前交叉韧带重建术后康复述评

龙怡凡 李迎红* 邹捷粮 文业千 郑博今

(1.湖南工业大学 湖南株洲 412007;2.株洲市二中附属小学 湖南株洲 412007)

交叉韧带又称十字韧带，位于膝关节的中央稍后方，主要是限制膝关节的过度运动。根据其解剖位置可分为前交叉韧带（Anterior Cruciate Ligament，ACL）和后交叉韧带（Posterior Cruciate Lligament，PCL），临床上以前交叉韧带损伤最为多见，主要见于体育运动过程中突然地变速、急转，常常还伴随着半月板的损伤。前交叉韧带重建术是临床上治疗前交叉韧带损伤的金标准［1-2］，其目的主要是重建膝关节的稳定性，使膝关节恢复到受伤前的运动水平，提高患者的生活质量。前交叉韧带主要是防止胫骨相对股骨向移动以及在膝关节过伸的情况下发生膝内外翻的异常活动［3］，重返运动是患者和医生的共同目标，合理的康复训练不仅能帮助患者恢复至伤前运动水平，还能降低患者再次受伤的概率，术后9 个月重返运动可以降低再损伤概率［4］。因此，为了恢复膝关节的结构与功能，对损伤的前交叉韧带进行康复训练已刻不容缓，以便更好地恢复膝关节的动力学结构和消除由于韧带损伤所带来的功能障碍。

1 康复干预时机

1.1 术前康复干预时机

术前康复干预应以运动为核心，应在手术前进行介入，以提高患者膝关节的功能，减少患者在手术中的应激反应，使其在术后的恢复速度得到提高。多数患者在接受ACLR 前忽略了术前的康复，好的术前康复可能会缩短整体的康复时长，取得事半功倍的效果，并且在一定程度上节省经济开支，减少家庭的负担。术前康复训练主要包括关节活动度训练、肌力训练、平衡性、本体感觉及神经肌肉控制的训练［5］。Alshewaier等［6］认为，术前进行关节活动度训练能够有效防止术后膝关节由于长期制动以及疼痛而导致的关节粘连；张汉权等人［7］认为，在关节镜下前交叉韧带重建术前进行关节活动度训练、肌力训练以及神经肌肉控制训练能明显改善膝关节的功能，值得在临床上大力推广。Lowe 等学者［8］认为，有效的术前康复大概需要3 周的时间，其主要用于加强股四头肌和腘绳肌的肌力训练、关节活动度训练、本体感觉训练、神经肌肉控制训练以及步态训练，术前康复训练可有效改善术后膝关节功能，并提高肌肉力量，接受过术前康复计划的患者更容易进行后期康复训练，特别是早期阶段，能够增加肌肉含量，最大程度地避免肌肉萎缩和肌无力。

1.2 术后康复干预

前交叉韧带重建术后康复的及时干预可改善膝关节结构功能的恢复，重点在于膝关节的活动度和膝关节周径以及膝关节灵活性的改善。值得注意的是，临床上应根据患者在不同阶段的具体情况，来制订不同的康复治疗方案，术后第3天应给予功能性锻炼，维持膝关节现有的功能，避免发生废用性肌萎缩。下肢进行股四头肌的静力性收缩和踝泵运动，可以维持下肢肌肉力量，避免股四头肌发生废用性萎缩，并可促进下肢血液循环。术后2～4 周，旨在提高膝关节功能，加强膝关节周围的肌肉力量。术后4～6周，以改善膝关节活动范围为主，让患者积极主动练习基础性动作。术后7周至3个月主要提高膝关节稳定性，建立正确的动作模式，强化本体感觉功能，术后3个月后主要增强膝关节灵活性，为患者重返社会和重新开始运动做好准备。

