邓运明教授论治胰腺癌骨转移经验探析 *

王国娟 郭 敏 余文燕 丁宇康 李华楠 邓运明※

（1.江西中医药大学附属医院肿瘤科，江西 南昌 330006；2.江西中医药大学研究生院，江西 南昌 330004；3.江西中医药大学中医基础理论分化发展研究中心，江西 南昌 330004）

胰腺癌是一组主要起源于胰腺导管上皮及腺泡细胞的恶性肿瘤，恶性程度极高、起病隐匿、早期诊断困难、进展迅速、生存时间短，是预后最差的恶性肿瘤之一，被称为“癌中之王”。胰腺癌在全球恶性肿瘤发病率中位居第12 位，癌症病死率位居第7 位，5 年生存率仅为10%［1］。美国癌症协会最新的数据显示，2021 年新增胰腺癌患者约60 430 例，死亡患者数约48 220 例，未来20～30 年可能位居美国癌症死亡的第2 位［2］。胰腺癌是欧盟与癌症相关的第三大死亡因素［3］。胰腺癌在中国过去十几年中5年生存率仅为9.9%，发病率仍将上升［4］。转移是胰腺癌疗效差、病死率高的重要因素。近期研究［5］发现20 067 例发生恶性肿瘤转移的患者中，胰腺癌转移占9.36%，胰腺癌骨转移有91例（4.85%），占重要位置。因而，防治胰腺癌骨转移是提高胰腺癌患者生命质量、延长生存期的重要途径。

邓运明教授（以下简称邓师）为江西省国医名师、博士生导师，行医50载，胰腺癌骨转移诊治造诣颇深。

邓师根据临床表现和古典医籍的描述，将胰腺癌归属于“癥瘕”“积聚”“黄疸”“伏梁”“腹痛”“胁痛”等范畴。胰腺癌晚期因脾胃虚弱、病情迁延反复耗伤肾气，出现骨转移，临床以骨痛、骨折、局部行动不便等为主要表现。晚期以虚损症状为主，属“虚劳”范畴。邓师在中医理论的指导下，根据患者的体质特征及病因病机、临床症状，辨病与辨证相结合，疗效显著。

1 病因病机

邓师认为胰腺癌骨转移是后天因素和先天因素综合作用的结果。

1.1 后天因素胰腺癌的病因主要有内、外两个方面：外因常为外感邪气，以湿热为主；内因主要有情志失常、肝气郁结以及饮食不节。病机为饮食不节或恣食肥腻，日久伤脾，脾虚生湿，湿郁化热，湿热内蕴；或情志失常，忧思恼怒，忧思伤脾，肝气郁结，气血不畅，痰湿内蕴；或瘀血内结，终致脏腑气血亏虚为本，各种病理因素为标，结而成瘤。病位主在脾肝。临床手术、放化疗、靶向治疗、免疫治疗等手段及病情迁延进一步损伤脾胃，致运化不足，气血化生乏源，机体百骸失养，正气不足或亏损，无力抗击癌毒，导致疾病转移，恶化加速。因而晚期胰腺癌病位主要在脾，脾虚是晚期胰腺癌发病和治疗的关键。

1.2 先天因素《素问•阴阳应象大论》曰：“肾生骨髓”，肾主骨和髓的生长发育，与骨的功能有关。肾藏精，精生骨髓，骨髓充实，则骨骼强壮、运动捷健。肾的精气盛衰，直接影响骨骼的生长、营养、功能等。胰腺癌迁延不愈，损伤脾胃，耗伤正气，日久伤肾，肾精亏虚，骨失濡养，则骨质疏松、骨痛，气滞、血瘀、痰凝、癌毒互结于骨而发病。骨转移以肾精亏虚为主兼有气滞、血瘀，具有肿瘤阻滞气血津液运行的特点。

2 辨证论治

邓师归纳总结长期的临床工作经验，主要诊治如下。

2.1 脾胃气阴亏虚本证型以纳呆、面色不华、口干、困倦、自汗、盗汗、骨痛、大便难行、小便正常、舌质红、舌苔薄白、脉细数为主症，以益气养阴、解毒抗癌为治则。邓师以四君子汤为主方加减用药，如木香、党参、白术、茯苓、黄芪、灵芝、南沙参、玉竹、石斛、酒黄精、炒山药、白芍、六神曲、山楂、炒鸡内金、当归、丹参、七叶一枝花、山慈菇、白花蛇舌草、肉苁蓉、酒女贞子、墨旱莲、肉苁蓉、盐巴戟天等。

2.2 肾阳虚本证型以面色不华、纳差、四肢冷、腰膝酸软、骨痛、舌质淡、舌苔薄白、脉细为主症，以温补肾阳、解毒抗瘤为治则，邓师以肾气丸为主方加减，如炮附片、桂枝、熟地黄、山萸肉、山药、牡丹皮、泽泻、重楼、山慈菇、白花蛇舌草、肉苁蓉、补骨脂、续断等。

