胫骨横向骨搬运技术结合补肾活血颗粒治疗气虚血瘀型糖尿病足30例

王清玉，杨 琪，仰震宇

（1.福建中医药大学附属人民医院，福建 福州 350004；2.福建中医药大学中医学院，福建 福州 350122）

糖尿病足（diabetic foot，DF）是糖尿病患者最常见的并发症，约有35%糖尿病患者在疾病过程中可出现DF［1］。DF 给患者带来众多危害，具有高复发率、致残率和病死率的特点。研究表明未行手术的Wagner Ⅳ级以上DF 患者的病死率高达54%［2］，对患者生活健康和生活质量造成了严重威胁。采用何种方案治疗DF，促进DF 溃疡愈合，提高保肢率，一直是临床研究的重点［3-4］。胫骨横向骨搬运是医学专家Ilizarov 创立的一种肢体再生及功能重建理论，近年由中国骨科医生首次将该术式用于DF 治疗，且研究已证实胫骨横向骨搬运术对DF 下肢微血管再生具有诱导作用，能够提高足溃疡创面愈合率，显著降低DF 整体风险［5］。然而DF 多病情缠绵日久，全身状况差，单一手术治疗往往效果欠佳。中医学注重整体与局部治疗的统一，采用辨证论治方法，因此，手术结合中医药治疗DF 具有独特的优势。补肾活血颗粒为我院骨伤科协定方，已在临床应用10 余年，具有补肾活血通络的功效，多年临床实践表明本方能改善局部血液循环、重建血运从而达到促进溃疡愈合的作用。本研究采用胫骨横向骨搬运技术联合补肾活血颗粒治疗DF 30 例，疗效显著，现报告如下。

1 临床资料

1.1 西医诊断标准 DF 诊断标准及分级参照《中国糖尿病足诊治指南》［6］：① 有明确的糖尿病病史；② 足部疼痛，溃疡创面形成，患足皮肤温度降低，足背动脉搏动减弱，肢端麻木；③ 膝、腱等生理反射减弱或消失，植物神经功能检查异常。所有DF 患者Wagner 分级［7］均为Ⅱ～Ⅳ级。

1.2 中医辨证标准 依据《中医病证诊断疗效标准》［8］辨为气虚血瘀证。主症：下肢末端发凉、麻木、疼痛，气短懒言，神疲乏力；次症：面色㿠白，四末欠温，行走时疼痛加重，休息时疼痛减轻，呈间歇性跛行，下肢皮色苍白或暗红，足趾甲增厚，趺阳脉减弱或消失，舌质淡或黯，苔薄白或白厚，脉细数无力或细涩。主症加次症1 项及以上即可确诊。

1.3 纳入标准 ① 患者保肢愿望强烈，依从性好；② 患者知情同意并签署知情同意书。

1.4 排除标准 ① 患者无法耐受胫骨横向骨搬运技术或存在其他手术禁忌证；② 伴有精神障碍性疾病、无法配合者。

1.5 一般资料 选取2019 年9 月—2022 年8 月福建中医药大学附属人民医院骨伤一科收治的DF 住院患者60 例，采用随机数字表法分为对照组和观察组各30 例。2 组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性，见表1。

表1 2 组一般资料比较（±s）

表1 2 组一般资料比较（±s）

组别对照组观察组例数30 30男女Wanger分级Ⅲ级Ⅳ级17 19 13 11年龄/岁65.4±4.6 64.7±4.2病程/月42.5±3.8 40.1±3.2Ⅱ级16 18 8 5 6 7

