经方中大枣配伍应用规律

司尚坤 王法帅 曲 夷

(山东中医药大学,济南,250355)

大枣又称良枣、干枣、美枣[1],《神农本草经》中将大枣列为上品,谓其“味甘,平,无毒。治心腹邪气,安中养脾,助十二经,平胃气,通九窍,补少气,少津液,身中不足,大惊,四肢重,和百药”[2]。关于大枣的效用,《中药学》将其归为补气药一类,性甘温,具有补中益气、养血安神、缓和药性之效[3]。现代临床药理研究证实,大枣具有抗变态反应、中枢神经抑制作用、保肝、改善肌力、延缓疲劳及抑制癌细胞的增殖等作用[4]。另外,由国家卫生健康委公布的《按照传统既是食品又是中药材的物质目录》是药食两用中药抗肿瘤作用及辨证施食规律分析中将大枣归于药食同源类药品[5],可见其药性平和、用途广泛,但同时在临床上也存在着滥用、过用,或忽视其药效而导致的随意弃用的情况。

经方是指源于《伤寒杂病论》中的方剂[6]。经方中大枣的应用极为广泛,共有72首方剂用大枣,其中《伤寒论》部分共有40首,《金匮要略》部分有49首,其使用频次之多仅次于甘草、桂枝,涉及百余段条文。依据《伤寒杂病论》原文中大枣的应用,对大枣的用量、主治证候及病位、配伍应用等方面入手进行汇总与分析,结合现代临床探讨大枣的用药之法度,进一步明确大枣的功效,理解相关病证及证候的特点,以期对临床合理遣方用药有所裨益。

1 用量用法

1.1 用量 大枣具备“形状规则、掰开即易煎煮出其药效”的特点,以个数计量更易操作。大枣在经方中出现频率较高,用量单位单一,除皂荚丸和竹皮大丸外,皆以“枚”的汉制数量单位作计量单位。见表1。

表1 经方中的大枣用量情况

统计大枣方剂数量时发现,大青龙汤、小建中汤在《伤寒论》和《金匮要略》中虽然药物剂量不同(前者大枣枚数不一,后者甘草剂量不一),但用法和主治病证没有明显差异[7];去桂加白术汤与白术附子汤两方服药剂量虽然有差异,但主治证候相同,疑似传抄错误,故上述方剂皆统计为1首方剂。甘草泻心汤在《伤寒论》中未使用人参,一说按《千金方》并《外台秘要》治伤寒食用此方皆有人参,故疑为传抄脱遗。甘草泻心汤在《伤寒论》中使用生甘草而在《金匮要略》中使用了炙甘草,故本文统计为2首方剂。

表中有桂枝类方剂24首,柴胡类方剂6首,除竹皮大丸、皂荚丸2首方为以枣入膏和丸未明确提示药量外,其余70首方皆以“枚”为计量单位。考证原方剂量,需要确定单个大枣的重量,据实测每枚约重3 g[8]。

综上分析,含大枣经方涉及汤剂、丸剂、散剂,以汤剂为主,丸剂有薯蓣丸、竹皮大丸、皂荚丸3方,散剂有十枣汤1方,十枣汤虽以大枣煮汤,但根据用法归其为散剂。大枣用量从一枚到百枚不等,众数为12枚,最少的为《近效方》术附汤、防已黄芪汤,仅用一枚,最多的为薯蓣丸,达到了百枚。总览含大枣经方,可发现其功效多以补、和为主,经方中大枣剂量之异,正可区别其“补”或“和”功用之异。

1.2 用法 经方中大枣的制备方法多为“擘”,即掰开去核入汤剂,可知所有大枣为干枣非鲜枣。《中华人民共和国药典(一部)》[9]中记录“除去杂质,洗净,晒干。用时破开或去核”,与经方中的用法大致相同。《全幼心鉴》[10]中记载“去核入药同煎,不去令人烦闷”,可见大枣掰开入药必须去核的必要性。在丸剂中也有枣肉和丸、枣膏的炮制方法,如薯蓣丸、竹皮大丸,以上二法都以充分利用药物且增强其疗效为目的。在散剂中以十枣汤为例则用“大肥枣”为枣汤送服,《伤寒论》中的散剂都以白饮或麦汁等黏汤来送服以取之黏稠之性。此外,有清酒送服大枣经方的情况,见于大枣用量较多如薯蓣丸、炙甘草汤、当归四逆加吴茱萸生姜汤汤,揣测其意,一为以清酒之辛温通行,助药力之发挥,亦能在当归四逆加吴茱萸生姜汤中消“内有久寒”之阴翳,二为清酒能解腻,防甘厚滋腻碍胃。

