早期介入冰刺激结合吞咽-摄食训练对脑梗死后吞咽障碍病人吞咽功能的影响

吴 群,韩金星,李 慧

江苏省荣军医院,江苏 214000

吞咽障碍是脑梗死后常见症状。研究显示,50%以上的脑梗死病人出现不同程度的吞咽障碍[1]。一旦病人出现吞咽障碍,则有可能发生吸入性肺炎、营养不良、脱水、电解质紊乱等并发症,严重时甚至会威胁病人的生命安全。早期吞咽功能训练是最常见且有效的护理干预方式,多数病人经过及时、系统的摄食-吞咽训练,吞咽功能均能得到一定程度的恢复[2]。据报道,冷刺激对于脑外伤、脑卒中等原因引起的吞咽功能障碍疗效显著[3-4]。鉴于此,本研究对2019年8月—2022年8月收治的脑梗死后吞咽障碍病人早期介入冰刺激结合吞咽-摄食训练,现将干预结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取江苏省荣军医院2019年8月—2022年8月收治的124例脑梗死后吞咽障碍病人作为研究对象。纳入标准:1)符合2015年脑梗死相关诊断标准[5],且经核磁共振成像(MRI)及CT确诊;2)病情稳定,签署知情同意书;3)合并吞咽障碍;4)洼田饮水试验Ⅱ～Ⅴ级。排除标准:1)临床资料不完整者;2)严重脏器器官障碍者;3)原有吞咽器官器质性病变者;4)无法配合治疗者。采用双色球法将124例入组病人随机分为两组,对照组(蓝色球)62例,观察组(红色球)62例,两组病人一般资料比较,差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。见表1。

表1 两组病人一般资料比较

1.2 干预方法

两组脑梗死病人均接受神经内科常规治疗及吞咽摄食训练。观察组病人在此基础上早期介入冰刺激训练。

1.2.1 吞咽摄食训练

1.2.1.1 肌肉训练

1)口腔肌群训练:鼓励病人进行大笑、磕牙、鼓腮、摆动伸缩舌头、张口、吹气球等训练,对口腔肌群力量进行训练,每次20 min,每日2次。2)头颈部肌肉训练:鼓励病人进行缓慢摇头晃脑、头颈部前后仰、颈项争力等动作,增强头颈部肌肉力量,每组10～20次,每组20 min,每周2组或3组。

1.2.1.2 有效咳嗽训练

指导并教会病人进行腹式呼吸,屏住呼吸后缓慢缩唇呼气并咳嗽,促进气道异物排除。

1.2.1.3 屏气发声训练

坐位深吸气后屏气,固定胸廓,紧闭声门,之后突然经唇呼气发声。

1.2.1.4 摄食训练

1)食物性状:选择密度均一、黏性适当、不易误吸又易吞咽的食物,食用前可将食物搅碎,如蛋羹、菜泥、黏稠的稀饭等,由乳糜状逐步过渡至糊状、半流质及普食。2)摄食体位:病情允许者可取坐位,无法坐起者可取半坐卧位,将床尾抬高10～15°,床头抬高30～45°,健侧卧位,喂食者坐于病人健侧喂食,减少食物偏瘫侧残留,促进食物安全向咽部运送。3)摄食方法:选取不易损坏、大小适中的金属汤匙由病人健侧舌根位置喂食一口量,一口量由少量(3～5 mL)开始,之后酌情增加至1汤匙(20～30 mL),进食速度不宜过快,以30 min左右完成进食为宜。若发现咀嚼不充分、一口量过多、进食过快等异常情况需及时制止、指导、干预。摄食后检查病人口腔是否存在食物残留,若发现需立即清除。

1.2.1.5 食物残留清除方法

空吞咽与交互吞咽:进食后嘱病人饮少量(1～2 mL)温水或反复空吞咽数次进而诱发吞咽反射,促使食物全部咽下;用力吞咽:用力后缩舌根,使食团内压增加,进而改善会厌清除食团能力;转头吞咽:头部前倾交替左、右侧旋转同时做吞咽动作,促进滞留于两侧梨状隐窝食物的清除;点头样吞咽:颈部后仰,此时会厌谷受压变窄,可有效挤出残留食物,之后低头做吞咽动作,如此反复几次,可清除咽下残留食物。

