基于结构方程模型的农村老年人健康管理现状及其影响因素分析

刘金凤，李林隅，何 梅，曹浩林

（1.绵阳市中心医院护理部，四川 绵阳 621099；2.川北医学院管理学院，四川 南充 637100）

健康管理概念最早出现于20世纪50年代的美国[1]，而芬兰为了便于对国内老年慢性疾病的管理，在美国的基础上开发出一套以社会卫生服务中心为依托的健康管理模式，得到了世界卫生组织认可并倡议在全球推广[2，3]。随着时代的发展，日本通过创建健康档案、健康管理、健康促进活动等方式又进一步对其进行了改革创新，让日本的家庭普遍都能享有健康管理机构和保健医生的长期跟踪服务[4]。而我国健康管理起步较晚，2007年中华医学会健康管理学分会成立后，健康管理学相关理念才初步形成，旨在通过对个体或群体进行健康危险因素全面的干预管理，从而达到有效预防和控制疾病的发生与发展[5]。近年来，我国人口老龄化增速已成为众多学者、教授关注的焦点[6]。根据第七次全国人口普查结果显示，我国60岁以上人口已达到2.6亿人，预计到2035年，60岁及以上人口的比例将超过30%,目前单就农村老龄人口已超2亿人，农村人口呈现出的老龄化现状日益严重[7]。如何对老年人进行健康管理已成为当前亟待解决的问题，老年人健康管理又表现出多层次和多元化特征，其差异化和个性化服务也还在不断完善中[8]。据有关报道[9]，农村老年人群对健康管理的认识方面还有待提高，再加上农村老年人群就医的交通距离较远、经济收入低以及基础医疗设备设施、医疗人才配备不足等诸多因素，导致整体健康管理效果并不理想。目前对农村老年人健康管理现状的研究多见于问题、策略以及个人能力、行为方面的回归分析与相关性分析。本研究拟通过农村老年人健康管理现状的结构方程模型对其进行分析，研究其影响因素，总结归纳当前农村老年人健康管理存在的不足以及改进措施，为后期农村老年人健康管理工作提供相关的参考意见。

1 对象与方法

1.1 研究对象 采用多阶段分层整群抽样法，于2021年7月-12月选取分属四川省农村地区居住的老年人群765名作为研究对象，年龄60～95岁，平均年龄（71.81±7.08）岁。其中女403名，平均年龄（71.81±7.06）岁，男362名，平均年龄（72.23±7.08）岁。纳入标准[10]：①年龄60岁及以上；②定居农村地区半年以上的。排除标准：①精神病史；②语言、认知、听力障碍；③有应急性突发疾病；④不愿意交流、配合的对象。所有研究对象自愿参加本次调查，并签署知情同意书。

1.2 方法 通过问卷调查的形式进行实地数据采集，同时通过数据构建结构方程模型，验证社会支持、老年人自我管理、医疗保障等方面对农村老年人健康管理的影响。

1.2.1 调查问卷 ①一般情况问卷，包括性别、年龄、学历、婚姻状况以及健康管理现状相关情况等；②健康管理现状评分量表，该量表选用的姜向阳编制的老年人健康管理调查表[11]，用于评估农村老年人群对健康管理现状的意愿和态度。该量表分为两个维度，共有11个条目。主观因素5个条目，客观因素6个条目。量表均采用Likert 5级评分法，从完全不符合到完全符合分别记1～5分（总分11～55分），得分值越高表示农村老年人群对健康管理现状的意愿和态度越好，该量表重测后的克隆巴赫系数为0.862，KMO系数为0.888，球形检验显著性无限接近于0，具有较好的信效度。