2 主治证候

含大枣经方数量较多主治证候相对复杂。大枣常作为辅药,主要挑选能概括体现出大枣药用以及配伍特点的条文及经方,对其病位、主症的情况进行统计。见表2。

表2 含大枣经方主治证候

由表2可知,大枣作为辅药所涉经方所主治证候病位覆盖全身,既包括体表之气血营卫,又包括上中下三焦五脏六腑与体内之气血营卫,以胃肠功能异常、在表的营卫失和为主。如《伤寒论》中苓桂枣甘汤和炙甘草汤中大枣与甘草配伍专疗“心悸怔忡奔豚气”;《伤寒论》中的各类泻心汤以及《金匮要略》中附子粳米汤所主之“呕、利”;《伤寒论》中小建中汤以及《金匮要略》中甘麦大枣汤所主“里虚脏躁”;《金匮要略》中黄芪桂枝五物汤所主的血虚血痹,亦或是经方桂枝汤或小柴胡汤所主“营卫不和、枢机不利”或攻逐水饮十枣汤与葶苈大枣泻肺汤中缓性解毒。如上所述,大枣所涉经方涉及头面、胸中、胃肠、四肢、营血等身体各部分疾患,而病性则牵涉甚广,一切由于阴阳不和、气机不调导致的“寒、热、疼、呕、呃、利”方证都可见大枣。正如李杲所讲:“大枣温以补脾经不足,甘以缓阴血、和阴阳、调营卫、生津液。”

3 配伍规律

3.1 与生姜配伍——调营卫,和枢机 综览大枣与生姜配伍的59方中,从比例较小的《外台》乌头汤(1∶8)、《近效方》术附汤(3∶10)到占比最高的桂枝柴胡类(4∶5),再到比例较大的排脓汤和炙甘草汤(2∶1)各异,其发挥之功效有别。见表3。

表3 中药与大枣配伍频数

姜、枣比例较小的《外台》乌头汤中的主治证候为“寒疝腹中绞痛”“手足厥逆”,《近效方》术附汤的主治证候为“风虚头重眩”,二者都为阳虚内寒之证,比例较大的生姜辛温气薄而属阳,配合乌头、附子起温阳益气、祛散阴寒邪浊之效,而占比较小的大枣起到和兼补之效,一方面能缓和药性,使散寒通阳之峻味不至太过猛烈,另一方面发挥其补益之温阳一端[11],协同上药,使得阳复阴散,表里和平矣。

再论姜枣配伍中应用最多的情况,即桂枝类之调营卫、柴胡泻心类之和枢机。“调营卫”者,调和气血阴阳也。调和营卫以生姜3两、大枣12枚为相当之数。二药辛甘相伍,大枣安中养脾以和营生阴,生姜辛温发散以助卫振阳,阴阳相合,动静互结,益营阴而不致壅滞,升卫阳而不致辛散太过[12],姜借枣之缓旋转于肌腠营卫之间,营卫遂因之而和解,营卫和而邪无所存,桂枝汤、小柴胡汤中大枣和生姜皆有调和营卫之效果。“和枢机”者,即调解少阳表里之枢及和顺中焦斡旋之枢,小柴胡汤及泻心汤类则为和枢机之主剂。小柴胡汤方中以柴胡及黄芩二者一升一降,使少阳胆气得以疏解、胆气之热消;生姜宣散而辛温,一方面助柴胡条畅少阳气机,又助黄芩止逆而降泄;大枣和中补气,可助柴胡、黄芩苦寒降泄,又能防其苦寒过重而伤中之弊,故生姜、大枣相伍可辅佐调和少阳之枢机。《伤寒论》中157、158条等泻心汤类条文正说明了姜枣参与斡旋中焦气机[13]。此外,经方中大枣与生姜合用量最大者是橘皮竹茹汤,用了30枚大枣和半斤生姜,本证为胃气虚有热,气逆不得顺降而致。在大量寒药竹茹中加入生姜,使寒热相得而力专止呕,大枣助诸药共奏降逆止呃,益胃清热,和顺中焦枢机之效。后述姜枣比例较大的排脓汤和炙甘草汤,显然二者为补中益气之意,前者托毒排痈脓,后者温阳滋阴,大枣配合生姜作为佐使,共奏补虚之功。