1.2.2 冰刺激

取1只一次性塑料手套,将3根一次性棉棒放置于手套的3个指头内,向手套内倒入凉开水,水位高度在4 cm左右,之后将手套系好悬挂于冰箱冷冻室隔板条上,冷冻4 h后使用。使用时,撕开塑料手套,取出冷冻棉棒,检查边缘是否光滑,若不光滑需处理后方可使用,采用冷冻棉棒对病人咽喉部、口周及患侧面颊进行大面积擦刷,直至皮肤变红,之后对咽后壁、舌根、腭弓、软腭部位进行轻轻刺激,并嘱病人做吞咽动作,若病人可以咽下冷冻棉棒融化的冰水,需鼓励病人咽下,若无法咽下则嘱其吐出,当病人出现呕吐反应时需终止冰刺激,若病人流涎较多,可采用冷冻棉棒刺激患侧唾液腺。冰刺激干预每日进行1次,于午餐或晚餐前20 min进行,每次15 min。

1.3 观察指标

两组病人均持续干预1个月后进行吞咽功能及疗效评定。

1.3.1 摄食吞咽功能评定

采用电视X线吞咽功能检查(VFSS)结合洼田饮水试验于病人入院、干预1个月时对摄食吞咽功能进行评价。VFSS评估包括口腔期、咽喉期、食管期3个方面,根据功能障碍程度分别计0～3分,0分表示正常,1分表示轻度障碍,2分表示中度障碍,3分表示重度障碍,总分为3个方面分值总和[6]。评分越高表示病人摄食吞咽功能越差。洼田饮水试验方法:病人端坐,取30 mL温开水,1次顺利咽下为Ⅰ级;分多次咽下,且不发生呛咳为Ⅱ级;可1次咽下,但出现呛咳为Ⅲ级;分多次咽下,但出现呛咳为Ⅳ级;多次呛咳,无法全部咽下为Ⅴ级[7]。

1.3.2 摄食吞咽功能疗效

对病人干预后摄食吞咽功能改善情况进行疗效评价[8]。洼田饮水试验评级为Ⅰ级,吞咽障碍消失为痊愈;洼田饮水试验评级提高≥2级,吞咽障碍明显改善为显效;洼田饮水试验评级提高1级,吞咽障碍有所改善为有效;洼田饮水试验评级无变化,吞咽障碍无改善为无效。

1.3.3 并发症发生情况

记录两组病人营养不良、吸入性肺炎、食管反流等并发症发生情况。营养不良采用简易营养评估精法(MNA-SF)[9]进行评价。MNA-SF包括6个条目,总分为0～14分。病人得分<8分即表示营养不良。吸入性肺炎诊断标准[10]:X线或CT检查可见双肺片状阴影;外周血中性粒细胞比>0.7,白细胞>11×109/L;体温>37 ℃;双肺干、湿啰音;无诱因的咳痰、咳嗽、发绀、气急、呛咳;既往无肺部、支气管疾病史。食管反流[11]:存在反流、胃灼热症状,胃镜检查存在反流性食管炎。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组干预前后洼田饮水试验结果比较(见表2)

表2 两组干预前后洼田饮水试验结果比较 单位:例

2.2 两组干预前后VFSS评分比较(见表3)

表3 两组干预前后VFSS评分比较 单位:分

2.3 两组疗效比较(见表4)

表4 两组疗效比较 单位:例(%)

2.4 两组并发症发生情况比较(见表5)

表5 两组并发症发生情况比较 单位:例(%)

