循经感传扶阳灸对老年缺血性脑卒中恢复期痉挛性偏瘫的影响

屈玉华,范润平,王红艳,陈凤鸣

(1.成都中医药大学 护理学院,四川 成都 610075;2.成都中医药大学附属医院 肛肠科,四川 成都 610075;3.四川护理职业学院 科研处,四川 成都 610100)

痉挛性偏瘫是影响缺血性脑卒中(cerebral ischemic stroke,CIS)患者肢体功能恢复的重要因素[1]。据报道[2],80以上%的CIS患者痉挛性偏瘫后运动功能及日常生活能力受到影响。近年来,扶阳灸法被应用于治疗CIS痉挛性偏瘫,可有效缓解卒中后肢体痉挛状态[3]。扶阳灸法是对传统灸法的创新,它将艾灸和扶阳药物结合在一起,综合作用在人体阳经诸部,将药气、能量导入体内,使筋肉得以濡养,有效改善肢体痉挛程度[4]。循经感传现象是指采用不同方法刺激人体经络腧穴时,所产生的得气感从受刺激部位开始沿经络路线放散游走的现象[5]。循经感传,气至病所,是提高临床疗效的关键所在。本研究以“扶阳理论”和“经络理论”为指导,借助药力、腧穴、经络、艾灸、循经感传手法的多重作用,以达到调节脏腑功能、温补阳气、缓解肌肉痉挛的功效。

1 对象与方法

1.1 研究对象 2021年4月至2022年8月,便利抽样法选择某院住院治疗的老年缺血性脑卒中恢复期痉挛性偏瘫患者120例为研究对象。纳入标准:年龄60～75岁;意识清楚且配合治疗及评定;符合脑卒中诊断标准[6];病程在急性发病后2周至6个月;经CT或MRI证实为CIS;首次发病;脑卒中Brunnstrom分期Ⅱ～Ⅳ期,偏瘫肢体肌张力1～4级的患者;告知患者及家属研究内容并签署知情同意书。排除标准:合并有严重的重要器官功能障碍;既往有运动功能障碍者;2周内曾服用过影响肌张力的药物;对艾灸及中药过敏;依从性差;严重智力障碍及不配合治疗者。采用多样本均数比较的样本含量估算法,计算得3组各36例,考虑失访率10%,估算样本量共120例,每组40例。按患者入组顺序编号,采用SPSS 21.0软件产生随机数字及分组,并将其装入密封、不透光的信封中,专人保存。患者按入组先后顺序拆开信封,按1∶1∶1的比例分为A组、B组和C组,每组40例。由于干预措施的特殊性,无法双盲,本研究仅对指标评估者进行盲法。本研究已获医院伦理委员会批准(2023KL-007)。

1.2 方法

1.2.1 干预方法 3组患者干预均在所在病室内完成,30 min/次,1次/d,5次/周,共持续8周。

1.2.1.1 A组 对照组患者给予中风病临床常规疗法,包括改善脑循环,抗血小板聚集,营养脑神经,控制血压、血糖;预防和治疗并发症等,并给予常规康复治疗,包括运动、言语、认知等康复训练。

1.2.1.2 B组 在A组的基础上给予传统灸法。干预场所为患者所在病室。患者取俯卧位,暴露整个背部,将姜绒均匀铺在督脉大椎穴至腰阳关穴,患侧足太阳膀胱经大杼穴至大肠俞穴区。将无烟艾条置于艾条点燃器上,待其充分燃烧后置于灸盒内,将灸盒置于姜绒上,调节其与皮肤的距离,灸至皮肤稍有红晕,避免出现灼热感。

1.2.1.3 C组 由主任医师根据CIS患者的特点,开具扶阳处方。方药组成:附子100 g、干姜100 g、灸甘草100 g、川芎100 g、淫羊藿100 g。将药物按以上比例粉碎成细粉备用。C组在A组基础上给予循经感传扶阳灸法。干预场所为患者所在病室。患者取俯卧位,暴露整个背部,先在施灸部位涂一层凡士林,中医治疗师用拇指或食指指腹在腧穴区进行切按,循着经脉找穴位区域内的敏感点,以便准确定位腧穴位置和激发穴内经气。护士将混有药粉的姜绒均匀铺在督脉大椎穴至腰阳关穴,患侧足太阳膀胱经大杼穴至大肠俞穴区,将无烟艾条置于艾条点燃器上,待其充分燃烧后置于灸盒内,将灸盒放置于混有药粉的姜绒上,调节其与皮肤的合适距离,使患者自觉局部出现透热、深部热等特殊现象时,中医治疗师采用循摄手法[7],首先用示指、中指、无名指在所选穴位经脉上朝经气欲传导方向叩击,再用示指、中指、无名指指甲顺着经脉循行方向切掐,以激发经气传导。

