剖宫产新生儿出生6 h内发生低血糖的风险预测模型的构建

潘磊,陶伏莹,汤燕,蒋佳男

(南京医科大学附属妇产医院 手术室,江苏 南京 210004)

随着我国高龄高危产妇增多,剖宫产率已高达46.2%[1]。由于伴发疾病、术前禁食、麻醉、使用药物影响及时开奶等,导致剖宫产新生儿更易发生血糖异常[2]。新生儿低血糖(neonatal hypoglycemia,NH)是新生儿常见的临床症状,其发生率为3%～14%,在高危新生儿中高达30%[3]。有报道[4]指出,新生儿出生后前6 h内血糖水平较低,如未及时处理,可发展为持续性低血糖。而持续反复的低血糖则会导致其不可逆的脑损伤及呼吸暂停,从而引发行为发育异常[5]。有研究[6]指出,新生儿出生后医护人员应立即判断其是否为低血糖高危儿,但由于NH临床表现缺乏特异性[7],甚至无症状[8],给医护人员及时、准确地识别及干预带来困难。因此,急需相应预测工具对剖宫产高风险新生儿进行极早期甄别,并采取有效对策,从而减少新生儿持续性低血糖的发生。故本研究拟构建经剖宫产分娩新生儿生后6h内发生低血糖的风险预测模型,为医护人员制订预防性管理措施提供参考。

1 对象与方法

1.1 研究对象 2022年1-5月,采用便利抽样法选择南京市某三级甲等妇幼保健专科医院剖宫产分娩的新生儿为研究对象。纳入标准:(1)符合新生儿定义[9],即从胎儿出生后断脐到满28 d;(2)剖宫产娩出。排除标准:(1)新生儿病案数据资料不完整者;(2)多次入院的重复个体;(3)出生后6 h内死亡者。本研究获医院伦理委员会批准(2022KY-073)。新生儿低血糖诊断标准[9]:新生儿血糖<2.2 mmol/L。样本量估算:根据Logistic自变量事件数法[10]计算样本量,再考虑到10%～20%的样本流失率。本研究在指南、最佳证据总结基础上,筛选纳入19个危险因素。由于新生儿低血糖发生率在3%～14%,范围较宽泛,故经过本院小样本的预调查显示,新生儿低血糖的发生率在6.7%(13/90),与指南提出的发生率相符。故本研究所需样本量为1701例,最终纳入2456例。

1.2 方法

1.2.1 危险因素调查表 在指南、文献回顾基础上总结新生儿低血糖危险因素,根据新生儿一般资料、母亲一般资料及实验室资料,采用自行设计的剖宫产新生儿6 h内发生低血糖的危险因素调查表进行调查。新生儿一般资料包括性别、胎龄、出生体质量、出生体温、Apgar评分、产次、出生方式、有无合并症等;母亲一般资料包括年龄、是否有糖尿病、是否有高血压、产前关于糖尿病及高血压药物的使用情况等;实验室资料包括红细胞计数、红细胞比容、血红蛋白等。

1.2.2 资料收集和质量控制方法 通过医院电子病历系统统一收集剖宫产新生儿一般资料和母亲一般资料。为保障研究的一致性,参与本研究的调查员均经过统一培训,数据采用EpiData 3.1双轨录入。调查后由专人保管并对10%的患者数据资料进行核查,另一研究人员进行统计分析。

1.2.3 统计学处理 采用SPSS 22.0 统计软件,计数资料以频数、百分率表示,采用χ2检验;Logistic回归分析构建预测模型;应用Medcalc软件进行Hosmer-Lemeshow验证模型拟合优度,绘制受试者特征曲线(receiver operating characteristic,ROC)并计算cut-off值,以P<0.05或P<0.01为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 研究对象的一般资料 2456例剖宫产新生儿中男1290例(52.53%),女1166例(47.47%);胎龄28～41周,平均胎龄(38.29±1.79)周;出生体质量800～5100 g,平均(3243.42±574.71)g;母亲年龄18～51岁,平均(31.56±4.02)岁。

2.2 剖宫产新生儿低血糖影响因素的单因素分析 将是否发生低血糖分为低血糖组(n=161)和非低血糖组(n=2295)。两组新生儿在胎龄、低体重儿、小于胎龄儿、合并先天性心脏病、低体温、红细胞增多症、母亲糖尿病、母亲高血压、母亲术前禁食、母亲产前用药等项目上差异均有统计学意义(均P<0.05),本研究仅列出差异有统计学意义的项目,见表1。

表1 剖宫产新生儿低血糖影响因素的单因素分析[N=2456,n(%)]

表2 剖宫产新生儿低血糖多因素Logistic回归分析(n=2456)

2.4 新生儿低血糖风险预测模型拟合及预测效果

2.4.1 模型拟合优度情况 Hosmer-Lemeshow拟合度检验的原定假设为:模型拟合值和观测值的吻合程度一致。从检验结果得知P>0.05(χ2=4.93,P=0.765),因而说明接受原定假设,即说明本次模型通过HL检验,模型拟合优度较好。