1.2.2 结构方程模型的构建 根据单因素分析和主成分分析找到结构方程模型各个潜变量，然后运用AMOS软件分析各个潜变量直接的直接和间接影响效应。

1.3 统计学方法 运用Epidata 3.0软件进行数据录入，采用SPSS 24.0软件进行统计分析，计量资料符合正态分布，采用（）表示，计数资料采用[n（%）]表示。采用单因素分析不同特征老年人健康管理现状得分的差异，并运用主成分分析法，依据条目因子载荷量和组合的特点划分和命名潜在影响因素。利用AMOS 24.0构建结构方程模型并进行模型检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 农村老年人健康管理现状影响因素的单因素分析 本次调查的四川省农村老年人健康管理现状总分为（37.36±7.62）分，客观因素得分为（20.19±4.49）分，主观因素得分为（17.17±3.69）分。经单因素方差分析，学历、是否患有慢性病、健康管理了解程度、了解自身健康状况、对自己健康状况进行实时监测、需要健康管理、健康管理效果、健康管理知识宣传频率、每年免费体检次数、进行慢性病等生活方式指导、进行建档、基层医疗机构健康管理知识宣传满意度、基层医疗机构服务是否满意、医疗保健满足情况、健康管理服务是否满意的农村老年人在健康管理现状的客观因素和主观因素得分比较，差异均有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 农村老年人健康管理现状得分单因素分析（，分）

表1 农村老年人健康管理现状得分单因素分析（，分）

2.2 农村老年人健康管理现状影响因素的结构方程模型

2.2.1 潜变量的选取 将学历、健康管理了解程度、了解自身健康状况、对自己健康状况进行实时监测、需要健康管理、健康管理效果、健康管理知识宣传频率、每年免费体检次数、进行慢性病等生活方式指导、进行建档、基层医疗机构健康管理知识宣传满意度、基层医疗机构服务是否满意、医疗保健满足情况、健康管理服务是否满意共14个观察变量进行主成分分析，经初始KMO检验其值为0.614，删掉因子载荷较低的学历，重测后KMO检验值为0.712，Bartlett球性检验为1718.16，且P＜0.001，说明本研究数据适合做主成分分析，利用正交旋转中的方差最大化旋转，取特征值大于1的2.344、2.016、1.918，3个公因子，其方差贡献度分为18.03%、33.54%、48.29%。并将公因子1命为个人因素，公因子2命为社会因素，公因子3命为医疗因素，构建出本研究的结构方程模型潜变量，见表2。

表2 变量赋值情况

2.2.2 结构方程模型构建 结合主成分分析结果与文献资料将提取出的3个公因子作为外生潜在变量，各因子组成变量作为观察变量，主观因素和客观因素平均得分作为健康管理现状的观察变量，健康管理现状为内生潜变量，初步构建本研究的结构方程模型，并行路径分析，见图1。

图1 农村老年人健康管理现状影响因素结构模型

2.2.3 结构方程模型评价 农村老年人健康管理现状的影响因素结构方程模型与适配指标给定的理想标准值进行比较，χ2=291.04；χ2/df=3.593＜5；GFI=0.95，AGFI=0.928均＞9；RMSEA=0.058＜0.08，结构模型各拟合指标均在理想标准值以内，拟合度良好。

2.2.4 结构方程路径分析 本研究中，农村老年人健康管理现状影响最大的是医疗因素（总效应6.545），直接效应为3.835，且能通过影响个人因素（间接效应0.909）和社会因素（间接效应1.801）对健康管理现状产生间接影响，社会因素对健康管理现状产生的直接效应为1.791，个人因素通过影响社会因素对健康管理现状产生的间接效应为0.413，结构模型的路径系数如下，见表3。

表3 模型路径系数

3 讨论

本次对四川省农村地区老年人的健康管理现状的调查研究中，健康管理现状总分为（37.36±7.62）分，其中，主观因素得分为（17.17±3.69）分、客观因素得分为（20.19±4.49）分，整体处于中等水平，但接受调查的老年人中有519人患有慢性疾病；有426人提出需要对其进行健康管理。这与有相关学者的调查研究结果一致[12，13]，可见农村地区老年人对健康管理的需求意愿相对较高。进一步分析发现，农村地区老年人有461人还未进行健康建档，健康管理知识宣传频率也较低，农村地区的基层卫生医疗机构在这方面的工作推进还存在不足。究其原因，城乡经济发展的差异性，导致农村地区医疗卫生资源配置比较薄弱[14]，再加上农村地区人群分布较广、散，基层医疗机构人力资源本身也较匮乏，从而出现还有大部分老年人未能及时建立健康档案的情况。因此，在针对区、县域医共体建设时，可以考虑将一些优质医疗卫生资源对基层进行下放，扩大相关政策的宽度与深度，让更多的农村老年人群能够享受到国家健康发展的战略红利。