2 方 法

2.1 治疗方法

2.1.1 对照组 ① 术前行下肢动静脉彩色多勒普脉超声诊断仪（德国SIEMENS 公司，型号：ACUSON×150）检查，以确定患肢足背动脉血流情况。② 60 例患者均采用硬膜外麻醉，避免使用止血带以防止血液循环障碍加重，均选择胫骨中上1/3 段胫骨前内侧面为搬运区域，搬运骨板均为2 cm×10 cm 长方形。③ 操作方法：a.平卧位，消毒铺巾；b.取患肢小腿中上1/3 段前内侧面纵形切口，长12 cm，逐层切开显露胫骨，贴骨面剥离骨膜，完整保护外骨膜，标记线标记骨搬移骨窗大小及位置；c.沿骨窗标记线环绕骨板电钻垂直骨面钻孔，间距0.5 cm，深度以钻透单侧骨皮质为度，孔间骨连接用骨刀逐级凿断，游离骨板；d.分别于骨板上远近1/3 处，沿纵轴线垂直骨板各钻入一枚4.0 mm 螺纹针，于骨窗外胫骨远近端垂直于胫骨内侧面，距骨窗2、5 cm 各钻入1 枚4.5 mm 螺纹针；e.尾端连接于预组装好的骨搬运器；f.逐层缝合切口，酒精包扎切口及针眼。④ 术后控制血糖于正常范围内，对症止痛，控制感染，伤口定期换药，观察伤口痊愈状况，并于术后7 d 开始胫骨横向骨搬运。搬运速度1 mm/d，搬运至距离胫骨面2 cm 后，反向回搬，1 mm/d，直至骨板移回原来位置。然后固定搬运器至X 线片显示骨板愈合，拆除搬运器。

2.1.2 观察组 在对照组基础上，于术后第2 天口服补肾活血颗粒，方药组成：熟地黄20 g，山茱萸12 g，黄芪12 g，杜仲10 g，山药12 g，淫羊藿9 g，怀牛膝12 g，当归12 g，桃仁9 g，红花、白芍、延胡索各12 g，木瓜10 g。以上中药由本院中药房制成颗粒剂，1 剂分2 袋，每次1 袋，每天2 次，早晚饭后30 min 温开水80 mL 冲服。4 周为1 个疗程，连续服用2 个疗程。

2.2 疗效观察

2.2.1 疗效判定标准 参照《中医病证诊断疗效标准》［8］评定。治愈：患肢疼痛消失，皮色、肤温恢复正常，疮口愈合，步履活动自如，或趺阳脉可触及；好转：疼痛基本消失，但步履活动不能持久，疮口范围缩小；未愈：疼痛不能控制，溃疡不能愈合，或继续向近端发展。

2.2.2 患肢疼痛程度 采用视觉模拟量表（visual analogue scale，VAS）评分［9］进行评定。取标有0～10 刻度的直尺代表相应分数，0 分表示无痛，10 分表示极度疼痛，患者根据自身疼痛程度在直尺上标示相应分值。分数越高表明疼痛程度越严重。

2.2.3 足背动脉血流指标 采用下肢动静脉彩色多普勒超声诊断仪（德国SIEMENS 公司，型号：ACUSON×150）于患踝关节远端约5 cm 处测定足背动脉血管内径、血流量、阻力指数、搏动指数。

2.4 统计学方法 使用SPSS 23.0 统计软件对数据进行处理。计数资料以率表示，采用χ2检验；计量资料符合正态分布的以（±s）表示，组内比较采用配对样本t检验，组间比较采用两独立样本t检验；等级资料采用秩和检验。P＜0.05 表示差异有统计学意义。

