肺炎性假瘤与周围型肺癌的胸内淋巴结MSCT比较

李晓冉 乔香梅 刘 松 傅晓明 周科峰,,*

1.南京医科大学鼓楼临床医学院医学影像科 (江苏 南京 210008)

2.南京大学医学院附属鼓楼医院超声科 (江苏 南京 210008)

3.南京大学医学院附属鼓楼医院医学影像科 (江苏 南京 210008)

4.南京市高淳人民医院医学影像科 (江苏 南京 211300)

肺炎性假瘤(pulmonary inflammatory pseudotumor，PIP)是一种因肺内炎症反应，导致纤维组织增生、堆积形成的良性病变[1]，临床表现不典型，与周围型肺癌(peripheral lung cancer，PLC)形态相似。多层计算机断层扫描(multi-slice computed tomography，MSCT)具有较高的空间及密度分辨率[2]，可清晰显示肺部病灶及其伴随征象，PIP及PLC本身的MSCT影像特征容易混淆，而淋巴结是重要的免疫器官之一，当人体局部发生病变时，细菌、病毒或癌变因子等均可经淋巴管引流、侵犯附近相应的淋巴结[3]，使其发生异常改变，可侧面反映原发灶的状态。关于PIP及PLC的影像学表现已多有文献报道，而两者淋巴结的形态学比较罕有研究，因此本文回顾性分析两类疾病的MSCT淋巴结表现，旨在提高对PIP、PLC的认识及鉴别诊断的能力。

1 资料与方法

1.1 一般资料回顾性搜集南京鼓楼医院、南京鼓楼医院高淳分院2017年1月至2022年3月间确诊的PIP及PLC患者各56例，其中男性分别为42、37例，女性分别为14、19例，年龄范围分别为39～75岁、30～82岁，中位年龄分别为58岁、67岁。

纳入标准：经手术或穿刺取得肺部原发灶组织；经病理学证实为PIP或PLC；医学影像存档与通信系统有术前胸部平扫或增强CT图像。排除标准：患者呼吸伪影较重，图片质量不佳者；术前进行放、化疗者；肺部合并其他炎性病变，如肺结核、真菌感染等。以上两类病人标记为A、B两组。

1.2 检查方法采用Discovery HD 750、LightSpeed VCT、Revolution Maxima、Revolution GE 256、Optima GE 680(美国GE公司)及uCT780(美国联影公司)、Canon 28 Alexion(日本佳能公司)进行胸部CT平扫或增强扫描检查。扫描参数如下：管电压为120kV，自动毫安，矩阵512×512，扫描层厚5mm，层间距5mm，重建层厚1.25mm。扫描范围为肺尖到肋膈角。增强扫描使用碘海醇(350mgI/mL)，经肘静脉注射对比剂，流速3mL/s，延迟30s进行CT增强扫描。

1.3 图像分析由两名经验丰富的影像科医师独立阅读并回顾分析A、B两组人群的CT图像，记录胸内淋巴结有无肿大(短径≥10mm)及肿大淋巴结的密度是否均匀，仔细观察纵隔4～7区(下气管旁、主肺动脉窗及主动脉弓旁、气管隆突下)及肺门10区(同侧、对侧)能否清晰显示淋巴结，且被肉眼识别(以短径≥2mm为标准)，记录识别枚数，进一步测量该区域淋巴结的长径、短径(肉眼未识别者标记为0)并计算最大淋巴结径线比值，由医师1数据用于结果分析，医师2数据用于组内一致性分析。

1.4 统计学方法使用SPSS 26.0软件进行统计学分析，所有淋巴结参数均行Shapiro-Wilk正态分布检验，正态分布的连续变量用()表示，非正态分布的连续变量用中位数(四分位数间距)表示，组间比较采用Mann-Whitney u检验。分类变量用率和百分比表示，组间比较采用χ2检验及Fisher精确性检验。P＜0.05为差异有统计学意义。采用组内相关系数(intraclass correlation coefficient，ICC)及Kappa检验分析2名医师测量结果的一致性(按时间顺序，选取前20例患者进行一致性分析，＜0.4为差，0.4～0.6为一般，0.6～0.8为良好，＞0.8为优秀)。

2 结果

2.1 淋巴结区域及区间分布比较本研究共收集PIP患者胸内淋巴结数据387个，PLC患者胸内淋巴结数据363个，进一步细化，PIP淋巴结按区域分布：下气管旁127个，主肺动脉窗84个，主动脉弓旁86个，气管隆突下15个，同侧肺门41个，对侧肺门34个；PLC淋巴结按区域分布：下气管旁185个，主肺动脉窗53个，主动脉弓旁24个，气管隆突下24个，同侧肺门55个，对侧肺门22个，由此可知两类病人均为下气管旁淋巴结显示枚数占比最高。PIP淋巴结分别按长径、短径区间分布：2～4mm：70、89个，4～6mm：80、135个，6～8mm：112、87个，8～10mm：77、63个，10～12mm：25、8个，12～14mm：15、2个，＞14mm：8、3个。PLC淋巴结分别按长径、短径区间分布：2～4mm：67、62个，4～6mm：40、83个，6～8mm：85、95个，8～10mm：92、78个，10～12mm：27、20个，12～14mm：20、9个，＞14mm：32、16个，由此可知PIP患者淋巴结显示数最多见于长径范围6～8mm、短径范围4～6mm，PLC患者淋巴结显示数最多见于长径范围8～10mm、短径范围6～8mm，具体见图1。