农村老年人健康管理现状受多种因素影响，通过结构方程模型结果显示，根据影响因素的大小分为医疗因素、社会因素、个人因素。健康管理知识宣传频率是影响农村老年人健康管理现状的最主要因素，这可能与农村地区老年人获取优质且专业的健康管理知识渠道的稀缺有很大的关系。再加上农村地区老年人文化程度普遍不高，在本次调查中，有高达641人处于高中/职高/中职及以下水平，再结合农村如此高发的慢性疾病群体。可见，关于农村地区老年人的健康管理知识宣传需要政府和社会在健康管理教育与团体活动的宣传方式上加大力度[15]。本次调查还发现农村地区的老年人大部分都配有智能手机，因此，可以考虑利用健康管理云平台服务技术加大对农村地区老年人健康管理理念以及相关宣传知识的定向投放，或者用农村老年人比较容易接受、易懂的方式开展相关的健康知识视频讲座[16]。这不仅可以突破偏远地区的农村老年人群无法及时获得健康管理知识的局限性，还能解决基层卫生人员由于人手不足无法及时下乡随访和进行健康管理知识宣传的困境。

社会因素是农村老年人健康管理现状影响较大的第二个因素，其中，基层医疗机构健康管理知识宣传和基层医疗机构服务的满意度越高，农村老年人健康管理现状评分就越高。我国农村地区的家庭成员现目前主要是留守儿童以及老年夫妻、孤寡老人为主，年轻人以及子女大部分都已外出，农村家庭结构已趋向小型化[17]。因此，农村老年人群体更加依赖于当地基层医疗结构提供专业的、科学的健康管理知识以及相关的卫生服务，以获得足够的医疗支持和情感支持[18]。在本研究中，农村地区老年人群对当地的基层医疗机构健康管理知识宣传满意度以及基层医疗机构服务满意度都是较高的，其满意度人群分别为593人、639人，这与有关学者的调查研究结果不一致[19，20]。究其原因，这可能与近几年国家大力推动健康中国发展战略以及我国人口结构老年化程度越来受到重视有很大的关系[21]。政府有关部门加大了对基层医疗机构服务的政策引导，以及对农村地区的基础设施、医疗设施设备的投放[22]，这让医疗资源的下乡更加便利，再加上随着现代医疗技术不断突破和提高，一些优质的医疗资源技术以及师资力量也开始进行下沉，从而也在不断提升基层卫生服务机构的服务能力。同时，家庭医生的政策实施，也使得农村老年人群健康问题关注度得到了大大的提高。因此，本研究出现了与其他研究学者调查结果相异的情况。

本研究结果显示，健康管理的了解程度、了解自身健康状况、健康管理效果、对自己健康状况进行实时监测的农村老年群体健康管理现状评分较高。这可能是因为这类老年人群相对比较关注自身的健康状况、积极配合医生以及基层医疗机构对自身的健康指导、重视当地基层医疗机构的健康管理知识的宣教工作，从而强化了他们对自身疾病以及身体健康程度的关注度。同时，随着“互联网+”模式的应用，一些繁琐的信息采集也不再需要老年人花大量的时间、精力去重复做有关检查[23]，医务人员也可以借助家庭医生服务平台随时关注老人身体状况的各项指标，进行病情跟踪，及时排查出疾病危险因素[24]。在本次调查中，医疗因素对个人因素又产生了直接影响，个人因素通过影响社会因素，并间接影响了健康管理现状的评分。其中，受到慢性病健康指导以及每年免费体检次数在2次以上的老年人更加愿意花时间和精力来关注健康管理相关服务，进而对健康管理工作的开展与实施支持力度较强。

综上所述，四川省农村地区老年人的健康管理现状处于中等水平，医疗因素与社会因素对老年人的健康管理现状有直接影响，医疗因素还能通过对个人因素和社会因素的中介作用，间接对老年人的健康管理现状产生影响，个人因素通过对社会因素的影响也会对健康管理现状产生间接的影响。