腹腔镜下全子宫全切术改良阴道残端缝合法对患者术后阴道长度及盆底功能障碍的影响*

夏勤 彭湛 谢丽娜

（江西省丰城市人民医院 丰城 331100）

近年来，伴随我国医疗技术、仪器设备不断发展，腹腔镜技术得到进一步发展和完善，腹腔镜下全子宫切除术在各种子宫疾病的根治中应用广泛，具有创伤低、恢复快等优势[1]。现阶段腹腔镜手术已成为临床治疗子宫肌瘤、子宫出血及子宫附件病变患者的重要手段和首选方式。与常规开腹治疗术相比，腹腔镜治疗可有效规避常规术式引起的创伤大、出血量多及预后差等影响，整体效果更佳；但该术式下子宫切除后盆底生理结构会发生改变，导致术后盆底功能障碍的发生，继而出现阴道残端出血等相关并发症，影响患者术后恢复及生活质量[2]。如何有效重建患者术后盆底结构成为临床腹腔镜下全子宫切除术关注的重点。目前，改良阴道残端缝合法重新建立子宫骶韧带、主韧带及阴道环，使其具有一体化的特性，能有效保持盆底功能、阴道长度，同时术式操作简单[3]。基于此，本研究分析改良阴道残端缝合法作用于腹腔镜全子宫切除术中的效果。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 将2022 年5 月至2023 年5 月江西省丰城市人民医院接诊的60 例接受全子宫切除术患者纳入研究，依据阴道残端缝合法不同分为对照组与观察组，各30 例。对照组年龄40~65 岁，平均年龄（52.50±1.58）岁；体质量指数（BMI）20~34 kg/m2，平均BMI（27.01±0.81）kg/m2。观察组年龄41~65 岁，平均年龄（53.05±1.59）岁；BMI 21~34 kg/m2，平均BMI（27.51±0.83）kg/m2。两组一般资料对比，差异无统计学意义（P＞0.05）。本研究已获丰城市人民医院医学伦理委员会批准。纳入标准：符合全子宫切除手术要求；患者知晓并签署知情同意书。排除标准：既往存在盆腔手术史；并发严重肿瘤、脏器病变；存在精神障碍或意识不清；依从性差。

1.2 治疗方法 两组患者均予以全麻干预，协助患者取膀胱截石位，依托举宫杯加以辅助干预，充分暴露病灶部位，实行四孔法进行切口穿刺操作。在子宫圆韧带和附件处用超声刀充分处理后，将子宫膀胱腹膜进行反折分开后，下推膀胱，随后用超声刀分离子宫动静脉和双侧骶主韧带，沿举宫杯位置切开分离阴道穹隆环形。对照组实行阴道残端前至后连续缝合法：从中间前壁顶段至后侧实行连续缝合并打结，随后用1 号微型套针缝合线，将线固定在双侧韧带内形成桥状结构，术后阴道残端横长2 cm。观察组实行改良阴道残端缝合法：从阴道后壁黏膜和腹膜后取出针头，距两侧残端顶1 cm、边缘0.5 cm 处，将两侧主骶韧带残端缝合在一起，沿阴道黏膜顶部和切割边缘返回顶部，将针头取出，随后缝合阴道前壁黏膜的切割边缘和腹膜前边缘，针进出对准阴道后壁的位置，绷紧缝合线和结，前后四层连续缝合至中间。术后5~6 d 出院，2 个月内禁止性生活和重体力劳动，并做好复查。