3 诊治特点

3.1 注重调理脾肾邓师认为脾胃为后天之本、气血化生之源，濡养骨髓；肾为先天之本、脏腑之根，主骨生髓，故脾、肾是治疗胰腺癌骨转移的关键所在。调理脾胃可使脾的运化功能、胃的腐熟功能恢复正常，气血化生有源，则气血旺盛、正气充足，正气盛则邪不可干或驱邪外出，同时骨得气血滋养而功能强健；补肾，提升肾藏精、主骨、生髓的功能，增强机体与病邪抗争的能力，抑制或治愈疾病。故调理脾、肾是治疗的要点，贯穿于整个治疗过程。

3.2 注重调理阴阳《素问·生气通天论》中记载：“阴平阳秘，精神乃治，阴阳离决，精气乃绝”。邓师认为阴阳失衡是胰腺癌骨转移的根本病机，肾脏的阴阳失衡是关键。因而临床重在调理肾之阴阳，常用的温肾阳之药为肉苁蓉、巴戟天、杜仲等；常用的滋肾阴药物为石斛、玉竹、酒黄精、生地黄、熟地黄、龟甲、鳖甲、墨旱莲、女贞子、桑椹等。

3.3 注重软坚散结实体瘤质地较硬，有的坚如岩石，故古代医家将其称为“岩”。邓师认为，骨是人体内质地坚硬的器官，一般不易受到破坏。肿瘤转移到骨，损伤骨质，破坏骨结构，直接或间接导致骨折或损伤骨髓造血功能，严重影响患者行动并加重病情。因而，如何抑制骨肿瘤强大的侵袭破坏特性是中医治疗的重点。软坚散结，将坚硬的肿块由硬变软，破坏肿瘤的结构，减弱其侵袭能力，促其消散是防治肿瘤骨转移的重要环节。常用的药物有山慈菇、夏枯草、昆布、牡蛎、鳖甲、浙贝母、海藻、石菖蒲等。

3.4 注重活血化瘀血瘀是肿瘤形成的重要病机之一，因而活血化瘀是防治肿瘤的重要方法。然而，现代医学［6-8］认为活血化瘀可能加速肿瘤转移，使得该治法的应用受到限制。邓师认为：肿瘤骨转移本身就是血瘀的表现，一般活血化瘀的药物难以奏效，甚至有促进转移的风险，应用破血逐瘀、祛风通络药物方可奏效。常用药物有三棱、莪术、全蝎、蜈蚣、僵蚕、土鳖虫等。

3.5 注重祛顽痰痰凝是肿瘤形成的重要病机之一，因而化痰是防治肿瘤的又一重要方法。邓师认为，痰分有形与无形，在肿瘤形成过程中，尤其是骨转移过程中痰尤为重要。临床中有形之痰易发现且易祛除，无形之痰较隐匿，往往易被忽视。无形之痰往往是顽痰，一般化痰药物疗效差。故常用的药物有礞石、皂角刺、僵蚕、全蝎、蜈蚣、海浮石等。

3.6 注重抗癌毒中医认为癌毒是癌症发病的重要因素，解毒抗癌是中医抗肿瘤的重要治法。邓师认为，癌毒是肿瘤骨转移的核心要素，是其破坏作用的根本，需要重点治疗。解毒抗癌是针对癌毒病机的治法，常用中药有白花蛇舌草、半枝莲、半边莲、重楼、金银花、鱼腥草、蒲公英等。

3.7 注重病证结合邓师认为现代医学对胰腺癌骨转移的病因、病机、发病、转归、预后认识全面。胰腺癌骨转移归属于中医学“癥瘕”“积聚”的范畴。胰腺癌晚期因脾胃虚弱，病情迁延反复耗伤肾气，导致骨转移，临床以骨痛、骨折、局部行动不便等为主要表现。根据患者的体质特征及病因病机、临床症状，邓师在中医理论的指导下结合现代医学，强调辨病与辨证相结合以增强疗效。