2.4.2 模型预测效果分析 该预测模型对应的ROC曲线下面积(area under curve,AUC)为0.813,95%CI:78.05%～84.62%,约登指数0.491,敏感度0.795,特异度0.696,提示新生儿低血糖风险预测模型得分对于低血糖的诊断价值比较高,见图1。

图1 剖宫产新生儿低血糖风险预测的ROC曲线

3 讨论

3.1 新生儿低血糖风险预测模型相关危险因素分析

3.1.1 早产、小于胎龄、低体温是新生儿低血糖的影响因素 本研究显示,早产(OR=2.048)、小于胎龄(OR=4.350)、低体温(OR=3.710)是剖宫产新生儿低血糖的危险因素,与研究[11]报道的结果一致。新生儿低血糖在早产儿和小于胎龄儿中的发生率高达32.4%,这与其糖原及脂肪储备不足、自身体温调节能力缺乏、受环境影响导致热量流失消耗体内糖储备有关[12-13]。相关研究[14]指出,出生后1 h是高危新生儿护理的关键时期,此时体温保护是护理重点。因此,新生儿出生后应立即彻底擦干,及时正确保暖,并减少皮肤暴露部位与时间,使新生儿腋温始终保持在36.5～37.5℃,同时让新生儿辐射台的使用成为常态,尤其是早产和小于胎龄的高危新生儿更需使用。采取有效的保暖措施有助于高危新生儿的生理稳定,减少低血糖的发生[15]。

3.1.2 合并先天性心脏病、红细胞增多症等并发症是新生儿低血糖的影响因素 本研究发现,合并先天性心脏病(OR=1.722)和红细胞增多症(OR=3.884)是剖宫产新生儿低血糖发生的危险因素。先天性心脏病是常见的新生儿出生缺陷,临床可表现为严重的低氧血症[16]。导致新生儿红细胞增多症的因素很多,其中重要原因之一是胎儿宫内缺氧[17]。有研究[18]认为,缺氧是新生儿低血糖形成的重要原因。由于机体缺氧,氧化分解途径受到抑制,使得新陈代谢的能量来源主要依靠糖原无氧酵解,导致耗糖量显著上升,糖原供不应求,引起血糖水平异常下降。针对这两项危险因素,建议产妇在孕期做好相关风险筛查,及早发现相关并发症,同时医护人员充分做好分娩前评估,组织专业的新生儿救治团队,预防其因发生缺氧、窒息等严重情况而造成的低血糖。也有研究[19]指出,焦虑、抑郁等负面情绪,增加了胎儿窘迫及新生儿窒息发生可能,所以在剖宫产术前,护理人员应对产妇的心理状况进行评估并给予针对性的心理指导和护理干预,减轻其因担心新生儿健康造成的焦虑、抑郁等负面情绪。

3.1.3 产妇术前禁食对新生儿发生低血糖有一定影响 本研究发现,除了产妇妊娠期糖尿病(OR=1.976)和高血压(OR=2.835)是新生儿发生低血糖的高危因素外,剖宫产术前禁食产妇发生新生儿低血糖的风险是未禁食产妇的4.146倍(OR=4.146)。剖宫产产妇术前常规禁食,虽可减少术中麻醉导致产妇误吸及呕吐等情况,但也可能引起产妇及新生儿低血糖等[20]。有研究[21]显示,传统禁食的剖宫产新生儿低血糖的发生率高达31.18%。虽剖宫产术前禁食是无法改变的客观医疗行为,但医护人员可以基于ERAS理念,在剖宫产术前进行多学科宣教与评估,根据产妇具体手术时间采取个性化禁食方案,缩短术前禁食时间,降低产妇术前低血糖及新生儿低血糖发生率,提高产妇舒适度和加速身心恢复。

3.2 构建的剖宫产新生儿低血糖风险预测模型具有科学性和实用性 本研究构建的新生儿低血糖风险预测模型经Hosmer-Lemeshow检验结果显示,χ2=4.93,P=0.765,模型通过拟合度检验,拟合优度较好。有文献[22]指出,AUC 0.7～0.9表示模型有一定的准确性,本研究中AUC为0.813,95%CI(78.05%～84.62%),约登指数为0.491,敏感度为0.795,特异度为0.696,意味着风险预测模型得分对于剖宫产分娩的新生儿在6 h内可能发生低血糖的诊断价值比较高。此外,医护人员可使用该模型公式行即刻风险评估,根据评估结果尽早启动预见性干预,针对各危险因素制订个性化预防和护理措施,减少剖宫产新生儿生后持续性低血糖的发生率,使预测模型临床价值最大化。

4 小结

本研究建立的剖宫产新生儿6 h内低血糖风险预测模型具有良好的预测效果,与以往研究相比,一定程度上弥补了已有新生儿低血糖风险预测工具针对性不强、预测时机不精确、危险因素预测不全面等不足,为判断经剖宫产分娩的新生儿在血糖容易出现最低值的6 h内是否有发生低血糖风险提供了指导,为新生儿安全提供了保障。但本研究为单中心研究,未来可联合其他综合性医院共同开展,扩充合并复杂并发症的样本量,进行进一步研究。同时,由于各地域医疗资源不均衡,新生儿低血糖的预防能力不尽相同,尚需进一步评估模型在不同医院的推广性和实用性。