1.2.2 观察指标

1.2.2.1 改良Ashworth量表(modified Ashworth scale,MAS) 该量表由Bohannon等[8]于1987年编制,魏鹏绪[9]在2014年将其译成中文,目前广泛应用于评定CIS患者偏瘫肢体肌张力。评定者通过感受患者静息状态下患侧肢体被动运动时的阻力大小,将痉挛程度分0级、1级、1+级、2级、3级、4级,分别赋予0～5分,分数越低则痉挛程度越轻。

1.2.2.2 综合痉挛量表(compopsite spasticity scale,CSS) 由Levin等[10]于1993年编制,燕铁斌等[11]在2002年将其译成中文。它从跟腱反射、踝跖屈肌群张力和踝阵挛情况判定痉挛程度。跟腱反射从“无反射”至“反射亢进”共5个等级计0～4分;踝跖屈肌群张力从“无阻力”至“阻力重度”共5个等级计0～8分;踝阵挛从“无阵挛”至“阵挛持续”共4个等级计1～4分。CSS总分16分,分数越高痉挛程度越重。

1.2.2.3 四肢简化Fugl-Meyer运动功能评分(Fugl-Meyer assessment scale,FMA) 该量表由高谦等[12]于1994年编制,主要用于评定患侧肢体的运动功能。FMA包括17个维度,50个条目。FMA总分共100分,分数越低,则运动功能越差。

1.2.2.4 改良Barthel指数评定量表(modified Barthel index,MBI) 该量表用于评定脑卒中患者日常生活活动能力[13]。MBI包括进食、上下楼梯、穿衣、如厕等10项内容,每项内容分1～5级。总分100分,分数越高,则生活能力越好。

1.2.2.5 安全性观察 干预过程中观察艾灸部位皮肤有无烫伤、水泡及药物过敏等情况。

1.2.3 资料收集与质量控制

1.2.3.1 资料收集 研究开始前对资料收集者及指标评定者进行针对性培训,以保证记录的同质性。入院时收集患者年龄、性别、病程、偏瘫部位等资料。干预前及干预后4周、8周,采用MAS、CSS、FMA、MBI对患者评定,并向其照顾者核实。

1.2.3.2 质量控制 为确保干预措施的规范性,研究开始前对小组成员进行循经感传扶阳灸的理论和操作技术的培训,使每位成员均能准确掌握腧穴定位、操作流程及方法等,培训结束后进行考核,合格者方可参与研究。从入院开始,医护人员就与患者及其照顾者积极沟通,及时了解其治疗情况与病情,关注患者感受及反馈建议,使其有归属感及信任感,确保研究对象依从性。

2 结果

2.1 三组患者一般资料的比较 研究期间,无样本缺失。3组患者一般资料比较,差异均无统计学意义(均P>0.05),见表1。

表1 3组患者一般资料的比较

2.2 3组患者各项评分的比较 干预前,3组患者上下肢MAS评分、FMA评分、MBI评分、CSS评分的差异均无统计学意义(均P<0.05)。干预第4及8周时,上述评分均优于干预前,差异均有统计学意义(均P<0.05)。上述各项得分的干预主效应及交互效应有统计学意义(均P<0.05),且时间效应亦均有统计学意义(均P<0.05),见表2。

