维持性血液透析患者二元应对现况及影响因素分析

毛雪雯,江颖,汤若男,赵雪桐,王南方,王玉玲

(1.中国人民解放军医学院 研究生院,北京 100853;2.解放军总医院第一医学中心 输血医学科,北京 100853;3.解放军总医院第二医学中心 神经内科,北京 100853;4.解放军总医院 卫勤训练中心,北京 100853)

终末期肾病(end stage renal disease,ESRD)是肾功能不可逆和进行性丧失的晚期状态,维持性血液透析(maintenance hemodialysis,MHD)治疗是ESRD患者的主要选择[1]。截止2021年底,我国MHD患者达74.9万例,并呈逐年递增趋势[2]。MHD患者需终身坚持治疗,这不仅使患者身体承受极大痛苦,还给患者及其家庭带来多重压力,严重损害患者及其家人的精神心理健康。Bodenmann[3]的压力应对模型指出,当个体应对压力能力不足时会向配偶寻求支持,而个人感知压力将影响夫妻应对的过程,其中夫妻应对压力过程中的互动方式称为二元应对。Bandura[4]的社会认知理论指出,自我效能是行为的决定因素,可预测患者个体的社会心理功能,有助于减轻身体症状和心理困扰。在应对压力、处理夫妻关系过程中自我效能起关键作用。夫妻积极的二元应对可使患者更好地适应治疗,对MHD治疗起积极作用[5-7]。目前,国内外针对二元应对影响因素的研究还不多,作用机制尚不明确。故本研究拟从患者压力、自我效能角度出发,调查MHD患者二元应对的影响因素,为临床制订夫妻共同应对MHD治疗的干预措施提供依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象 2021年12月至2022年12月,采用便利抽样法选取北京市3所三级甲等医院血液净化病区的MHD患者为研究对象。纳入标准:(1)接受规律MHD治疗至少6个月,且每周至少治疗2次;(2)已婚且配偶存活,或有同居超过一年的异性恋人;(3)具备中文读写能力,可正常沟通交流。排除标准:(1)已知有认知障碍;(2)有精神病史;(3)合并急危重症者。研究对象遵循自愿原则,均签署知情同意书。本研究通过医院伦理委员会审核(S2022-108-01)。

1.2 方法

1.2.1 调查工具

1.2.1.1 一般资料调查表 自行设计,包括原发病、透析龄、Charlson合并症指数(Charlson comorbidity index,CCI)等。

1.2.1.2 二元应对问卷(dyadic coping inventory,DCI) 由Bodenmann等[8]编制,Xu等[9]汉化,用于评估患者及其配偶在压力应对过程中的支持程度。该量表包含压力沟通(8个条目)、支持应对(10个条目)、授权应对(4个条目)、消极应对(8个条目)、共同应对(5个条目)及应对质量评价(2个条目)6个维度。其中,压力沟通、支持应对、授权应对、消极应对维度可测量自身应对感知,也可测量配偶应对感知。采用 Likert 5级评分,从“极少”到“非常频繁”分别计1～5分。消极应对维度为反向计分,应对质量评价维度用于评估夫妻对双方应对方式的满意程度,不计入总分。总分35～175分,总分越高表示积极二元应对行为越多。<111分为低水平,111～145分为中等水平(正常范围),>145分为高水平。本研究中该量表的Cronbach’s α 系数为0.885。

1.2.1.3 一般自我效能感量表(general self-efficacy scale,GSES) 由Schwarzer等[10]编制,王才康等[11]修订,用于衡量个体在面对困难或遇到挫折时可能产生的心理状态和行为。该量表为单维度,共10个条目,采用Likert 4级评分,从“完全不正确”到“完全正确”分别计1～4分,总分10～40分,得分越高代表自我效能水平越高。本研究中该量表的Cronbach’s α系数为0.895。

1.2.1.4 中文版血液透析患者压力源量表(hemodialysis stressor scale,HSS) 由Baldree等[12]编制,Murphy等[13]修订,何静[14]根据中国文化背景进一步修订为中文版。该量表共3个维度27个条目,分别是心理压力源(11个条目)、生理压力源(9个条目)、社会压力源(7个条目)。采用Likert 5级评分,从“无”到“严重”分别计0～4分,总分为0～108分,分数越高表示患者压力水平越高。本研究中该量表的Cronbach’s α 系数为0.927。

1.2.2 资料收集方法 研究者根据纳入和排除标准筛选患者,解释研究目的及意义,获得知情同意后发放问卷。采用统一指导语告知填写要求和注意事项,为保证问卷质量,保护患者隐私,填写采取不记名方式。本研究共发放问卷333份,回收有效问卷309份,有效回收率92.79%。

2 结果

2.1 MHD患者二元应对得分及其单因素分析 309例MHD患者,年龄31～86岁,平均(59.51±12.43)岁;透析龄0.5～32年,平均4(2,8)年;婚龄1～65年,平均31(20,41)年;男性占62.46%,接受过高等教育者占30.74%。二元应对总分为59～171分,平均(126.53±19.90)分,条目均分为(3.62±0.57)分,二元应对各维度得分及条目均分见表1。不同文化程度的MHD患者,其二元应对差异有统计学意义(P<0.05),见表2。