1.3 观察指标 （1）阴道长度：对比切除前后及随访4 周后的阴道长度。（2）盆底功能变化：包括阴道收缩时间、盆底肌张力评分和尿失禁程度评分。阴道收缩时间采用PHENIX 神经肌肉刺激治疗仪（USB-4 型号，法国VIVALNS 公司）以及PHENIX压力探头（法国VIVALNS 公司）进行测评，即主动收缩盆底肌肉的持续时间，反映盆底肌耐力。盆底肌张力判定[4]：采用Oxford 评分对患者的盆底肌张力状态进行评分，分值0~5 分，0 分表示无收缩，5 分表示剧烈收缩，可正常持续对抗。阴道收缩时间判定：医护人员及时记录尿失禁次数和严重程度，按每星期漏尿次数分为五种程度评分，1 分≤1 次，2 分2~3次，3 分3~7 次，4 分数次1 d，5 分一直漏尿；按漏尿量分为3 种程度评分，少量为每天尿垫直径≤2 cm，中量为2~5 cm，大量为5 cm 以上，分别计2 分、4分、6 分；按患者主观感觉评估失禁对生活影响度评分，分值为0~10 分，患者根据自身情况进行打分，分数越高，表示患者认为自身的漏尿程度越严重。以上三个指标相加为尿失禁严重程度总分（满分21 分），小于或等于6 分为轻度，7~12 分为中度，12 分以上为重度。（3）临床指标：对比两组手术时间、术中出血量和住院时间等临床指标。（4）性生活满意度和不良反应。性生活满意度判定：采用本院自备的满意度问卷调查表，满分100 分，分值越高表明患者性生活满意度越好。观察阴道残端脱垂、直肠膨出等不良反应发生率。（5）生活质量水平：采用日常生活质量表（SF-36）进行评估，包括生理功能、心理功能、社会功能和活力四项，每项100 分，得分越高代表生活质量水平越好。

1.4 统计学方法 采用SPSS22.0 软件分析处理数据。计量资料用（）表示，采用t检验；计数资料用%表示，采用χ2检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组阴道长度对比 切除前后两组阴道长度对比，差异无统计学意义（P＞0.05）；随访4 周后观察组阴道长度优于对照组（P＜0.05）。见表1。

表1 两组阴道长度对比（cm，）

表1 两组阴道长度对比（cm，）

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2.2 两组盆底功能变化对比 观察组阴道收缩时间、盆底肌张力评分、尿失禁程度评分均优于对照组（P＜0.05）。见表2。

表2 两组盆底功能变化对比（）

表2 两组盆底功能变化对比（）

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2.3 两组临床指标对比 两组手术时间、住院时间比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；观察组术中出血量少于对照组（P＜0.05）。见表3。

表3 两组临床指标对比（）

表3 两组临床指标对比（）

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2.4 两组性生活满意度和不良反应发生情况对比观察组性生活满意度高于对照组，不良反应发生率低于对照组（P＜0.05）。见表4。

表4 两组性生活满意度和不良反应发生情况对比[例（%）]

2.5 两组生活质量对比 观察组社会功能、躯体功能、心理功能和活力评分均高于对照组（P＜0.05）。见表5。

表5 两组生活质量对比（分，）

表5 两组生活质量对比（分，）

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3 讨论

全子宫切除术是治疗妇科子宫疾病常用、基本的一项治疗方法。以往传统切除术中往往是通过腹部子宫切除术或阴道子宫切除术进行，虽有一定疗效，但整体手术创伤较大，尤其对腹部或阴道，再加上术中干扰因素众多，患者术后恢复时间继而延长，治疗效果降低[5]。近些年，伴随我国医疗器械的不断发展与完善，腹腔镜、内镜等技术水平和临床经验不断丰富，借助腹腔镜辅助治疗已成为当前临床的首选方式，且是一种相对成熟的手术治疗类型[6]。因腹腔镜全子宫切除术兼具创伤小、术后恢复快、安全性高等优势，现已得到临床众多医务工作人员和患者的认可，并被广泛适用于良性子宫疾病中。在正式实行治疗时，发现将子宫周围韧带切除的同时，也会对盆底颈环整体解剖结构进行破坏，继而无法支撑盆底结构呈完整性和连续性，支撑力下降，由此可加快阴道穹窿脱垂或前后壁短，随后演变成其他盆腔器官功能障碍性疾病[7]。而不同阴道残端缝合治疗对患者器官脱垂、阴道长度和盆底功能也会出现不同程度的作用。因此，如何选择一项高效、安全的阴道断端缝合方法对改善术后阴道尖端位置、盆腔中部变化、盆腔器官脱垂以及术后生活质量具有重要意义[8]。

