老年糖尿病患者心理痛苦与跌倒恐惧的相关性研究

张海燕,于卫华,张利,任影,赵梅

(1.安徽医科大学 护理学院,安徽 合肥 230001;2.安徽医科大学第三附属医院 护理部,安徽 合肥 230001)

老年糖尿病(diabetes mellitus,DM)患者由于身体器官功能减退且常伴有并发症,可能会对下肢感觉、平衡能力和步态产生负面影响,进而对避免跌倒的能力丧失信心,产生跌倒恐惧(fear of falling,FOF)[1]。DM长期治疗和严格的自我管理给患者带来严重情绪困扰,这种DM患者特有的抑郁、焦虑、沮丧、恐惧等心理,统称为糖尿病心理痛苦(diabetes distress,DD)[2]。老年DM患者的DD发生率约为40%～45%[3-4],长期DD会导致FOF[5],然而仅1项研究[5]指出DD是FOF的独立影响因素,且尚未探讨两者在各维度上的相关性。因此本研究旨在对老年DM患者的DD及FOF现状进行调查,探讨两者的相关性,为制订相关干预措施提供参考。

1 对象与方法

1.1 研究对象 2022年3月至2023年1月,采用便利抽样法选取合肥市2所三级甲等医院内分泌门诊的311例老年DM患者为研究对象。纳入标准:(1)符合《中国老年2型糖尿病防治临床指南》[6]诊断标准且病程≥1年;(2)年龄≥60岁;(3)能独立或者借助助行器行走≥500米;(4)能进行正常语言沟通。排除标准:(1)存在糖尿病严重急性并发症、心、肺、肾功能不全及严重糖尿病足影响活动者;(2)存在视听障碍者。根据Kendall样本量估算[7],本研究共纳入14个自变量,考虑20%的无效问卷,故样本量至少168例,实际纳入311例。本研究经医院伦理委员会批准(2022-011-01号)。

1.2 方法

1.2.1 研究工具

1.2.1.1 一般资料调查问卷 自行编制,包括性别、年龄、受教育程度、婚姻状况、月收入、独居史、糖尿病病程、慢性并发症和合并症、糖化血红蛋白(Glycated Hemoglobin A1c,HbA1c)等。

1.2.1.2 糖尿病痛苦量表(diabetes distress scale,DDS) 由杨青等[8]汉化,评估DM患者过去1个月的情绪体验。量表包括情感负担痛苦(5个条目)、医生相关痛苦(4个条目)、治疗方案痛苦(5个条目)、人际关系痛苦(3个条目)4个维度。采用Likert 6级评分法,从“无问题”至“问题非常严重”依次赋值1～6分,总分17～102分。根据Fisher等[2]分级标准:DDS项目总均分<2分为无痛苦、2.0～2.9分为中度痛苦、≥3分为重度痛苦,分数越高说明痛苦水平越高。DDS总Cronbach’s α系数为 0.930[9]。

1.2.1.3 修订版跌倒效能量表(modified falls efficacy scale,MFES) 由郝燕萍等[9]汉化,用于评估个体在不跌倒情况下日常活动的信心。MFES量表包含室内活动(9个条目)、户外活动(5个条目)2个维度。采用Likert 11级评分法,从“无信心”至“信心充足”依次赋值 0～10分,总分0～140分,各项总均分为最后得分,得分越低说明不发生跌倒的信心越低,FOF越严重。MFES总均分<8分即为有FOF[10]。该量表在住院老年人中Cronbach’s α系数为0.977,内容效度为0.839～0.935[9]。

1.2.1.4 简易体能状况量表(short physical performance battery,SPPB) 由Guralnik等[11]于1994年开发,国内外广泛应用SPPB从平衡能力(4个条目)、4 m步速(4个条目)和5次坐立(4个条目)3个维度评估老年人身体/下肢功能。采用Likert 5级评分,根据受试者不同情况赋值0～4分。总分为3项之和(0～12分),得分越低,表明身体/下肢功能越差。总分<6分为功能差,7～9 分为功能中等,10～12分功能良好[12]。量表Cronbach’s α系数为0.760[11]。

1.2.2 资料收集 由经统一培训的调查员向患者说明研究内容,征得其同意后向其解释问卷内容,使其独立填写,问卷当场收回。共发放问卷325份,除去无效问卷后,最终纳入有效问卷311份,有效回收率95.7%。通过门诊病历和患者自我报告获取HbA1c值;在门诊安全场地进行身体/下肢功能测试。

2 结果

2.1 老年DM患者DDS和MFES现状 311例老年DM患者DDS总均分(1.97±0.51)分,123例患者(39.6%)有中度以上DD;MFES总均分(7.81±1.10)分,140例患者(45.0%)存在FOF,见表1。

表1 老年DM患者MFES均分与DDS均分情况(n=311,分,

2.2 老年DM患者一般资料及单因素分析 本组患者年龄(71.20±7.57)岁,HbA1c值(8.82±1.52)%。SPPB得分(8.98±1.46)分:其中平衡能力得分(2.97±0.81)分,5次坐立得分(2.94±0.95)分,4 m步速得分(3.04±0.47)分。是否有近1年跌倒史、低血糖史、独居以及不同年龄、婚姻状况、受教育程度、人均月收入、慢性合并症数、慢性并发症数、糖尿病病程、血糖控制情况、糖尿病心理痛苦水平及身体/下肢功能水平的老年DM患者MFES评分差异均有统计学意义(均P<0.05),见表2。

表2 老年DM患者MFES单因素分析(N=311)

