数字化模型辅助全麻下S-ECC患儿牙齿治疗1例

崔飞艳,孙 秀,张春利,孟 箭,陈 帅

低龄儿童龋(early childhood caries,ECC)定义为影响72月龄以下儿童的龋齿,在许多国家仍是一个公共卫生问题,流行病学调查显示,我国5岁儿童乳牙龋患率为70.9%,且呈上升趋势[1]。重度低龄儿童龋(severe early childhood caries,S-ECC)是ECC的猖獗亚型,发展速度快,多颗牙龋坏,并能很迅速地发展为牙髓炎及根尖周炎,影响儿童健康多个方面,包括进食困难、发音、睡眠、美观及心理健康等[2-3]。S-ECC患儿在牙科治疗常中存在恐惧、敏感、不配合等问题,可在麻醉师的监护下行全身麻醉后一次性完成治疗,提高疗效[4-5]。随着数字化技术在口腔疾病治疗中的不断发展,为儿童口腔疾病的治疗也提供了新思路,近期,宿迁口腔医院采用口腔扫描技术、电子牙合架及三维打印技术制作数字化模型,成功辅助全身麻醉下治疗E-SCC患儿1例,现报道如下。

1 病例报告

1.1 一般资料

患儿,男,3岁,因“右下后牙疼痛1周余”入院。患者家长诉1周前患者右下后牙出现疼痛,未予治疗,现至宿迁口腔医院儿童口腔科就诊,门诊检查后拟“1:74、85慢性根尖周炎;2:84慢性牙髓炎;3:54、55、64、65、75乳牙深龋”于2022年11月13日收治入院,入院后患者一般情况良好,无系统性疾病史,各项生命体征平稳。专科情况,口外:颌面部基本对称,表面皮肤无红肿、破溃,颏点居中,张口度正常,开口型正常,颞下颌关节无弹响、杂音。双颌下及颈部未扪及明显肿大淋巴结。口内(图1):74、85牙冠见深龋洞,深及髓腔,探(-),叩痛(-),松动Ⅰ度,颊侧牙龈见瘘管。84牙冠见深龋洞,探及穿髓孔,探痛(+),冷诊敏感,不松动,牙龈未见明显异常。54、55、64、65、75牙冠见深龋,54、75去净腐质见点状露髓(直径<1 mm),叩痛(-),不松动,牙龈未见明显异常。其余牙龈黏膜无红肿、破溃。全景片(图2)示:74、85牙冠见低密度影像至髓腔,根尖周见低密度影像,74远中根有吸收。84牙冠见低密度影像至髓腔,根周未见明显异常,恒牙胚表明硬骨板完整。54、55、64、65、75牙冠见低密度影像近髓,根尖周未见明显异常,恒牙胚表明硬骨板完整。诊断:①74、85慢性根尖周炎;②54、75、84慢性牙髓炎;③55、64、65深龋。

图1 患儿术前口内照

图2 患儿术前X线片

1.2 治疗

1.2.1 治疗计划

经与患儿家长沟通后,拟于术前通过数字化模型技术提前调试预成冠,后在全麻下行“85、74根管治疗术+54、75、84活髓切断术+54、55、64、65、74、75、84、85预成冠修复”。

1.2.2 数字化模型制作

使用数字化扫描仪(3shape公司,丹麦)对患儿进行口内扫描,获取患者口内信息(上下颌牙齿表面数据及咬合关系),以STL格式转存。随后将数据发送至exo cad设计软件(exocad GmbH公司,德国),通过软件中“启动咬合架”功能,并选择其中的阿曼吉尔巴赫CR电子牙合架,以现存牙齿磨耗及正中咬合位置为基准,来确定患儿正确咬合关系,模拟侧方及前伸运动轨迹,根据该正中牙合位通过3D打印机(先临三维公司,中国)完成树脂模型制作(图3)。

1.2.3 试戴金属预成冠

在数字化树脂模型上备牙,近远中邻面打开1 mm,预备达龈下,牙合面去除1.5 mm,颊舌面不预备,按照咬合关系进行预成冠试戴及调整(图3),后续治疗中在患牙上标记备牙位置及深度。

1.2.4 治疗过程

患儿仰卧手术台上,麻醉师经口气管插管行全身麻醉(盐酸右美托咪定注射液40 μg,丙泊酚乳状注射液40 mL,依托咪酯乳状注射液10 mg,枸橼酸舒芬太尼注射液15 μg,注射用苯磺顺阿曲库铵3 mg及注射用盐酸瑞芬太尼1 mg),患儿由清醒到意识丧失,麻醉师术中根据口腔诊疗情况及麻醉深度,调整合适麻醉深度,对患儿重要生命参数进行持续监测,麻醉效果佳。常规碘伏消毒,铺无菌手术巾,口内碘伏消毒。85、74橡皮障下去腐,开髓,拔髓,根管预备至30#04锥度,1%次氯酸钠生理盐水交替冲洗,吸干,VITAPEX根充,富士玻璃离子垫底充填,牙体预备,金属预成冠试戴,3M玻璃离子粘固预成冠。54、84、75橡皮障下去腐,腐质去净,出现点状露髓(直径<1 mm),切除冠髓,出血鲜红,1%次氯酸钠和生理盐水交替冲洗,生理盐水小棉球压迫止血5 min,见无活动性出血,iRoot BP Plus盖髓,富士玻璃离子垫底充填,牙体预备,金属预成冠预备,3M玻璃离子粘固预成冠。55、64、65去腐,牙体预备,金属预成冠试戴,3M玻璃离子粘固预成冠。