3 结 果

3.1 2组疗效比较 见表2。

表2 2 组疗效比较（n，%）

3.2 2组治疗前后患肢疼痛VAS评分比较 见表3。

表3 2 组治疗前后患肢疼痛 VAS 评分比较（±s） 分

表3 2 组治疗前后患肢疼痛 VAS 评分比较（±s） 分

注：与治疗前比较，1） P＜0.05；与对照组比较，2） P＜0.05。

VAS评分6.95±1.15 5.01±1.2601）7.02±1.25 3.99±1.101）2）组别对照组例数30观察组30时间治疗前治疗后治疗前治疗后

3.3 2组治疗前后足背动脉血流指标比较 见表4。

表4 2 组治疗前后足背动脉血流指标比较（±s）

表4 2 组治疗前后足背动脉血流指标比较（±s）

注：与治疗前比较，1） P＜0.05；与对照组比较，2） P＜0.05。

搏动指数1.71±0.31 2.79±0.341）1.71±0.32 3.33±0.381）2）组别对照组例数30观察组30时间治疗前治疗后治疗前治疗后血管内径/nm 1.72±0.27 2.08±0.251）1.73±0.28 2.34±0.231）2）血流量/（mL/s）0.72±0.12 0.96±0.181）0.72±0.13 1.19±0.271）2）阻力指数0.72±0.06 0.77±0.061）0.71±0.05 0.85±0.071）2）

4 讨 论

长期高血糖引起的下肢动脉病变是DF 形成的重要病理基础，主要表现在膝以下中、小动脉血管出现钙化、狭窄或闭塞，导致皮肤软组织溃疡形成并引发坏疽，而感染又进一步加重软组织损伤和神经病变，长此以往，在血管、神经病变及感染因素等综合作用下导足部结构和皮肤发生改变，从而形成DF［10］。目前，对于DF 的内科基础治疗方法包括控制血糖、血压、血脂，改善微循环，营养神经及抗感染等，除此之外，为清除感染灶，及时地足创面清创也是重要的外科干预手段，然而即使通过规范的临床治疗，DF 的1 年复发率仍可高达40%［11］。胫骨横向骨搬运术［12］作为一种新疗法，因其治疗DF 的显著疗效逐渐被广大学者所推崇。

胫骨横向骨搬运技术治疗DF 是基于张力-应力基本原理，即组织在持续牵引力下，可激活骨骼及其附着的肌肉、筋膜、血管及神经等组织的再生能力。本技术通过设计的Ilizarov 外固定牵伸器，对胫骨骨板实施横向搬运，在搬运过程中，由于对胫骨骨质及周围筋膜、肌肉、血管及神经等组织施加一个持续性的横向应力，组织在持续、缓慢的牵引力刺激下，其自我修复潜能被激活，部分组织得以再生，新的毛细血管网重新建立，使下肢微循环得以重建，组织血流得到改善，从根本上解决糖尿病患者下肢远端的血管、神经病变引起的缺血性坏死的问题［13］。

DF中医病机为消渴日久，肾气虚损，气血两虚，至血行不畅，脉管瘀堵，久而生疮，其病理因素“瘀毒”和“虚损”并存。因血行不畅，脉络闭塞，瘀毒积聚而致脱疽，治疗上应采用活血化瘀之法。另外，DF 病情多缠绵日久，久病必累积肾，致肾阳受损，不能蒸化水液，筋脉失养，加之久病气阴耗损，阴损及阳，阳气不能输布温煦，血行不畅，内生瘀血，故需注重补肾扶正之法。中医治疗该病以补肾、益气活血、消肿化瘀为基本原则［14］。补肾活血颗粒方中黄芪为君药能够扶正益气、旺气、促血行；当归、杜仲同为君药，具有补肾活血补血的功效；熟地黄滋阴补血、填精益髓；淫羊藿补肾阳；山药益脾胃；络石藤祛除湿气；鸡血藤、红花活血化瘀；延胡索活血、行气、止痛；木瓜具有止痛消肿的功效；牛膝补肾活血，并引诸药下行直达病位。诸药君臣佐使协同，使补肾活血颗粒具有补肝肾、益气血、活血通络止痛的功效，对DF 起到标本兼治的作用［15-18］。

综上所述，胫骨横向骨搬运术治疗DF 患者具有明显的优势，其手术操作简便，损伤小，疗效显著，结合补肾活血颗粒口服能更好地提高疗效，促进血运重建和创面愈合，是DF 保肢治疗中值得推广的一种方法。