表1 MHD患者的二元应对各维度得分(分,

表2 MHD患者二元应对的单因素分析(N=309)

2.2 MHD患者压力水平、自我效能感与二元应对的相关性分析 MHD患者的一般自我效能得分为12～40分,平均(30.01±5.44)分;压力水平得分10～100分,平均(42.72±17.73)分。Pearson相关分析结果显示,MHD患者压力水平与一般自我效能感、二元应对呈负相关(r=-0.280,r=-0.275,均P<0.01),一般自我效能感与二元应对水平呈正相关(r=0.456,P<0.01)。

2.3 MHD患者二元应对影响因素的多元线性回归分析 以二元应对得分为因变量,以患者文化程度及患者压力值总分、一般自我效能感总分为自变量,拟合多元线性回归模型。结果显示,患者文化程度、压力水平、自我效能是MHD患者二元应对的主要影响因素(均P<0.01),见表3。

表3 MHD患者二元应对影响因素的多元线性回归分析(n=309)

3 讨论

3.1 MHD患者二元应对水平有待提升 本研究中MHD患者二元应对处于中等水平,与Pankrath等[15]研究结果类似。其中患者的自我压力沟通得分高于感知配偶压力沟通得分,自我消极应对二元应对得分低于感知配偶消极二元应对得分,提示MHD患者的压力沟通行为、消极应对行为更多,这可能与MHD患者需要面临终身治疗的压力,其生活质量严重受损;加之,患者对配偶的依赖程度较高有关。感知配偶授权二元应对(患者感知到的配偶支持程度)、共同二元应对(夫妻互相支持行为)条目均分高于美国938对普通夫妻的调查结果[16],这可能与中国传统文化相关。临床护理工作中,应将患者-配偶当作整体进行二元评估,了解其心理困扰,增加互动频率,提升双方应对技巧,促进情感交流。

3.2 MHD患者二元应对的影响因素分析

3.2.1 文化程度 本研究结果显示,文化程度影响MHD患者的二元应对水平,文化程度越高,二元应对水平越强,与Meier等[17]研究结果一致。究其原因,文化程度高的患者较文化程度低者对疾病认知程度高,应对疾病更加科学、理性,具备更好的自我护理能力,夫妻的精神负担较小;同时,文化程度高的患者具有更高的自尊,对亲密关系更自在,更多使用积极的情绪调节策略,对夫妻关系的焦虑更少。该结果提示护理工作者,针对不同文化程度患者,应灵活利用模型、照片、多媒体等开展有计划、系统的健康教育,因人施教,在容量管理、血管通路维护、服药、并发症预防、营养、运动等多维度提高其自我护理水平;鼓励患者积极应对,增强其自尊,以提高患者二元应对水平。

3.2.2 压力水平 本研究显示,压力水平是MHD患者二元应对的影响因素,压力水平越高,患者二元应对水平越低,与Yurkiw等[18]研究结果一致。分析其原因:压力会对患者夫妻互动产生负面影响,处于压力下的支持过程中多出现贬低与敌对,从而增加互相批评、退缩等行为。且由于受MHD治疗的影响,患者很难在维持积极夫妻关系的同时管理高水平的外部压力。此外,应对疾病压力占用了患者自我调节资源,减少了管理夫妻关系的精力,使得患者无法有效利用积极的应对技巧,降低了有效应对夫妻关系的能力。既往研究[19]证实,压力管理训练适用于MHD患者,该方法属于认知行为疗法,从MHD患者情绪、时间管理、压力应对技能等角度切入,为患者提供以问题、情绪为中心的应对策略,增强患者自信、自尊,减轻焦虑,提升其应对能力,改善心理适应,故建议此方法可逐步在我国的临床中开展。

3.2.3 自我效能 本研究结果显示,自我效能是MHD患者二元应对的影响因素,自我效能越强,患者二元应对水平越高,与An等[20]研究结果一致。自我效能影响患者的思维模式、抗压能力,它反应了患者挑战疾病的信心和对疾病的适应程度,促进患者主动与配偶进行疾病决策、情感沟通等二元管理行为[21]。自我效能水平高的患者与低效能患者相比心理困扰更少,更能直面困难,而较高的心理压力、低自我效能会引发患者对配偶的认知偏见,从而导致二元应对中的不良行为。既往研究[22]发现,肌肉放松训练、团体心理治疗等均可增强患者的自我效能。护理工作者可以此为切入点制订干预方案,调动夫妻能动性,激发积极情感,提高应对疾病的信心,促进夫妻双方共同参与疾病的管理,从而提升患者的二元应对能力。

4 小结

本研究显示MHD患者二元应对处于中等水平,受文化程度、压力水平和自我效能影响。提示护士应重点关注MHD患者中文化程度低、压力水平高、自我效能低者。针对以上因素,以患者-配偶为中心制订个性化的二元干预方案,减轻夫妻压力,提升双方自我效能以增强其二元应对能力,从而有效改善患者及其配偶的健康状况,提高生活质量。