利那洛肽联合聚乙二醇方案在慢性便秘患者肠道准备中的前瞻性随机对照研究

吴利敏,徐昌隆,夏宣平,卢光荣

吴利敏,徐昌隆,夏宣平,卢光荣,温州医科大学附属第二医院消化内科 浙江省温州市 325000

0 引言

结肠镜是筛查和诊断结直肠疾病最重要的手段,而结肠镜检查的质量很大程度上取决于充分的肠道准备.研究提出,慢性便秘是肠道准备不理想的重要危险因素[1,2].慢性便秘患者粪便干硬、排便困难、排便次数减少等,常规口服3 L聚乙二醇电解质散(polyethylene glycol electrolyte,PEG)有时难以达到肠道准备所要求的标准,从而严重影响检查效果,甚至导致检查失败.利那洛肽是一种由14个氨基酸组成的鸟苷酸环化酶-C激动剂,目前已在美国和其他30个国家用于治疗慢性特发性便秘和便秘型肠易激综合征(irritable bowel syndrome with constipation,IBS-C)[3-5].为进一步优化慢性便秘患者的肠道准备方案,自2021-07/2022-12,我科内镜中心采用3粒利那洛肽+3 L PEG+西甲硅油方案对慢性便秘门诊患者进行结肠镜前的肠道准备,探讨其有效性及舒适性.

1 材料和方法

1.1 材料

1.1.1 纳入标准: (1)年龄在18岁-70岁之间,且符合罗马IV功能性便秘的诊断标准;(2)沟通、意识水平等正常,能按照要求完成肠道准备及反馈的患者;(3)检查前3 d到检查结束前未服用其他导泻药.

1.1.2 排除标准: (1)已知的或可能的胃肠梗阻或狭窄、消化道穿孔、严重感染、中毒性巨结肠、炎症性肠病及结直肠癌患者;(2)出口梗阻型便秘或因药物、代谢、内分泌或神经性疾病所致的继发性便秘;(3)合并心、肝、肾、肺等重要脏器功能障碍及意识障碍、精神疾患者;(4)既往有腹部手术史(胆囊切除术、阑尾切除术、剖宫产术、结扎术除外);(5)对本研究用药过敏或不耐受的患者;(6)妊娠期、哺乳期、月经期妇女.

1.1.3 剔除与脱落标准: (1)未按方案进行肠道准备者;(2)数据不完整、不准确、严重不合理者;(3)要求退出研究的患者.

本研究通过温州医科大学附属第二医院伦理委员会审核批准(LCKY2020-400),所有患者均签署知情同意书.

1.2 方法

1.2.1 样本量的估计: 预计观察组和对照组的肠道准备合格率分别为85%和60%,设双侧检验水准α=0.05,把握度为80%,查询医学统计学附表得到样本量,对照组和观察组各48例,失访以及拒访的情况以20%计算,总计至少纳入120例研究对象.

1.2.2 分组方法: 患者按照随机数字表以1:1的比例分成对照组和观察组.所有研究者的检查均由同一位且操作1000例以上结肠镜检查的内镜医生完成.内镜检查医生不知晓患者肠道准备方法.

对照组: 所有患者检查前一天少渣饮食,检查当天禁食.检查前4-6 h,将PEG于3 L温水中溶开,3 h内饮用完毕,随后30 min内服用西甲硅油30 mL.

观察组: 所有患者检查前饮食要求同对照组.检查前两天早餐前30 min服用利那洛肽胶囊290 ug,检查当天先服用利那洛肽胶囊290 ug,间隔1 h后,复方聚乙二醇电解质散及西甲硅油服用方法同对照组.利那洛肽胶囊(290 ug),商品名: 令泽舒,生厂商: 阿斯利康制药有限公司.

1.3 观测指标

1.3.1 肠道清洁程度: 将大肠分为右段(盲肠-升结肠)、中段(肝曲-脾曲)和左段(降结肠-直肠),应用波士顿肠道准备量表(BBPS)评分依据不同清洁程度分为4级(0-3分,表1).

表1 波士顿肠道准备量表

1.3.2 结肠镜进镜时间及盲肠插管成功率: 观察两组患者结肠镜操作时间(结肠镜经肛门进镜至回盲部),保证每例患者退镜时间＞6 min.结肠镜插入至回盲部的成功率.

1.3.3 肠息肉及腺瘤性息肉检出率比较: 肠息肉检出率指肠息肉检出者占全部镜检者的比例,腺瘤性息肉检出率指腺瘤性息肉检出者占全部镜检者的比例.

1.3.4 不良反应发生率: 将患者肠道准备过程中出现的恶心、呕吐、腹胀、腹痛等不良反应记录并计算发生率.为防止相关症状重复记录,采取合并记录.

统计学处理采用SPSS 16.0统计学软件进行数据统计分析.计量资料以均数±标准差(mean±SD)表示,采用写t检验;计数资料以率(%)表示,采用χ2检验.P＜0.05表示差异具有统计学意义.

2 结果

2.1 一般资料 20例患者因未按方案进行肠道准备,或数据不完整,或失访被剔除.100例患者按要求完成肠道准备及结肠镜检查.对照组男性23例,女性27例,平均年龄(48.9±9.8)岁;观察组男性24例,女性26例,平均年龄(48.3±10.3)岁.两组在年龄和性别构成上差异无统计学意义.