2 前交叉韧带重建术后康复治疗手段

2.1 被动康复训练

2.1.1 支具或辅助器具保护

随着医疗技术的发展，传统石膏逐渐被支具以及辅助器具所代替。前交叉韧带重建术后临床上建议佩戴膝关节支具，相比石膏固定，可调式膝关节支具轻薄、透气、不闷汗，能够减少对皮肤所造成的不适感。佩戴膝关节支具能够有效减轻负重，避免造成二次受伤。夏清［9］研究表明，在进行手术治疗结束后，膝关节活动度有所降低，借用膝关节可调式支具对肌纤维组织进行反复多次的牵拉，能取得良好的治疗效果。可调式膝关节支具可避免患者因功能锻炼不当而造成的膝关节再发性损伤，可帮助患者适应早期功能锻炼，提高临床疗效［10］。但长期佩戴支具会引起下肢对步行的不适应以及抑制下肢神经肌肉的激活，还会导致关节内粘连，影响局部血液循环，从而影响整体康复的进程。熊玉凤等人［11］研究表明，膝关节前交叉韧带重建术后患者早期进行活动以及负重，更有利于膝关节功能的恢复，能够促进局部血液循环，增加肌力，改善膝关节活动度，避免关节内发生粘连，改善膝关节的稳定性，促进膝关节功能的恢复。现在对辅助器具的使用尚无定论，应根据患者具体情况进行调整。

2.1.2 神经肌肉电刺激（Neuromuscular Eletrical Stimulation，NMES）

神经肌肉电刺激（NMES）是神经肌肉电刺激与生物反馈相结合的康复治疗技术，通过刺激相应部位的肌肉使其收缩，以恢复其运动功能。王李琴等人［12］认为，神经肌肉电刺激联合早期康复训练能明显改善ACL重建术后膝关节的功能、活动度以及膝关节的不适感。根据治疗目标不同，刺激频率有很大差异［13-14］。为避免疲劳和不适，临床常用低频刺激，可使肌肉收缩保持在低强度水平［15］。一般认为，神经肌肉电刺激频率应设定在10～50 Hz范围内，上肢常用的刺激频率为12～16 Hz，下肢常用的刺激频率为18～25 Hz［16］，在该刺激强度范围内能够激活肌肉收缩，避免其发生废用性萎缩，从而维持原有肌力。已证实神经肌肉电刺激对受损肌肉的治疗有着很好的疗效，并且能够维持肌肉蛋白的合成［17］，防止由于肢体长时间固定制动而造成的肌肉萎缩［18］。因此，神经肌肉电刺激对前交叉韧带重建术后患者的康复有着积极的康复意义。

2.1.3 推拿手法结合关节松动术

推拿手法治疗作为一种重要的非手术治疗，具有安全性高、成本低的特点，已被广泛应用于缓解肌肉骨骼系统疾病，可通过作用于肌肉、韧带、组织等产生机械作用而发挥镇痛效应。关节松动术是用于改善关节功能障碍以及治疗周身大小关节因僵硬、疼痛而导致姿势异常的手法治疗技术，属于现代康复治疗手法中最基本的技能之一，其针对性和操作性强。它主要是由治疗师在关节的生理活动范围内，利用不同振幅、速度推动组成关节的关节面在关节囊、韧带、血管等软组织的弹性极限内进行操作，从而达到减轻关节疼痛，改善关节活动度的目的。关节松动术的操作速度应比推拿速度慢，应在关节允许的活动范围内进行操作，不应引起或加重疼痛。中医推拿具有疏通经络、行气活血、理筋整复、祛风散寒的作用［19］。