有研究指出，全子宫切除术实行中最常用的阴道残端缝合主要以左右锁定缝合、侧对侧缝合和连续阴道缝合为主，但左右锁定缝合法对患者的性生活满意度、盆底功能障碍恢复影响较大[9]。值得注意的是，盆底相关组织和器官的生理功能直接影响盆底韧带的正常解剖位置和平衡。女性盆底组织结构是由相互连接的器官、骨骼以及结缔组织系统三者互为依赖转换支撑，一旦有一方受到任何损伤，生理功能也会呈下降趋势[10]。现阶段我国对盆底疾病的研究不断深入，基于盆底支撑结构的综合吊床理论得到重视并引入，由理论可知盆底支撑架构是将阴道被垂直分为三个层次。目前，对全子宫切除术后Ⅰ级（骶韧带-主韧带水平）阴道穹窿脱垂的认识已得到临床认可[11]。因此通过修复盆底水平可以从根本上解决上述问题。换句话说，阴道残端的侧角、子宫的主要和圆形韧带、子宫骶韧带和适当的卵巢韧带可以悬吊和缝合，骶韧带与主要韧带的复合体可以重建，能有效预防术后阴道穹窿和阴道壁脱垂的发生[12]。

本研究结果显示，随访4 周后观察组阴道长度优于对照组（P＜0.05）；观察组阴道收缩时间、盆底肌张力评分和尿失禁程度评分优于对照组（P＜0.05）；两组手术时间和住院时间对比，差异无统计学意义（P＞0.05）；观察组术中出血量少于对照组（P＜0.05）。这说明将改良阴道残端缝合法作用于全子宫切除术中，严格遵循盆底重建恢复原则，在实施全子宫切除手术后，对阴道残端侧角、子宫主韧带、骶韧带复合体、双侧圆韧带残端以及卵巢固有韧带等部位进行悬吊并缝合，盆底结构得到重建并修复，尤以骶主韧带阴道环最为明显，阴道残端部位则被牵拉并悬吊。治疗期间，其选用的可吸收线缝合阴道残端侧角、子宫骶韧带、圆形短隆和卵巢固有短隆断裂端，完整缝合后拧紧滑结并固定，随后对阴道断端两侧部位悬吊后，随之拉动并固定阴道中段，充分暴露手术术野，加强缝合的连续性和完整性，有效照顾到阴道中段的同时，优化缝合步骤，缩短缝合学习曲线；其次，进行缝合的过程中精确悬吊的两个阴道残端侧角后，便于重建骶骨主韧带阴道环结构，继而明确和恢复盆底解剖结构和功能结构，阴道残端两端处于半荷包缝合，使得残端恢复原有的穹隆状，加快盆底功能恢复。

临床实践证实，针对阴道手术残端缝合操作中，若缝合效果过于松弛，则会诱发伤口出血过多，继而淤积于此形成血肿，严重者甚至可导致残端处切口二次裂开，加剧外界细菌侵袭的风险，致使病灶感染[13~15]；反之，若缝合过紧则又会导致残端组织呈缺血、缺氧性坏死，影响治疗效果的同时反而加重病情。本研究结果显示，观察组性生活满意度高于对照组，而不良反应发生率低于对照组（P＜0.05）；观察组社会功能、躯体功能、心理功能和活力评分均高于对照组（P＜0.05）。这表明借助腹腔镜辅助干预下采取改良阴道残端缝合法，在有效保障良好手术视野环境下观察机体内部各组织结构，精准缝合，迅速找准出血点止血干预后，避免术后出血等并发症发生。此外，该疗法还能保障盆底功能和阴道长度达到稳定值，性生活满意度得到提升，简化手术操作，缩短手术时间和住院时间，不良反应发生率减少。综上所述，在腹腔镜下全子宫切除术患者中实行改良阴道残端缝合法疗效突出，盆底功能恢复的同时，改善阴道长度，减少术中出血量，降低不良反应发生率，提高性生活满意度。