1.3 结果

手术进行顺利,减少了以往术中金属预成冠选冠、试戴及修整步骤,仅需对已经修整完成的金属预成冠进行简单调整,且术后患者苏醒后未出现咬合不适,患者家长对结果满意(图4)。

图4 患儿术后口内图

2 讨 论

重度低龄儿童龋(S-ECC)指<6岁的儿童所患的严重龋病,3岁以下的婴幼儿牙列出现平滑面龋坏或3～6岁乳上前牙龋失补牙面数dmfs(decayed,missing,filled surfaces)≥1或全口dmfs≥4(3岁)、dmfs≥ 5(4岁)、 dmfs≥ 6(5岁),严重影响患儿口腔健康及功能、身体生长发育以及家庭生活质量[ 6-7]。S-ECC患者一般采用非药物行为管理和药物行为管理,非药物行为管理方法有行为诱导及保护性固定等,常见的药物行为管理方法是笑气/氧气吸入镇静、口服药物、静脉注射和全身麻醉,幼儿在口腔治疗中常因牙科恐惧症而难以配合治疗,常导致口腔治疗率低且效果不佳,多颗牙龋坏所需的治疗方案复杂且时间较长,常需多次就诊,因而需要采用全身麻醉下口腔治疗。全身麻醉下口腔治疗(dental general anesthesia,DGA)是指通过给患儿使用麻醉药物使其进入到无意识状态,在麻醉医师的严密监护下完成口腔疾病治疗[8]。与传统的儿童牙科策略相比,儿童DGA是单次就诊提供复杂、高质量的牙科治疗、快速恢复患牙形态和咀嚼功能、降低龋齿风险的最有效选择[ 9-11],在特殊医疗需求患儿的治疗中DGA也是十分必要的选择[12-13]。刘亚蕊等[14]通过回顾性分析844例有牙科恐惧症患儿,评估在全麻状态下或束缚局麻下治疗后的临床疗效,观察到全麻下治疗耗时短,且复查时继发龋发生率及充填物脱落率低于束缚局麻下治疗者。刘亚琪等[6]研究也发现S-ECC儿童在 DGA下进行综合治疗后,充填牙生存时间对比常规门诊更长,虽成本高但疗效更佳。研究也发现DGA患儿术后可能有一定的并发症,如咳嗽、疼痛、进食和睡眠障碍以及遗尿症等[5,15],但单次DGA对学龄前儿童神经发育无明显影响[16]。

数字化技术目前已经在口腔医学中得到广泛应用,如牙髓病治疗、修复、正畸、种植导板、外科手术等,均表现出良好的指导及预测作用,尤其能提高治疗复杂病例的准确性[17-19]。传统取模方法中印模材料及石膏的收缩和膨胀均会影响模型的准确度造成误差,且过程舒适度低,数字化口腔扫描技术能够避免这些缺点[20-21]。

金属预成冠(preformed metal crown,PMC)在儿童口腔疾病治疗中应用广泛,常用于大面积龋坏、根管治疗后的乳磨牙修复、遗传性牙齿畸形的修复以及间隙保持器固位体等,具有诸多优良性能,如:边缘密合、操作简便、去除牙体组织少、恢复邻接及咬合关系、降低继发龋等[22-24]。有研究对比乳牙PMC和树脂充填修复对高危患龋儿童咬合功能的影响,随访18个月PMC边缘封闭性、自洁性、耐用性均较好,成功率高于树脂充填[25]。

面对DGA手术时间越长手术越困难[26]及术中无法观察到自主咬合无法确定咬合是否不适等问题,笔者科室采用数字化口腔扫描技术在术前对患儿进行口腔扫描,通过口腔扫描后的数据在电子牙合架上模拟正中、前伸及侧方运动,来确定患儿正确的正中牙合位咬合关系,以该咬合关系为基准,通过3D打印机制作数字化树脂模型,并在模型上进行预成冠试戴及调整,然后在术中按照标记备牙后直接佩戴调整好的预成冠,能够减少全麻手术的时间,降低患者手术风险,且患儿苏醒后未觉咬合不适,家长对治疗结果也表示满意。

综上所述,本病例中采用的数字化模型能够较好地辅助全麻手术下S-ECC患儿的口腔治疗,恢复牙齿形态和功能,缩短手术时间,提高患儿术后舒适度。