图1A-图1C 胸内不同区域(图1A)、不同长短径区间(图1B-图1C)淋巴结显示枚数可视化分布情况。

2.2 淋巴结径线、比值比较从表1可看出下气管旁淋巴结识别枚数、最大淋巴结长径及短径，主肺动脉窗最大淋巴结比值，主动脉弓旁淋巴结识别枚数、最大淋巴结长径及短径有统计学意义(P＜0.05)，表明PIP患者下气管旁淋巴结数量、最大淋巴结长径及短径，主肺动脉窗最大淋巴结比值低于PLC，而其主动脉弓旁淋巴结数量、最大淋巴结长径及短径则大于PLC患者，其余淋巴结参数无显著统计学意义(P＞0.05)。

表1 PIP与PLC胸内淋巴结参数的描述性分布

2.3 淋巴结肿大及其密度比较分类变量见表2，两组人群的肿大淋巴结数量及其密度是否均匀具有统计学意义(P＜0.05)，PLC患者肿大淋巴结更多见，且密度不均、多伴坏死，PIP导致的肿大淋巴结密度尚均匀。具有代表性的淋巴结示意图、手绘图及病理图见图2～3。

表2 PIP及PLC淋巴结特征比较分析[n(%)]

2名医师在测量淋巴结相关参数的一致性均为良好或优秀(ICC与Kappa值范围为0.635～0.819)。

3 讨论

目前，PIP的发病率逐年升高，在肺良性病变中居第二位[4]。肺癌是常见的恶性肿瘤之一，死亡率高达15%左右，其中以PLC最为常见[5]。两者肺部影像学表现的相似性给临床诊断增加了难度，胸内淋巴结的形态学表现能够探测到疾病的变化。两者纵隔淋巴结在位置分布、区间范围及尺寸大小上的差异，为鉴别提供了辅助线索，具有创新性。

一般情况下，淋巴结的引流途径为：同侧肺门及纵隔-气管隆突下-纵隔及对侧肺门[6]，正常淋巴结、炎性淋巴结和癌性淋巴结在不同区域数量、大小的差异多与肺部病灶分布有密切联系。发生于左肺的病灶容易累及主肺动脉窗、主动脉弓旁、气管隆突下，右肺的病灶容易累及下气管旁、气管隆突下[7-8]。本文发现，PIP、PLC患者均为下气管旁淋巴结枚数最多，且PLC患者下气管旁淋巴结显示更多、径线更大，推测原因是两类病人的病灶多位于右肺(分别为62.5%、57.1%)，下气管旁区域跟胸内其他区域相比范围更大，无论淋巴结性质如何，均更容易在此区域内显示，且下气管旁区周围组织限制较少，当癌性病变处于进展期时，侵袭性较强，此区淋巴结更易受影响，体积可快速扩张。与此同时，本文中PIP与PLC相比，前者更容易引起主动脉弓旁淋巴结数量增多、体积增大，可能因收集样本中较大的PIP病灶多位于左肺上叶，炎性反应较重导致，有待于扩大样本量进一步验证。

淋巴结的长短径之比通常可反映淋巴结的形态，既往研究表明，正常或良性的淋巴结多呈卵圆形或扁平状，癌性淋巴结通常更圆[9-10]。本研究发现，两组人群的主肺动脉窗最大淋巴结比值具有统计学意义(P＜0.05)，PLC患者该区域最大淋巴结的形态更加膨隆，与文献相符[11]，其余区域并无统计学意义，可能与正常淋巴结、炎性淋巴结及癌性淋巴结之间存在较大的径线比例重叠有关。此外，从淋巴结在不同长、短径区间范围的分布情况可看出，大部分PLC淋巴结的径线略高于PIP，且有肿大淋巴结的人数、显示的枚数均多于PIP。两类患者在肿大淋巴结的密度上亦有差异，PLC患者肿大淋巴结密度多不均匀，这归根于疾病的性质不同，炎性病变通常导致淋巴细胞浸润、纤维组织增生，间质水肿，细胞结构相对疏松[12]，而癌性病变则是破坏正常的淋巴结结构并侵袭血管、包膜[13]，导致其囊变、坏死，或是融合。

本研究存在的不足之处：第一，未对肺癌不同病理类型进一步分型分组，第二，淋巴结密度评估较简单，没有对CT值、强化方式等进一步细化，第三，淋巴结未进行病理验证，无法确定有无转移，有待后续进行更深入的探讨。

综上所述，在全面分析PIP及PLC本身的影像特征外，也应当重视胸内淋巴结在MSCT上的分布与表现，从而进一步为临床诊断提供相应的参考价值，以防延误病情。