧失。 故而,为患者进行术后的康复训练十分重要,影响到患者的术后生活。 因此,肩袖损伤患者关节镜术后康复训练尤为重要。 强化功能锻炼方案是根据患者肩袖损伤关节镜术下,不同阶段的特点进行锻炼方案制定的,有利于患者肩关节功能的恢复,同时有助于预防并发症,常见的有关节僵硬情况。 在这一过程中必须要循序渐进,按照标准化训练模式开展,防止由于锻炼过度和错误方案引起患者再次损伤。 术后超早期、早期主要强调被动活动,以维持关节正常活动度、预防粘连,强调增强肌肉的收缩力度、提高关节囊韧带的牢固性,能够促使肌肉被动牵拉,实现肩关节稳定性的恢复[8]。 对于肩袖损伤患者需要开展必要的肩关节运动,防止间歇性疼痛、肌肉萎缩等症状,如果不采取有效的治疗也会影响到患者的生活质量。 肩关节作为复合关节,是有4 个关节构成的,且需要相互间的配合。 肩袖肌群也是肌腱融合在一起的,且每一块肌肉功能独立,在日常生活中对肩关节的使用也十分频繁,这些都会加速对组织的损伤,引起肩关节的组织损伤和疾病[9]。 在手术治疗下结合功能锻炼,有助于达到缓解疼痛,逐步恢复肩关节功能的目的。 在病理状态下,肩部各个关节的运动功能失调,在进行必要的锻炼后有助于改善肩关节的活动范围,也有助于缓解肌肉痉挛。 此外,也有学者提出[10],在康复期间可以采用撞击类的手法,结合中医方案,使得关节囊内瞬时产生了较大的压力,由此松解关节囊。 虽然在撞击的过程会增加瞬时疼痛,但是在接下来摇抖肩部的过程中也逐步缓解痛感,还能够放松肩部肌肉。 在指导患者采用争取的肩袖肌群功能锻炼下,有助于肩关节的恢复,也有助于预防肩关节粘连等不良事件。 结合本次调研可见,在对比患者的肩关节活动度以及Constant-Murle 量表评定中,观察组术后的指标优于对照组,对比差异显著(P＜0.05)。 在对比患者的治疗优良率上,观察组的优良率高于对照组,对比差异显著(P＜0.05)。 在生活质量对比中,结合NHP 量表进行分析,以观察组结果低于对照组,差异显著(P＜0.05)。 结合本次调研,笔者也得出了以下几项结论。 (1)手术开展对老年患者的创伤小。 (2)根据患者肩袖损伤关节镜术后各阶段恢复特点开展强化锻炼,加快康复,减少并发症。 (3)把术后康复锻炼提高到手术同等重要的程度。 (4)给患者制定了循序渐进的锻炼方案,让治疗效果最优化以恢复肩关节功能。 整体而言,强化功能锻炼能够改善肩袖损伤患者关节镜术后肩关节功能恢复、提高肩关节活动度并改善患者生活质量,对促进患者上肢功能恢复、改善康复效果有着积极作用。

综上所述,通过联合强化功能训练和关节镜治疗老年退变性肩袖损伤的研究,探寻对老年退变性肩袖损伤更好的治疗方案,恢复患者肩关节功能,减少患者长期反复诊疗和服药,减轻患者痛苦,提高患者生活质量,让患者更好的投入社会生活中,减少患者治疗费用和经济压力,值得推广使用。