血清抗PLA2R抗体对特发性膜性肾病的诊断价值

李志方,陈荣彬,林烨欣,魏 洁△

1.广州医科大学附属第二医院检验科,广东广州 510260;2.广州医科大学金域检验学院,广东广州 510182

膜性肾病(MN)又被称为膜性肾小球肾炎,主要的病理特点是在肾小球基底膜的上皮细胞下,人体内的自身抗体和足细胞上的致病抗原发生特异性结合形成免疫复合物沉积在上皮细胞或基底膜上,导致部分患者伴有基底膜弥漫性增厚[1]。临床上一般将MN分为特发性MN(IMN)和继发性MN,目前临床诊断IMN多依赖于病理活检,但肾脏穿刺有一定的禁忌证,不适用于所有肾脏疾病患者。本研究通过分析血清抗磷脂酶A2受体(PLA2R)抗体与肾功能和免疫学指标对IMN的诊断价值,旨在为IMN临床诊断提供实验室依据。现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2020年1月至2022年1月广州医科大学附属第二医院(以下简称该院)通过肾脏穿刺病理活检确诊的80例MN患者作为研究对象,包括IMN患者62例(IMN组)和其他MN患者18例(非-IMN组)。选取同期在广州医科大学附属第二医院体检的健康人群62例作为对照组。IMN组男35例,女27例;年龄27～80岁,平均(57.0±11.5)岁。非-IMN组男12例,女6例;年龄29～82岁,平均(53.8±14.5)岁。对照组男34例,女28例;年龄26～72岁,平均(53.1±10.8)岁。各组受试者性别、年龄比较,差异均无统计学意义(P>0.05),具有可比性。排除标准:(1)合并肾脏疾病以外的全身系统疾病者;(2)伴严重心、肝疾病和恶性肿瘤者;(3)合并糖尿病、高血压等消耗性疾病者;(4)不符合MN诊断标准者。所有受试者均知晓本研究并签署知情同意书,本研究经该院医学伦理委员会审核通过。

1.2方法

1.2.1检测方法 采集MN患者肾活检前1周内、健康体检者于体检当天的空腹静脉血标本,3 500 r/min离心5 min,分离血清,采用罗氏公司cobas 8000(c702c502)全自动生化仪检测MN肾功能相关指标[血清胆固醇(CHOL)、肌酐(Cr)、甘油三酯(TG)、尿酸(UA)、总蛋白(TP)、清蛋白(ALB)]及免疫学相关指标[球蛋白(GLB)、免疫球蛋白(Ig)G、IgA、IgM]水平,所有试剂、校准品及质控品均为原装配套产品;使用酶联免疫吸附试验(ELISA)检测血清PLA2R抗体表达水平,采用深圳汇松MB-580酶标仪获取检测结果,检测试剂盒购自欧蒙医学实验诊断股份公司,严格按照试剂盒说明书及操作规范完成检测;采用DAKO公司免疫荧光抗体试剂检测MN患者肾活检病理切片,并结合奥林巴斯BX51荧光显微镜观察结果进行病理分期。

1.2.2病理分期标准[2]Ⅰ期:肾小球病变轻微,六胺银(PASM)染色仅见基底膜呈缎带状空泡变性,与微小病变性肾小球相似,有时Masson染色可见上皮下有少量嗜复红蛋白沉积。Ⅱ期:上皮下多数嗜复红蛋白沉积,PASM染色可见基底膜弥漫增厚,钉突状结构形成。Ⅲ期:基底膜弥漫重度增厚,毛细血管腔狭窄,系膜细胞和基质轻至中度弥漫增生,严重者呈现节段性或球性硬化,Masson染色可见上皮下和基底膜内多数嗜复红蛋白沉积,PASM染色可见基底膜呈双轨状或链环状改变。

1.2.3血清抗PLA2R抗体检验结果解释 定性/半定量:患者静脉血标本吸光度和试剂盒S2中校准品吸光度的比值,通过比值检测结果进行半定量评价,比值<0.7为阴性;0.7～<1为疑似阳性;≥1.0为阳性。

2 结 果

2.1血清抗PLA2R抗体对IMN的诊断效能 血清抗PLA2R抗体诊断IMN的特异度为72.2%(13/18),灵敏度为58.1%(36/62)。见表1。

表1 血清抗PLA2R抗体对IMN的诊断效能(n)

2.2血清抗PLA2R抗体的表达水平与临床病理分期的关系 IMN组中,肾组织临床病理分期诊断为Ⅰ期的患者8例,血清抗PLA2R抗体阳性率为50.0%(4/8);Ⅱ期患者44例,血清抗PLA2R抗体阳性率为63.6%(28/44);Ⅲ期患者10例,血清抗PLA2R抗体阳性率为40.0%(4/10)。临床病理分期不同,血清抗PLA2R抗体表达水平也有所差异。