4 验案举隅

患者张某某，女，48岁，2020年7月12日初诊。于2 个月前出现上腹部疼痛，当地医院MRI 提示胰腺占位，上海复旦大学附属肿瘤医院胰腺穿刺活检提示胰腺印戒细胞恶性肿瘤并出现胸椎骨转移，给予4 周期化疗［吉西他滨+紫杉醇（白蛋白结合型）］，因不能耐受化疗毒副作用终止化疗，转求中医药治疗。7 月10 日血常规提示：血红蛋白82.3 g/L，白细胞2.9×109/L，红细胞2.14×1012/L，血小板62×109/L。症见：患者神志清、精神差，上腹部疼痛，面色不华，纳差，失眠，困倦，乏力，大便日行5 次，质稀，小便可，舌淡、苔白腻，脉细弱。诊断为胰腺恶性肿瘤，骨继发恶性肿瘤，贫血。辨证为气血亏虚证。以扶正抗癌为原则，益气养血、解毒抗癌为治法，十全大补汤为基础方加减用药。组成：黄芪40 g，当归10 g，党参15 g，白术10 g，茯苓30 g，熟地黄15 g，赤芍10 g，川芎10 g，龟甲胶（烊化）7.5 g，鹿角胶（烊化）6 g，枸杞子15 g，阿胶（烊化）10 g，炒薏苡仁30 g，醋鳖甲（先煎）30 g，牡蛎（先煎）30 g，青蒿（后下）10 g，礞石（先煎）30 g，炒谷芽30 g，焦山楂30 g，僵蚕10 g，蜈蚣2 条，三棱10 g，山慈菇10 g，白花蛇舌草30 g，重楼15 g，补骨脂15 g，川续断15 g，淫羊藿15 g。共15剂，水煎服，取汁600 mL，每日1剂，分2次早晚服，每次300 mL。

7 月30 日二诊，7 月29 日血常规提示：血红蛋白93.3 g/L，白细胞5.9×109/L，红细胞2.94×1012/L，血小板102×109/L。症见：患者神志清、精神差，上腹部疼痛减轻，面色不华，纳可，失眠、困倦减轻，乏力轻微，大便日行5 次，质稀，小便可，舌淡、苔白腻，脉细弱。诊断为胰腺恶性肿瘤，骨继发恶性肿瘤，贫血。辨证为脾虚湿盛证，以参苓白术散为基础方加减用药。组成：黄芪40 g，当归10 g，党参15 g，白术10 g，茯苓30 g，麸炒山药30 g，炒扁豆30 g，砂仁10 g，薏苡仁30 g，苍术15 g，木香10 g，香附10 g，龟甲胶（烊化）7.5 g，鹿角胶（烊化）6 g，枸杞子15 g，阿胶（烊化）10 g，炒薏苡仁30 g，醋鳖甲（先煎）30 g，牡蛎（先煎）30 g，青蒿（后下）10 g，礞石（先煎）30 g，炒谷芽30 g，焦山楂30 g，僵蚕10 g，蜈蚣2 条，三棱10 g，山慈菇10 g，白花蛇舌草30 g，重楼15 g，补骨脂15 g，川续断15 g，淫羊藿15 g。共15剂，水煎服，取汁600 mL，每日1剂，分2次早晚服，每次300 mL。

8 月25 日三诊，8 月24 日血常规提示：血红蛋白113.3 g/L，白细胞6.7×109/L，红细胞3.34×1012/L，血小板162×109/L。症见：患者神志清、精神差，上腹部疼痛缓解，面色正常，纳可，失眠、困倦、乏力轻微，大便日行2次，质软，成形，小便可，舌淡、苔白，脉细弱。诊断为胰腺恶性肿瘤，骨继发恶性肿瘤，贫血。辨证为脾气虚证，以香砂六君子汤为基础方加减用药。组成：陈皮10 g，法半夏10 g，党参15 g，白术10 g，茯苓30 g，砂仁10 g，薏苡仁30 g，苍术15 g，木香10 g，香附10 g，枸杞子15 g，醋鳖甲（先煎）30 g，牡蛎（先煎）30 g，青蒿（后下）10 g，礞石（先煎）30 g，炒谷芽30 g，焦山楂30 g，僵蚕10 g，蜈蚣2 条，三棱10 g，山慈菇10 g，白花蛇舌草30 g，重楼15 g，补骨脂15 g，川续断15 g，淫羊藿15 g，黄芪50 g，当归10 g，鸡血藤30 g，首乌藤30 g。共15 剂，水煎服，取汁600 mL，每日1剂，分2次早晚服，每次300 mL。

此后患者无间断复诊至今，症状无明显变化，基本以脾胃虚弱为主症加减给药，无明显特殊不适，正常生活。2022 年1 月15 日江西中医药大学附属医院全腹部增强CT提示胰腺占位，肿块与2020年5月相比略变小，胸椎骨转移无明显变化。

按语：邓师认为患者化疗后脾胃虚弱、气血亏虚，故以扶正抗癌为原则，以益气养血、解毒抗癌为治法，兼顾祛瘀化痰、软坚散结以治其本。后血虚减轻，脾虚湿盛为主，故二诊以健脾渗湿、解毒抗癌为主。脾虚湿盛得以改善后正气不足尤为明显，故多次复诊均以补益脾胃、解毒抗癌为法进行调理，兼顾肺脾肾，调和阴阳，以缓解病痛。