3 讨论

3.1 早期介入冰刺激结合吞咽摄食训练可有效改善脑梗死后吞咽障碍病人的吞咽功能

吞咽障碍是脑梗死后常见的并发症之一,具体发生机制尚不明确,但研究者均认为其与真性延髓性麻痹、延髓吞咽中枢神经受损导致的吞咽反射消失或迟钝有关[12]。吞咽反射功能障碍会导致触觉感受器失灵,增加吸入性肺炎发生的风险,导致窒息、营养物质及水分摄入障碍等并发症,对病人生活质量造成严重影响,同时增加致残率与病死率。早期规范的综合康复治疗与护理是脑梗死后吞咽障碍行之有效的干预方法。研究表明,早期积极、系统的吞咽功能训练能够改善脑梗死后吞咽障碍病人摄食吞咽功能,提高生存质量,为病人康复创造有利条件[13]。本研究结果显示,干预后,两组病人洼田饮水试验结果及VFSS评分均有所改善,与干预前比较差异有统计学意义(P<0.05)。表明吞咽摄食训练可有效促进脑梗死后吞咽障碍病人吞咽功能恢复。分析原因在于:通过口腔、头颈部肌群训练,提高吞咽相关肌群主动、被动功能,促进构音与吞咽器官血液循环,改善咽部肌肉协调性与灵活性,进而提高神经系统兴奋性,促进残留神经系统功能重组,再次形成正常吞咽模式,最大限度地恢复吞咽功能。但有文献报道,部分脑梗死后吞咽障碍病人在接受吞咽摄食训练后吞咽功能改善效果并不明显[14]。李海萍等[15]研究结果显示,在吞咽训练基础上联合冰刺激能有效改善脑梗死后吞咽障碍病人吞咽功能。鉴于此,本研究在常规治疗及护理基础上联合应用冰刺激训练,结果显示,干预后,观察组总有效率高于对照组(P<0.05)。研究结果表明,冰刺激与吞咽摄食训练联合应用对脑梗死后吞咽障碍病人吞咽功能改善效果更优。与鄢丽等[16]研究结果基本一致。这是因为采用冰棉棒对咽后壁、软腭、舌根等黏膜肌肉进行刺激,可有效提高咽部与软腭敏感度,诱发吞咽反射,并对大脑皮质进行刺激,重建吞咽功能通路,改善吞咽功能。此外,通过冰刺激可增加脑梗死后吞咽障碍病人感觉输入,兴奋运动通路上的各级神经元,再生神经元轴突,改变树突侧枝长芽及突触阈值,发挥休眠状态及储备的神经功能,重塑神经功能网络。

3.2 早期介入冰刺激结合吞咽摄食训练可有效降低脑梗死后吞咽障碍病人吸入性肺炎发生率

吸入性肺炎是脑梗死后吞咽障碍病人常见的并发症之一,不但对病人预后造成影响,还会延长住院时间,增加病人经济压力。因此,改善脑梗死吞咽障碍病人吞咽功能对病人康复至关重要。本研究在吞咽-摄食训练基础上联合早期冰刺激,结果显示,观察组吸入性肺炎发生率低于对照组(P<0.05)。结果表明,冰刺激联合吞咽摄食训练可有效降低脑梗死后吞咽障碍病人吸入性肺炎发生率。与以往研究[17]结果类似。分析原因如下:1)吞咽摄食训练可促进病人声门下呼吸道压力逐渐恢复,使喉闭合功能得以重建,避免误吸风险,降低吸入性肺炎发生率。2)相关研究指出,及时清理口腔食物残留与分泌物能够有效防止误吸,降低吸入性肺炎发生率[18]。吞咽-摄食训练可有效清除病人口腔食物残留与分泌物,通过冰刺激提高颚、咽部感觉功能,使病人可以感受到分泌物及残留食物的存在,诱发保护性咳嗽,排除分泌物,降低误吸及吸入性肺炎发生率。3)冰刺激能够有效诱发吞咽反射,提高吞咽功能。餐前20 min进行冰刺激可使病人在良好吞咽意识状态下进食,学以致用,使吞咽动作训练后得以实际应用,不但可以强化吞咽功能,利于食物咽下,而且可以降低吸入性肺炎发生率。

综上所述,早期介入冰刺激结合吞咽-摄食训练可有效改善脑梗死后吞咽障碍病人摄食吞咽功能,且能降低吸入性肺炎发生率。