2.3 FOF与DD的相关性 MFES与DDS(r=-0.604)、情感负担痛苦(r=-0.671)、医生相关痛苦(r=-0.553)、治疗方案痛苦(r=-0.332)、人际关系痛苦 (r=-0.328)均呈负相关(均P<0.001)。

2.4 FOF的多元线性回归分析 以MFES为因变量,以单因素分析中有统计学意义的项目为自变量,行多元线性回归分析。年龄、受教育程度、近1年跌倒史、身体/下肢功能、DD是FOF独立影响因素(均P<0.001),共解释方程65.0%的变异,见表3。

表3 老年DM患者MFES多元线性回归(n=311)

3 讨论

3.1 老年DM患者FOF现状 本研究显示,老年DM患者MFES总均分略低于Shtofmakher等[13]调查结果。原因可能与本研究对象年龄偏高、血糖控制不佳及身心健康状况较差有关。本研究中,DM患者年龄(71.20±7.57)岁、HbA1c值(8.82±1.52)%,而研究[13]中患者年龄(62.21±13.92)岁、HbA1c值(8.23±1.94)%;其次,老年DM患者FOF发生率较高,可能与病程较长、低血糖发生率较高和并发症较多有关。身体健康状况下降的同时也给患者造成心理压力,害怕活动引起低血糖、跌倒和骨折等不良后果给家庭带来负担,产生FOF。此外,患者存在的糖尿病DD负性情绪和高度神经质也会导致其对自身能力评价和自我信念过低,对环境刺激过度紧张,夸大跌倒后果,加重FOF[1]。老年DM患者FOF现状不容忽视,提示护士要注重评估患者与跌倒相关的负性情绪,并给予积极引导。

3.2 老年DM患者DD现状 本研究显示,老年DM患者DDS总均分略高。可能与患者长期治疗、严格饮食控制及并发症带来的负面情绪有关。另外,研究中39.6%患者有中度以上DD,与研究[3]结果一致。《糖尿病痛苦临床实践指南》[2]中建议,护士在患者首诊、随访及病情/环境变化时,应筛查DD症状,并应将其纳入到日常糖尿病临床护理路径中,重视心理评估及社会支持。

3.3 老年DM患者DD与FOF的相关性 本研究显示,老年DM患者MFES与DDS及其各维度均呈负相关,患者DDS总均分越高,FOF程度越严重。原因可能是:有DD的老年患者对DM自我管理的持续行为需求较高,担心疾病潜在威胁;加之,DM治疗的复杂性和DM并发症、生活限制等带来沉重的经济和精神压力,使患者的治疗方案痛苦和情感负担痛苦上升;另外,担心医疗资源缺乏和不能从医护人员获得足够的DM相关知识及专业支持以及与亲友关系因疾病管理矛盾而引发患者产生的医生相关痛苦和人际关系痛苦加重,由此4个维度相互影响,患者易产生焦虑、沮丧、抑郁等一系列消极情绪。这些情绪困扰又可能会让患者对自身能力丧失信心,自我效能下降,避免活动,从而导致FOF。

情感负担痛苦、医生相关痛苦与MFES呈中等程度负相关。原因可能是,情感负担痛苦是患者对疾病治疗和管理中的负性情绪体验,如对患病感到生气和压抑,对疾病转归过度悲观等[4],可能会分散老年DM患者注意力,使其对危险环境的感知和应变能力变差,增加跌倒风险,产生FOF。医生相关痛苦属于社会支持范畴[2],糖尿病需要长期坚持规范化自我管理,而医护人员为患者提供专业支持是提高其自我管理和自我效能的关键[14],可能有助于缓解医生相关痛苦,减轻FOF。医护人员评估老年患者FOF时,应重点关注患者的情感负担痛苦和医生负担痛苦,充分利用医疗资源强化糖尿病自我管理支持体系。

3.4 老年DM患者FOF的影响因素 本研究显示,年龄越大、受教育程度越低、近1年有跌倒史、身体/下肢功能差、有DD的DM患者,其MFES项目均分相对较低,FOF相对严重。原因可能是:(1)随着年龄增长,患者各器官功能退化,且常伴有多种合并症和并发症,一定程度上导致患者日常活动受限及对外界环境的感知和应变能力下降,害怕意外伤害,即产生FOF。(2)受教育程度低的老年DM患者自我保健意识较缺乏,对防跌倒相关知识理解和接受力较差,可能会增加跌倒风险,进而产生FOF。(3)近1年跌倒史除了给老年DM患者造成身体伤害外,患者还会因回想起跌倒产生的负面影响,从而自发减少各种活动,导致身体灵活性变差,结果不但会加速生理功能退化,亦对其心理上亦造成严重影响,从而害怕跌倒,加重FOF。(4)老年DM患者身体/下肢功能越差,FOF程度越重。可能是老年患者大多存在胰岛素抵抗,引起骨骼肌摄取葡萄糖利用量减少[15],导致骨骼肌质量和身体/下肢功能受损及平衡能力下降、步速缓慢,产生FOF。(5)有DD的老年DM患者FOF程度更为严重。DD反映了患者在自我管理方面存在情绪适应不良,从而导致FOF。建议医护人员对上述FOF高危人群制订针对性干预方案,缓解患者与DM相关的负性情绪,提高其步行活动信念和跌倒效能,从而降低FOF。

4 小结

本研究中老年DM患者FOF及DD程度不容忽视。FOF与DD中等程度相关,DD可预测FOF。本研究仅在2所医院门诊进行,可能导致代表性不够,未来应开展多中心大样本的调查;另外,后续研究将采用纵向调查结合质性研究,深入探讨两者随时间变化的趋势及潜在机制。