杨吉勇等人［20］对ACLR 术后应用中医推拿手法后的研究发现，中医推拿组术后1个月的患肢膝关节活动度与大腿周径均比对照组高，有明显统计学差异（P＜0.05）。前交叉韧带损伤重建术后膝关节粘连的发病率为4%～35%［21］，给患者的运动和日常生活带来不利影响。在治疗过程中可先采取滚法和揉搓法对膝关节及其周围肌群进行整体放松，弹拨膝关节内外侧副韧带。其次，对患者行膝关节松动术，让患者取坐位，膝关节自然伸直并放松，根据其病变严重程度采取Ⅰ～Ⅳ级手法，Ⅰ、Ⅱ用于缓解疼痛，Ⅲ、Ⅳ级用于打破粘连，改善关节活动范围，治疗师以双手对股胫关节进行前后、后前向滑动，对髌骨进行各个方向的滑动，每个松动手法持续20 s，每天重复操作5～8次，连续治疗一个月。

2.1.4 持续性关节被动活动训练（Continuous Passive Motion，CPM）

虽然术后膝关节自由活动的能力得到了改善，但若术后不及时进行康复训练，会导致膝关节发生粘连或僵硬的现象，从而严重影响膝关节功能。这些残留的运动范围（ROM）的限制是术后康复的重点，持续性被动运动训练作为一种被动训练，通过指导患者进行有效的主动训练，做到主动—被动训练相结合，以改善膝关节活动范围，促进淋巴液和血液回流，预防关节粘连和静脉血栓的出现，使膝关节的功能能够得到恢复［22］。利用兔子进行CPM，研究显示软骨、肌腱和韧带愈合得更快速和完整［23］。动物模型表明，CPM 的使用预防了粘连，显著降低了晚期创伤后关节炎的发生率，并显著增加了在第6周和第12周时内侧副韧带修复的强度［23］。CPM可使膝关节在其关节活动允许的范围内进行被动的伸展和屈曲，在进行CPM训练的过程中，患者肌肉处于相对放松状态，周围相关软组织松弛，塑性延长［24］，能够有效改善膝关节的活动范围以及缓解膝关节的疼痛。ACLR 患者早期进行持续性被动运动训练在膝关节功能障碍以及关节挛缩等方面十分适用，且对术后静脉回流和肿胀有着明显的改善，从而增加患者关节活动度，促进膝关节功能的恢复，与此同时，还能有效缓解患者疼痛感［25］，因此，建议术后早期进行CPM的训练以维持膝关节的功能。

2.2 主动康复训练

2.2.1 股四头肌的等长收缩练习

股四头肌是下肢最大的肌肉之一，位于大腿的前方，由股直肌、股中间肌、股内侧肌和股外侧肌组成，主要控制膝关节的伸直活动，维持膝关节的功能。前交叉韧带和股四头肌在维持膝关节功能上都起到了稳定性作用，其中，前交叉韧带主要起到静力性稳定作用，股四头肌起到动力性稳定作用，二者协同稳定膝关节的功能。等长收缩是指肌肉在收缩时，肌肉的长度不变，不会产生关节运动，只是肌肉内部张力增加。ACL重建术后出现的股四头肌萎缩，通常是由于长时间的伸直位固定及疼痛状态下肌肉活动量减少引起的废用性萎缩，主要表现为肌肉质量的下降、体积和肌纤维横截面积的减少以及肌纤维类型的改变［26］。

等长收缩训练可有效提高膝关节的肌力，通过膝关节的等长收缩训练可引起膝关节周围肌肉的收缩，从而滋养膝关节周围的肌肉和血管，供其营养，能在有效防止肌肉萎缩的同时，增强肌肉力量。因此，为了避免股四头肌萎缩，临床上一般术后第一天就采取等长收缩训练来激活股四头肌：患者仰卧，患肢自然伸直，在膝关节下方垫一毛巾卷，大腿用力伸直膝关节的同时又向下压毛巾卷，每组10次，放松5 s，在患者耐受的情况下进行第二组训练，逐步增加次数，最高达每组20～30次，2次/天。股四头肌的内侧头是膝关节损伤最早发生萎缩和肌力下降最快的部位，它在伸膝动作后期发挥着重要的作用。

