不同超滤量对血液透析患者残余肾功能的影响研究

江少玲，冯敏玲，黄 胜

（华南理工大学附属第六医院 佛山市南海区人民医院，广东 佛山 528200）

在我国，成年人群慢性肾脏病患病率高达10.8%，我国已成为世界上透析人口最多的国家。慢性肾脏病不仅对患者健康和劳动力带来损害，也［1］带来沉重的经济负担。终末期肾脏病患者进入血液透析初期，仍存在残余肾功能（Residual Renal Function，RRF），发挥内分泌、溶质清除、容量调节、有益于营养等作用［2，3］。2015 新版KDOQI 血液与透析充分性临床实践指南强调了RRF的重要性及RRF 与生存率的强相关性。RRF 在腹膜透析患者中的重要性广为人知，备受关注，有关血液透析患者RRF 的研究相对较少，血液透析患者的RRF 重视不足，较多课题关注透析方式，对超滤量（透析期间脱水量）研究较少，虽然近年也有超滤量的相关研究，但研究对象仅限于尿量正常的血液透析初期患者，且除外了数量最多的糖尿病肾病患者及心血管疾病患者，样本量小［4］。本中心临床工作中接触血液透析初期患者尿量在400～1000mL 的人数占比更多，本研究主要观察不同超滤量对血液透析患者RRF 的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

入组患者诊断为慢性肾脏病5 期，均需长期维持血液透析。选取了2021 年1 月1 日～2022 年6 月30 日在佛山市南海区人民医院血液净化中心进行血液透析的100 例患者。其中男54例，女46 例，平均年龄59.73 岁。其中基础病为慢性肾小球肾炎59 例，糖尿病肾病24 例，多囊肾6 例，梗阻性肾病5 例，狼疮性肾炎3 例，痛风性肾病2 例，造影剂肾病1 例。将符合入组条件的患者首次透析时随机分为低超滤量组（每次透析超滤量少于等于1000mL）及高超滤量组（每次透析超滤量大于1000mL）。入组患者签署知情同意书，随机分组为低超滤量组以及高超滤量组，随访1 年。

1.2 方法

对所有入组患者及家属进行饮食宣教，限制每日钠摄入，每日水分总摄入=尿量+500mL。严格控制汤、汤粉、汤面、粥、瓜类等水分较多食物摄入。低超滤组每次透析超滤少于等于1000mL，严格检测患者尿量情况，有否水肿情况；高超滤量组超滤量不设限，根据患者透析间期增长重量设定。每个季度复查相关指标，本研究首要终点为：心力衰竭、重度水肿以及死亡。次要终点为中度水肿，顽固性高血压。入组患者均使用贝朗透析机，17L 透析器（膜面积1.7m2），透析血流量250mL/min，钠离子浓度140mmol/L，钙离子浓度1.5mmol/L，均使用自体动静脉内瘘进行透析。

1.3 观察指标

每3 个月统计患者尿量，24h 尿肌酐清除率，复查肾功能（BUN、SCr）、电解质（K、Ca、P）、血常规、甲状旁腺激素（iPTH）、脑钠肽（BNP）等生化指标［3］；试验前后记录患者心胸比；复查心脏彩超，比较室间隔厚度(IVSd)、左心室后壁厚度(LVPWd)、左心室射血分数（EF）等。本研究终点为心脑血管意外、顽固性高血压、严重浮肿、重度贫血、少尿、死亡。所有入选患者随访1 年，比较前后残余肾功能情况。

1.4 统计学方法

采用SPSS 26.0 统计学软件进行统计分析。计量资料采用±s 表示，采用独立样本，两组数据间比较使用t检验。P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般资料比较（见表1）

2.2 两组患者随访时间及结局

在严格护理宣教下，两组患者随访1 年间，无出现严重心力衰竭、恶性高血压、严重水肿等表现，无出现住院情况，门诊规律透析，病情平稳。100 例患者均完成1 年临床随访。