2.3IMN组、非-IMN组与对照组肾功能指标、免疫指标水平比较 IMN组与非-IMN组血清肾功能及免疫学各项指标水平比较,差异均无统计学意义(P>0.05)。IMN组CHOL、TG、UA水平高于对照组,TP、ALB、GLB、IgG、IgA、IgM水平低于对照组,差异均有统计学意义(P<0.05),而IMN组和对照组的Cr水平比较,差异无统计学意义(P>0.05)。非-IMN组UA、Cr水平高于对照组,TP、ALB、IgG水平低于对照组,差异均有统计学意义(P<0.05),而非-IMN组和对照组的CHOL、TG、GLB、IgA、IgM水平比较,差异均无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 IMN组、非-IMN组与对照组肾功能指标、免疫指标水平比较

2.4IMN组血清抗PLA2R抗体水平与各临床指标水平的比较 IMN组抗PLA2R抗体阳性患者TP、IgG水平低于抗PLA2R抗体阴性患者,差异有统计学意义(P<0.05),而PLA2R抗体阳性患者与阴性患者的CHOL、TG、UA、Cr、ALB、GLB、IgA、IgM水平比较,差异均无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 IMN组血清抗PLA2R抗体水平与各临床指标的比较

3 讨 论

有研究表明,IMN占MN的70%～80%,多见于中老年男性,约有75%的IMN患者表现为肾病综合征[3]。一项单中心研究结果显示,2003-2012年IMN的发病率由16.8%上升至29.35%,青年患者比例呈明显增加的趋势[4]。既往研究表明,IMN病情不易控制且易反复,有部分患者可自行缓解,但还有部分会不断地进行性发展,直至进展为终末期肾病[5]。肾活检是明确诊断IMN最直接的检查方法,是诊断的“金标准”,但肾脏穿刺有一定的禁忌证且手术费用高,在临床应用上也有一定的局限性。BECK等[6]研究发现PLA2R是MN的重要靶抗原之一,检测血清抗PLA2R抗体对诊断和检测MN有重要指导意义。

本研究中,血清抗PLA2R抗体诊断IMN特异度为72.2%,灵敏度为58.1%。在病理确诊的IMN患者中,有26例患者的血清中未检出抗PLA2R抗体,导致灵敏度偏低的原因可能为:(1)本研究是回顾性研究,未对患者所处的发病阶段进行限定,可能有部分患者在入院前已经在门诊用药治疗一段时间,身体处于疾病的转归期,导致血清抗体滴度降低或转阴;(2)本研究以S2标准品作为阴阳判定界限值,部分临界阳性的标本被判为阴性,导致漏检。

肾脏的病理分期主要是通过对基底膜的弥漫程度及免疫复合物沉积程度进行判断,从而推断疾病的严重程度。易艳霞等[7]的研究显示,随着临床病理分期升高,血清抗PLA2R抗体表达水平也会有所增高。但本研究结果发现,血清抗PLA2R抗体在Ⅰ期患者中阳性率为50.0%,在Ⅱ期患者中为63.6%,在Ⅲ期患者中为40.0%。血清抗PLA2R抗体阳性表达在Ⅰ、Ⅱ期中呈上升趋势,但在Ⅲ期突然下降,主要原因可能是本研究不同病理分期中的病例数差异过大,病例数不足,从而导致统计结果出现误差。也可能存在人为误差,如病理切片染色不好、镜检判断有误等主观因素。

目前认为IMN患者的肾小球基底膜沉积了免疫复合物,导致肾小球滤过膜的通透性改变,血浆的蛋白成分通透性增强,远大于肾小球的重吸收能力,从而尿液中出现了大量蛋白[8]。由于大量蛋白从尿中丢失,促使肝脏蛋白的合成,但其分解远大于合成,导致低蛋白血症。本研究发现,非-IMN组的TP、ALB水平和IMN组TP、ALB、GLB、IgG、IgA、IgM 水平均低于对照组,差异均有统计学意义(P<0.05),另外,对抗PLA2R抗体阳性和阴性IMN患者的临床指标分析中发现,抗PLA2R抗体阳性患者的TP、IgG水平低于抗PLA2R抗体阴性患者。此结果与王蒙等[9]、张新蔚等[10]报道的结果基本一致。本研究也存在一定的局限性,第一,由于各类条件限制,导致样本量方面不足,可能造成统计结果存在偏差;第二,本研究仅对数据进行回顾性分析,缺乏对研究对象进行随访,在今后研究中,将进一步进行弥补。

综上所述,虽然肾脏穿刺是IMN诊断的“金标准”,但在穿刺、送检、镜检过程中,有很多不可控的因素,存在如穿刺部位不当、取材不好、标本送检时贮存不当、镜检制片染片质量不好、人为判断误差等情况。而血清抗PLA2R抗体的检测,不仅可以让患者避免肾脏穿刺带来创伤,而且受主观因素影响较小。目前血清抗PLA2R抗体的检测在临床上应用也非常广泛、成熟、简便。采用ELISA方法检测,如果患者抗PLA2R抗体检测呈阳性,辅助肾功能相关指标的检测,可初步诊断为IMN;如果患者血清抗PLA2R抗体结果呈阴性,结合临床症状,再考虑肾脏穿刺确诊。本文血清抗PLA2R抗体的检测为定性法,可在一定程度上反映IMN患者肾脏的损伤程度。后期可考虑对血清抗PLA2R抗体进行抗体定量测定,以更加有效地判断IMN的病变程度和评估检测效果。