3.2 与甘草、人参配伍——补中养营 在《伤寒杂病论》中大枣常配伍人参、甘草以健运中洲、补虚养营。甘草、大枣同用者,《伤寒论》中35方,《金匮要略》中36方,以桂枝类方为主,如小建中汤治疗“伤寒二三日,心中悸而烦”。伤寒初起即见悸烦是患者素虚,阳气虚则心悸阴血虚则心烦,此乃阴阳双亏、心脾两虚之证。用小建中汤先补其里虚,中气立则外邪自解。若中气更虚,则可加入人参,益气建中。人参、甘草、大枣同用者,《伤寒论》9方,《金匮要略》8方,例如炙甘草汤“伤寒,脉结代,心动悸,炙甘草汤主之”。此证为心阴阳两虚,故以生姜与人参、桂枝、麻仁、麦冬、阿胶、生地黄、清酒并施,所以益营而通脉[14]。“营出中焦,中不治则血不生”,故用大枣30枚,炙甘草4两,人参2两,以补中养营而通脉也。此外,3味药组合在一起也可用于痞证、寒热错杂证等,虽无明显虚象,但仍入方。例如半夏泻心汤,治疗中气虚弱、寒热错杂的痞证,此证为表证误下导致的痞证,虽表无虚象,但实为寒热错杂气结于中焦,故半夏散结消痞、降逆止呕,干姜温中散邪,黄芩、黄连苦寒,泻热消痞,而人参、大枣、甘草则发挥甘温益气,补脾气的作用,从而建中、和枢机。综上所述,甘草、人参、大枣组合构成了经方中补虚扶正的基本单元,也是经方中补虚扶正的核心药物[15]。而去掉大枣,只有甘草与人参配伍的方剂共有7首,为厚朴生姜半夏甘草人参汤、茯苓四逆汤、四逆加人参汤、竹叶石膏汤、白虎加人参汤、桂枝人参汤、理中丸。从以上方剂可以看出在理气除胀、除中焦虚热、峻补救逆时不宜配伍大枣,因其药性甘温滋逆,易使病邪留恋难去,并会影响回阳救逆药物药性的发挥。

3.3 与当归配伍——养血通脉安神 仲景方中大枣、当归同用者有当归四逆汤、当归四逆加吴茱萸生姜汤、薯蓣丸、当归建中汤4首方剂。当归四逆汤主治“手足厥寒,脉细欲绝者”,本方为血虚寒凝而导致的寒厥证,当归四逆汤以桂枝汤为底方,去除生姜而倍大枣,再加通草、细辛、当归,故能温阳散寒、温血通脉,但温散不宜太过,故将生姜去之,大枣加倍,与炙甘草配伍以补中,随当归等温养营血也[14],兼可制约温阳药之辛燥伤阴血。又如当归四逆加吴茱萸生姜汤,重用生姜散其久伏寒气,倍用大枣合他药安中益血脉。大枣多糖的促进造血、增强免疫作用,是其养血通脉的主要作用[4]。而《神农本草经》谓大枣主“身中不足,大惊”[2],《本草汇言》中记载:“惊悸怔忡,健忘恍惚,志意昏迷,精神不守……此属心、脾二脏元神亏损之证,必用大枣以治之。”均言大枣可滋养心脾以止惊安神志,经方中常有大枣“止惊”之用[11],故在甘麦大枣汤中[16],虽然大枣没有与当归同时使用,但养血自当安神,大枣却发挥了其养血安神之效,与清泻心中邪热之甘草和疏肝理气之小麦配伍和中缓急治疗脏躁证,此方对于心火化热及肝郁脾虚之证亦有疗效。另如在柴胡加龙骨牡蛎汤合重镇之铅丹而止惊安神,在桂枝去芍药加蜀漆龙骨牡蛎救逆汤中配伍龙骨牡蛎安神。

3.4 益土胜水、缓和药性 益土胜水,又称培土制(治)水、敦土利水法,即实脾制水法,指大枣固护脾土,继而脾土得建运,土实则使已停之水去,又防已去之水复。缓和药性:缓和药物毒性、缓和药物寒热之性、缓和药力。在研究含大枣经方时不难发现,攻下峻消和逐水剂中常以大枣伍之,2种配伍在经方中常同时出现,故将其合并分析。