2.3 两组间患者临床指标的比较（见表2）

表2 两组临床观察指标比较（±s）

表2 两组临床观察指标比较（±s）

注：1）与试验前比较，P＜0.05；2）与试验后比较，P＜0.05。

组别 时间 尿量（mL/24h） BUN（mmol/L） SCR（μmol/L） ALB（g/L） K（mmol/L） Ca（mmol/L） P（mmol/L） HGB（g/L）高超滤量组 试验前 922±27.30 38.35±7.15 1205.12±36.12 39.11±3.06 5.02±0.81 1.96±0.24 2.95±0.67 101.92±12.79试验后 227.00±27.231）2） 38.09±5.09 1184.87±32.461） 41.13±3.021） 5.31±0.79 2.06±0.141） 2.12±0.331） 111.04±14.73低超滤量组 试验前 982±38.19 35.90±6.54 1183.67±43.87 38.95±3.12 5.06±0.95 1.94±0.28 3.00±0.70 103.06±15.26试验后 712±39.031）2） 25.10±4.531）2） 789.2±24.391）2） 42.87±3.621）2） 4.39±0.541）2） 2.23±0.141）2） 1.72±0.271）2） 105.82±12.141）2）

续表2 两组临床观察指标比较（±s）

表2 两组临床观察指标比较（±s）

注：1）与试验前比较，P＜0.05；2）与试验后比较，P＜0.05。

组别 时间 iPTH（pg/mL） 心胸比 IVSd(mm) LVPWd(mm) EF（%） BNP（pg/mL） CRP（mg/L）高超滤量组 试验前 422.62±24.59 0.479±0.020 11.29±1.14 10.49±1.39 64.96±5.60 1361.82±147.06 10.80±10.81试验后 431.27±24.101） 0.503±0.028 11.84±1.011） 11.40±1.251） 60.26±4.651） 1459.69±125.081） 17.64±16.421）低超滤量组 试验前 445.6±30.02 0.477±0.033 11.30±1.24 10.26±1.62 67.46±7.04 1331.74±154.92 12.86±19.54试验后 334.42±21.891）2） 0.471±0.0302） 11.29±0.922） 10.51±1.432） 66.54±7.182） 706.1±67.241）2） 5.508±4.241）2）

3 讨论

近年来，比较以往透析早期即开始每周3 次血液透析改善患者生活质量观点，有研究表明：具有RRF 患者可采用递增方式透析，对患者贫血、低蛋白血症、血磷、血钙、iPTH 达标得到改善［3］。透析模式的选择、透析并发症的控制、RRF 的保护、寻找RRF 评估指标等，成为近年血液透析热点。

有研究显示，透析初期患者RRF 水平和患者死亡风险显著相关［4］。大量的超滤或者严格控制水分，将加快透析后无尿的发生。限制性脱水，尿肌酐清除率下降缓慢，尿量维持好，对患者RRF 具有保护作用，但限制性脱水容易产生恶性高血压、重度水肿及心衰等严重并发症［4］。

本研究通过加强对研究对象及家人的宣教，密切随访，1 年时间内，无研究对象住院，无出现严重水肿、心衰等表现，均完成了随访。研究发现，对于超滤量超过3000mL 患者，半年内基本无尿，且透析前血压明显升高，需要更多种类降压药物控制血压，同时，容易发生透析中低血压，增加透析并发症发生。1 年随访后，低超滤量组与高超滤量组比较，在尿量保持、矿物质代谢、营养状态心功能、水钠潴留、微炎症状态、营养状态上，低超滤量组比较高超滤量组有所改善，两组间差异有统计学意义（P＜0.05）。两组在HGB 差异上，无统计学意义（P＞0.05）。既往别的研究表明，HGB在RRF 患者上更能达标，因为保留了更多的EPO 分泌，可能由于近年来人工合成EPO 的合理使用以及HIF 抑制剂的使用，本中心两组间达标率均较高，差别无统计学意义。

当然，临床工作中，要较好地控制血液透析新患者的容量，既要达到患者干体重，又要最大程度地保护患者RRF，不仅仅需要关注容量的控制，还应该：更多地关注原发病的诊治；监测透析充分性指标：贫血指标、液体负荷（如BNP）、血磷、血钾、营养状态等；控制血压；避免服用肾毒性药物及食物；使用生物相容性好的透析膜；关注透析用水质量；避免透析低血压；优质低蛋白饮食；服用袢利尿剂增加尿量，减轻容量负荷等。

综上所述，在病情允许条件下，加强透析宣教，严格控制透析间期体重增长，透析超滤量少于1000mL，对血液透析患者残余肾功能具有保护作用。