等长收缩训练可以增强对运动单位的募集能力，避免股四头肌因长期制动，肌肉蛋白流失，从而发生废用性肌萎缩，同时保持肌肉张力，维持肌肉力量，并且股四头肌在收缩的过程中将髌骨向上提拉运动，防止髌骨软化症以及骨关节炎的出现。患者膝关节功能的改善可以加快局部代谢循环，以达到消肿止痛的目的，能够更好地促进患者膝关节的恢复。

2.2.2 开链运动（OKC）和闭链运动（CKC）

前交叉韧带重建手术后可进行开链和闭链运动。闭链运动比开链运动更受欢迎，闭链运动对膝关节的剪切力小，更为安全。也有研究指出，闭链运动对重建的前交叉韧带施加更大的压力，对髌股关节的危害较小。进行开链运动和闭链运动的基本目的是避免肌肉力量的丧失，保持膝关节的关节活动范围，并保持膝关节的功能和本体感觉。股四头肌的力量训练包括开链运动和闭链运动，开链运动是指身体近端固定而远端关节游离的运动，与开链运动相反的闭链运动则是指身体远端固定但近端关节游离的运动。由于在开链运动过程中，前交叉韧带承受的剪切力比闭链运动更大，所以康复训练的选择逐渐由开链运动转变为闭链运动［27-28］。桑学涵等人［29］认为，开链运动在收缩的同时，是由线性运动代替了旋转运动，使得屈肌和伸肌的剪切力较闭链运动时减小，对膝关节ACL的剪切力也小，而且对骨质疏松的预防也有积极的作用，因此，ACLR术后进行开链运动能较早促进下肢运动恢复，提高步行能力，是一种有效的康复训练方法。有文献指出，开链运动在改善关节活动度方面疗效优于闭链运动；在控制疼痛的基础上，开链联合闭链运动在改善膝关节功能和日常生活能力方面疗效较好，更有利于患者膝关节功能的恢复［30］。陈宇等人［31］经Meta分析发现，前交叉韧带重建术后开链运动组和闭链运动组相比，闭链运动更适合前交叉韧带重建术后康复早期，开链运动在控制好角度的情况下也能运用于康复训练的后期，使膝关节的灵活性和稳定性得到良好的恢复效果。

2.2.3 本体感觉训练

本体感觉又称深感觉，是指肌腱、肌肉、关节等在不同位置时所产生的感觉，人们在日常生活中的运动离不开本体感觉。在常规康复治疗过程中配合运动疗法，能明显改善膝关节的功能，对患肢的本体感觉也有着明显的促进作用［32］。前交叉韧带重建术后，患侧下肢的本体感觉以及姿势控制能力均有所下降，本体感觉和姿势控制能力变化趋势相似，呈正相关，因此，建议加强对本体感觉和姿势控制能力的训练，以提高患者对膝关节的控制能力［33］。本体感觉能力对维持膝关节稳定性、关节运动的协调及进行活动时的平衡有重要作用［34］。人们日常生活中的步行、跑、跳都离不开本体感觉，人体在运动时，膝关节的本体感觉器向大脑中枢传递运动时的位置觉、关节觉以及加速度信息，让大脑皮质为人体运动行为进行复杂的综合分析，经过大脑中枢的信息加工后，让躯干做出运动反应。前交叉韧带经过手术重建后虽然恢复了关节的机械稳定性，但仍然缺乏对运动的控制能力，容易引起继发性损伤，应针对患者的具体情况制订适合患者的本体感觉训练康复计划［34］。肌效贴、本体感觉训练联合干预，可有效改善患者的膝关节运动平衡功能，提高膝关节稳定性，增强本体感觉［35］。值得注意的是，减重步行训练联合本体感觉训练同样能够改善患者下肢运动功能和本体感觉，提高患者步行及平衡能力［36］。通过反复练习步行训练，不断改善步长、步频、步宽以及跨步长，从而提高患侧下肢膝关节的稳定性，促进膝关节的功能恢复。