表2 3组患者各项评分的比较(分,

2.3 安全性评价 治疗期间,3组患者治疗部位皮肤均无烫伤、皮肤损伤或起泡等异常发生。

3 讨论

3.1 循经感传扶阳灸治疗CIS痉挛性偏瘫的作用机制 中医认为气血阴阳失调、痰瘀阻滞、温煦失职,经筋失去濡养是中风后痉挛性偏瘫的病机,治则当以温经通阳,行气活血,濡养经筋。扶阳灸法始于清末著名医家郑钦安等发展并创立扶阳学说,其核心思想是扶助阳气、调畅气血,使阳气得以密固,从而达到扶正祛邪、平和阴阳的目的[14]。近年来,扶阳灸在治疗卒中后偏瘫中取得了较好的疗效[3-4]。循经感传现象是临床上常见且重要的经络现象之一,它是指采用不同针刺或灸法刺激穴位时,局部或远端产生感应,同时辅以不同手法,使针感或灸感沿着经脉循行路线传导,到达疾病所在部位的现象。既往研究[15]显示,艾灸效果同感传密切相关。传统艾灸可疏通部分经络,调理局部气血,但未强调整条经络的传感。循经感传扶阳灸在传统灸法的基础上,辅以循摄手法激发经气,并引导经气循经传导,从而使气至病所,达到疏通阳经脉络、温补阳气、调节气血、濡养筋脉的作用。与传统艾灸相比,循经感传扶阳灸具有多重作用,药效、渗透性和灸疗热效应更强。

3.2 循经感传扶阳灸有助于改善CIS痉挛性偏瘫患者肢体痉挛程度 本研究显示,与干预前比较,干预后4周、8周,3组患者肢体痉挛程度均明显降低(均P<0.05)。组间比较结果显示,干预后4周、8周时C组患者肢体痉挛明显低于A、B组(均P<0.05),说明循经感传扶阳灸在改善肢体痉挛程度上优于对照组及传统灸法组。其原因可能是:(1)中风病位在脑,大脑失去了对肢体感觉运动的控制,表现为肢体痉挛,故中风后痉挛可从脑而治。督脉为“阳脉之海”,络入于脑,注阳于脑,二者密切相关 。足太阳膀胱经起于目内眦,上行经过额部,在头顶部百会穴与督脉相交共同入脑。在《灵枢·经脉》中就有足太阳膀胱经主筋脉的记载,故通过刺激督脉及足太阳膀胱经可培养元神,调节全身气血阴阳,筋脉得以濡养而痉挛止。(2)循经感传的能量可产生长距离的循经移动,并刺激其他神经末梢,使冲动相继传入中枢神经系统,最终被大脑感觉中枢感知,使受损的中枢神经细胞得以修复,促进肢体运动功能的恢复。(3)本研究中扶阳药物方剂选择加味四逆汤,方中附子能补火助阳、引火归元,能通行十二经脉,走而不守;干姜能守能走,温中散寒,助附子升发阳气。灸甘草能辛甘化阳,缓急止痛,缓和药性,使药力作用持久;川芎通肌腠,可活血行气;淫羊藿可温肾壮阳,强筋壮骨,有引阳入阴,启阴交阳之功。诸药合用可扶阳通络,柔筋止痉。

3.3 循经感传扶阳灸有助于改善CIS痉挛性偏瘫患者运动功能,提高日常生活活动能力 本研究显示,与干预前比较,干预4周、8周,3组患者FMA、MBI评分均有所提高(均P<0.05)。组间比较结果显示,干预后4周、8周C组患者肢体运动功能及日常生活活动能力明显高于A组和B组(均P<0.05),提示循经感传扶阳灸可以提高CIS痉挛性偏瘫患者肢体运动功能及日常生活活动能力。究其原因可能为:(1)现代研究认为,督脉循行贯穿脊柱,其在项背部的走形与皮质脊髓束相似,可控制躯干及四肢的运动功能;足太阳膀胱经在背部的循行分布与脊神经节段分布大致吻合,可对脊神经前支与后支功能进行调节,从而改善肢体功能;(2)循经感传扶阳灸借助药物的作用及艾火的热力,通过督脉及足太阳膀胱经的循经传导,引起大脑皮层兴奋,高级中枢神经恢复,抑制下运动神经元的活动,促进肢体运动功能恢复,提高了日常生活活动能力。

4 小结

本研究初步验证了循经感传扶阳灸可有效地缓解脑卒中后肢体痉挛,提高运动能力,改善生活质量。在后续的研究中,可增加扶阳灸组,进一步验证循经感传扶阳灸的临床疗效。