大枣性平善和,甘温能补,在峻烈猛攻、逐水祛饮之经方中使用大枣,既可缓和其峻烈之性及其毒性,又可顾护脾胃之气、益土胜水,甚则可以发挥增甜矫味的作用使汤药便于内服。其作用具体见于十枣汤、葶苈大枣泻肺汤和皂荚丸、大青龙汤、去桂加白术汤中。在十枣汤方证中,一方面缓和逐水3药峻烈之性和害胃之毒,发挥诸药解毒之效,另一方面大枣又发挥其健运中州、培土制水之效助其利水制水,使本虚之脾胃复运而饮邪自去,诸药共奏逐水攻饮之功,可使泻水而不伤胃。而在皂荚丸和葶苈大枣泻肺汤方证中与上举有异曲同工之妙,前者大枣以枣膏和汤服用,既可缓和皂荚之毒峻,又可逐水祛痰,补肺益气,可使痰除而不伤正。后者大枣培土生金补肺、助葶苈行泻肺行水之功,可使泻肺而不伤肺。仲景将大枣与葶苈配伍,以大枣之甘缓葶苈药力,如《金匮要略诠解》论述:“葶苈苦寒滑利,开泄肺气,泻水逐痰;佐以大枣之甘和药力,而有安胃补脾,补正生津,调和药性的作用。”[17]在大青龙汤中大枣调和药物寒热之性,使麻黄与石膏和于寒热宣降之中,诚如《古今名医方论》[18]所言取麻黄之温开,石膏之寒降,大枣之和,解散外邪,治愈内疾,则内外之烦热悉除矣。而在去桂加白术汤中,方用大枣配白术补益脾胃,复其转输之机,则水饮尽从下去而诸证霍然而愈,其培土制水功显果硕。由上可知,大枣在峻攻逐水之剂中一药双效,攻补兼施,对于悬饮或实邪水肿证及寒痰浊饮壅塞肺藏之证效果优良,且能使邪去正不伤,尤其对于瘦弱之人,大枣不可或缺。

4 讨论

4.1 枣肉和丸的大枣剂量 经方中存在枣肉和丸、枣膏的情况,但多为辅料,用量仍需要考证。如竹皮大丸方后注中“上五味,末之,枣肉和丸弹子大,以饮服一丸,日三夜二服”。据考证,“弹子大”为12～18 g,取中值15 g,日三夜二五丸即为75 g“上五味”是指生竹茹两分、石膏两分、桂枝1分、甘草7分、白薇一分[19]。据张静涛和曲夷[20]研究,此处的分是指衡重单位,古代计量单位中,6铢为1分,4分为1两,汉制1两约为15 g[21],1分即为3.75 g,故“上五味”约48.75 g,剩下的枣肉约26.25 g,换算为个数约9枚。

4.2 大枣的化裁法 经分析得知,大枣所主病位涉及身体各部。但并代表大枣百无禁忌,万方皆需要有枣,其甘雍之弊亦伏于其间,这也符合《素问·奇病论篇》中所说的“甘者令人中满”,故腹满、胁痞硬者须忌之,胸满、心满次之。所以《伤寒论》中小柴胡汤加减有“若胁下痞硬,去大枣……若咳者,去大枣”。黄芪建中汤加减中“腹满者去枣”,生姜泻心汤、旋覆代赭汤、大柴胡汤皆有心下硬也,故用枣以常数,而生姜用四至五两,因其甘温壅腻易滞气机,此举为杜枣之弊也。

4.3 姜枣离伍独行 大枣和生姜在经方虽常见配伍,但也有分开使用的情况,如小半夏汤、橘皮汤、茯苓甘草汤等发现生姜不与大枣配伍时,常与半夏、茯苓、橘皮、枳实等配伍行气消痰药,主治呕哕、痞满、眩悸、疼痛等证候[22]。其中小半夏汤证言“心下有支饮故也”,真武汤证言“此为有水气”,《外台秘要》茯苓饮可“消痰气令能食”,可见生姜配伍行气消痰药主治误治伤正或痰饮阻滞等原因导致的中上二焦气机不畅所致各种证候,若此时加入大枣,则有甘温滋腻,助其邪郁之嫌。同时再观单独使用大枣的情况,如甘麦大枣汤、皂荚丸等,不难发现这些方证的主证皆不存在阳虚寒痰凝滞之证,只需要大枣发挥其养血安神、和药解毒之效。

5 结语

本文从《伤寒杂病论》原文入手,分析了大枣的用法用量,探讨了含有大枣经方的主证特点以及大枣药物的配伍规律,从而进一步理解大枣的功效与运用,以期对临床中大枣的运用有一定的指导意义。

利益冲突声明:无。