2.2.4 重返运动（Return to sports，RTS）

2016 年，第一届世界运动物理治疗大会的一个共识小组定义了所有运动的RTS 连续体，但这尚未适用于前交叉韧带损伤［37］。对于运动员来讲，恢复受伤前的水平（或重返运动和比赛）可以在他们职业发展方面和经济方面发挥至关重要的作用［38］。RTS连续体强调了从“回归参与”到“回归运动”到“回归表现”的基于标准的进展。“重返参与”的定义是恢复训练或参与较低水平的体育运动，但还没有准备好恢复先前水平的全面体育活动。“重返运动”的定义是恢复到以前的运动水平，但不是在期望的或受伤前的水平。“恢复表现”被定义为患者在受伤前的运动水平上恢复表现［39］。而另一方面，对于非运动员来说，参加专业运动可能不是最主要的目的，鼓励他们参与特定运动可能更有助于恢复日常生活或运动，并使他们对自己的康复更有信心。前交叉韧带术后恢复运动（前交叉韧带运动）训练将包括动态预防运动和股四头肌加强运动，以促进对称的关节负荷并减轻异常的运动模式。术后干预结合这些元素和添加扰动训练（PERT）可能会有效解决术后残余损伤问题［40］。PERT训练是一种神经肌肉训练项目，包括在双侧和单侧站立的不稳定表面上的一系列渐进式扰动、语言分心以及同时增加的上肢或下肢干扰任务，将被用于针对个人运动和挑战运动员。RTS 训练的一个关键部分是为运动员的特殊要求做好准备，这被认为有助于最佳的RTS，降低再损伤风险，并提高RTS 的表现。除此之外，运动员需要有较好的身体能力来应对训练和比赛的要求，运动员还必须对自己表现出足够的信心，才能没有任何恐惧或限制，然后成功地恢复运动。

3 心理康复

对患者进行下肢功能康复训练的同时，也应进行心理康复，打消患者心里所产生的焦虑、不安以及担心等不良情绪，消除患者的后顾之忧。大部分前交叉韧带损伤患者希望其功能能够恢复到伤前运动水平，但由于各种因素的存在，又担心继发性损伤，这样的运动心理将影响患者术后膝关节功能的恢复［41］。决定回归伤前运动是前交叉韧带损伤患者一个重要的心理反应［42-43］，而回归运动的心理准备、预期恢复时间以及心理控制是决定患者是否能回归伤前运动的重要因素［44］。影响康复的心理因素有创伤性、时间的损失与膝关节运动相关的损伤，包括认知（如感知）、行为（如坚持性）和情感（如情绪）反应，以及个人的损伤、康复、手术和RTS的经历［45-46］。患者在膝关节损伤过程中会经历各种各样的障碍，虽然恐惧是最常见的，但其他的情绪障碍如沮丧和焦虑在所有恢复阶段都很明显，而恐惧恰恰是运动员重返运动过程中最常见的主要障碍。因此，在康复治疗过程中，应使用成功案例对其进行干预，帮助其重塑信心，消除患者内心的不安、焦虑，从而提高功能锻炼的依从性，调动患者运动的积极性，缩短患者恢复时间［47］。

4 结语

对于进行膝关节前交叉韧带重建术的患者，康复早期应从术前的肌力训练、平衡性、本体感觉训练等方面入手，避免膝关节周围肌肉由于长期制动而发生废用性肌萎缩。术后应根据手术情况、患者自身状况以及预期康复结果，因人而异来制订治疗方案，针对其功能障碍程度，采用神经肌肉电刺激、股四头肌等长收缩训练、开闭链运动、本体感觉训练等来提高膝关节的稳定性，为患者重返运动场而做好准备。而心理康复作为康复过程中重要的一环，应该贯穿整个康复治疗的全过程，确保患者以积极的态度配合康复治疗，以达到最好的康复效果，使患者回归家庭、回归社会，让运动员更快、更好地重返运动场。