呼气末二氧化碳分压监测在儿科急诊中的应用

罗 丽，李 青，章武强，朱凤梅，刘 洪（江西省儿童医院急诊科，江西南昌 330006）

儿科急诊常接诊一些起病急骤且进展迅速的呼吸困难患儿，需进行紧急气管插管辅助通气治疗措施，在插管后快速确定插管位置，并维持稳定的动脉血二氧化碳分压（PaCO2）对于成功救治患儿具有重要的临床意义[1-2]。呼气末二氧化碳（PetCO2）监测通过无创检测呼出气体中含CO2快速判断插管位置在气道，并通过数值高低反应患儿通气状况[3-4]，避免反复进行有创性动脉血气分析操作。本研究旨在探讨PetCO2监测在儿科急诊中的应用价值。

1 资料和方法

1.1 研究对象

选取2019 年1 月1 日至2020 年12 月31 日在我院急诊科行紧急气管插管患儿共97 例，最后纳入病例74 例。纳入标准：在我院急诊科进行紧急气管插管术后的患儿。排除标准：（1）严重的紫绀型先天性心脏病；（2）存在先天性呼吸系统畸形；（3）合并其他严重先天疾病；（4）家属签字放弃治疗的患儿；（5）未检测PetCO2的患儿。本研究采用前瞻性观察性研究，所采用的各项指标检查前经家长签字同意，且经医院医学伦理审查委员会审查通过（伦理号：JXSETYYXJS-2020-043）。74 例入组患儿中男53 例，女21 例，平均年龄（1.8±2.7）岁。气管插管的原发疾病：重症肺炎并呼吸衰竭36 例，脓毒性休克11 例，中枢神经系统感染并呼吸衰竭10 例，颅内出血5 例，颅脑创伤3 例，心肌炎、气管内异物、肾上腺皮质危象各2 例，溺水综合征、捂热综合征、一氧化碳中毒各1 例。

1.2 方法

采用德国维曼MEDUMAT Transport 呼吸机连接患儿气管插管接口，采用MEDUMAT Transport 的非弥散红外（NDIR）监测技术进行持续主流PetCO2检测,同时显示CO2分压实时波形。在气管插管后0、0.5 h读取记录PetCO2数值，同时在患儿安静或睡眠状态下经桡动脉或股动脉抽取动脉血，用丹麦雷度ABL90 FLEX 血气分析仪测定此时患儿PaCO2。患儿插管后连接PetCO2检测仪，以观察到5 个稳定CO2波形即判断气管插管在气道内，计为PetCO2判定气管插管位置时间，无PetCO2数值及波形判定为不在气道内。

1.3 统计学处理

采用SPSS 22.0 统计学软件进行数据分析，采用Pearson双变量相关性分析分析PetCO2与PaCO2的相关性，Bland-Altman 法评价PetCO2与PaCO2的一致性。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 采用PetCO2 判定气管插管位置时间

74 例患儿气管插管后，立即连接MEDUMAT Transport 呼吸机，进行持续PetCO2监测，69 例有PetCO2数值，观察到稳定CO2分压波形，判定气管插管在气道内。5 例未观察到稳定PetCO2数值，迅速进行气道检查：3 例气管导管误入食道，立即予重插后观察到PetCO2波形；1 例为分泌物堵管，给予清理气管导管分泌物后观察到PetCO2波形；1 例为患儿牙齿咬管，给予牙垫固定后观察到PetCO2波形。采用PetCO2判定气管插管位置所需的平均时间为13.5 s。

2.2 PetCO2 与PaCO2 的相关性

插管后0、0.5 h，本组患儿PetCO2水平与PaCO2呈正相关（均P＜0.01），见表1。

表1 不同插管时间PetCO2 与PaCO2 的相关性

2.3 PetCO2 与PaCO2 的一致性

本组患儿插管后0 h 测得的PetCO2偏倚平均值为（3.49±2.11）mmHg，仅2.7%（2/74）在95%CI以外，两者一致性良好，见图1。插管后0.5 h测得的PetCO2偏倚平均值为（3.22±0.99）mmHg，仅4.1%（3/74）在95%CI以外，两者一致性良好，见图2。

图1 插管0 h测得PaCO2 和PetCO2 的Bland-Altman一致性检验散点图

图2 插管0.5 h测得PaCO2 和PetCO2 的Bland-Altman一致性检验散点图

3 讨论

紧急气管插管是针对急诊入院的危重症患儿气道管理、维持有效通气的一项重要抢救措施，气管插管失误或移位，直接影响患儿的救治成功率。临床可通过肺部听诊、观察胸廓运动、感受挤呼吸囊的力度、看导管雾气、SPO2监测、X线摄片等方法检测气管导管放置位置的正确性，但容易受客观环境因素干扰，例如急诊科环境嘈杂、患者自主呼吸音、患者体型肥胖或皮下气肿致胸壁传导性减低等，且存在时效性差的缺点[5-6]。建立人工气道后，需要对患儿的通气状况进行动态评估，以达到最佳氧合和防止过度通气的目标，动脉血气分析可反映血流动力学状况[7-9]，指导通气参数调节，但存在有创、血标本有时难以获得、不能连续监测等缺点。

人体内组织细胞代谢产生的CO2，通过静脉和毛细血管运送至肺，由于CO2的弥散速度快，可以很快从肺毛细血管进入肺泡而排出体外，因此，PetCO2在无肺弥散功能障碍情况下可以近似于PaCO2。基于以上情况，通过连续实时监测PetCO2，获取的PetCO2数值可迅速判断气管插管管路是否在气道内，并较客观地反映患儿通气情况，从而指导调节呼吸参数和改换呼吸模式[9-11]。而且PetCO2监测是一项无创、连续、简便、高度灵敏的监测手段[12-14]，可减轻患儿的损伤及痛苦。

本研究对紧急气管插管后的患儿进行连续PetCO2监测，显示PetCO2与PaCO2呈正相关，Bland-Altman分析法显示两者一致性良好，可见PetCO2能较好地反映实时PaCO2，因此可替代PaCO2用于患儿通气状况评估以及气管插管的快速气道定位，助力危重患儿抢救成功率的提升，同时减少患儿承受有创操作的痛苦，且减轻护理工作量，值得临床推广使用。