2.2 肠道清洁度比较 对照组在右段、中段、左段BBPS评分及其总评分均低于观察组(P＜0.05),见表2.

表2 两组患者的肠道清洁度比较

2.3 结肠镜进镜时间及盲肠插管成功率 对照组与观察组的结肠镜进镜时间为[(5.1±0.9) min比(4.2±0.7) min],差异有统计学意义(P＜0.05).两组的盲肠插管成功率均为100%.

2.4 肠息肉及腺瘤性息肉检出率 见表3.

表3 两组患者息肉检出率比较

2.5 不良反应发生率比较 见表4.

表4 两组患者不良反应发生率的比较

3 讨论

结直肠癌(colorectal cancer,CRC)是我国常见的恶性肿瘤之一,是导致癌症相关死亡的第四大原因.据估计,近60%的结肠癌可以通过定期结肠镜检查预防.结直肠腺瘤(colorectal adenoma,CRA)是CRC最主要的癌前疾病,通常认为结直肠肿瘤主要包括CRC和CRA[6].结肠镜作为筛查和诊断结直肠疾病最重要的手段,已被越来越多的患者所接受.而随着国内各级医院消化内镜设备及技术的普及,定期结肠镜检查也越来越普遍,患者检查前的肠道准备亦备受重视.

PEG是目前应用最为广泛的一类肠道清洁剂[7].慢性便秘患者的肠道运动、排空能力差,肠道粪便较多且硬,导致肠道准备难度明显增加,采用口服PEG进行肠道准备有时不达标,难以保证结肠镜观察视野.国内多项研究显示,慢性便秘是肠道准备不充分的独立危险因素之一[1,2].国内有学者研究了咀嚼口香糖或口服橄榄油联合PEG在慢性便秘患者中的肠道准备效果,但实际肠道清洁效果并不显著,且不适宜在临床应用中推广[8,9].一些已发表的研究发现,其他泻药包括渗透剂(如磷酸钠、硫酸钠),兴奋剂(如番泻叶)和促动力剂(如莫沙必利、伊托必利),与PEG联合使用可减少PEG溶液的体积,增加患者的依从性,但这些研究的价值受到了研究设计缺陷的限制[10].

利那洛肽是鸟苷酸环化酶C的激动剂,可提高细胞内cGMP的浓度,从而增加肠液分泌,促进肠道蠕动,降低疼痛神经敏感性,缓解腹痛[11].多项多中心、随机、双盲、安慰剂对照研究指出,利那洛肽可显著增加IBS-C患者自主排便频率,缓解腹部不适症状[12,13].有国外报告指出[14],在一个随机的病人群体中,在视频胶囊内镜前1 h服用290 ug单剂量利那洛肽,肠道准备质量有了临床上的显著提高,与发布的标准相比传输时间缩短了20%.Stein等[15]亦报道,与聚乙二醇用于肠道准备相比,胶囊内镜检查前1 h给予单剂量利那洛肽,在可视化和运输时间方面同样有效.Zhang等[16]比较了3种肠道准备方案的肠道清洁度和耐受性,结果显示290 μg利那洛肽联合2 L PEG在肠道准备的效果与4 L PEG相似,不良反应率更低.然而临床上在慢性便秘患者中应用利那洛肽联合PEG方案进行肠道准备的报道较为少见.

本研究结果显示,观察组的右段、中段、左段BBPS评分及其总评分更高,结肠镜进镜耗时更短,结肠息肉及腺瘤性息肉检出率更高(P＜0.05).表明利那洛肽联合3 L PEG能够取得更好的肠道准备效果,从而缩短结肠镜检查时间,并进一步提高腺瘤性息肉检出率.考虑利那洛肽可增加肠酶-C液分泌,加快肠道移行,增加自主排便频率,与渗透性泻药PEG联合使用,可能通过不同的机制发挥肠道清洁作用.观察组中恶心呕吐,腹痛腹胀不良反应率低于的对照组(P＜0.05),考虑利那洛肽利降低痛觉神经的敏感度,从而提高慢性便秘患者肠道准备的舒适性.与谈涛等[17]研究结果较为一致.针对慢性便秘患者的肠道准备,部分学者采用不同剂量的利那洛肽进行干预,将我们的结果与既往研究进行比较,结肠镜检查前连续3 d服用利那洛肽联合3 L聚乙二醇方案,能够获得较为满意的肠道准备,且从患者的依从性和经济效益比来看,该方案也是比较理想的.

4 结论

综上所述,与3 L聚乙二醇方案相比,利那洛肽联合3 L聚乙二醇方案能够取得更好的肠道准备效果,降低恶心呕吐、腹痛腹泻等症状的发生率,且安全性较高,值得在临床上慢性便秘患者中进一步推广.但本研究尚存在以下不足之处: 这是一项单中心研究,且患者样本量较小,未来需要多中心、大样本研究来深入评估这个新方案的使用效果.

文章亮点

实验背景

结肠镜是筛查和诊断结直肠疾病最重要的手段,而结肠镜检查的质量很大程度上取决于充分的肠道准备.慢性便秘患者常规口服3 L聚乙二醇电解质散有时难以达到肠道准备所要求的标准,从而严重影响检查效果.

实验动机

优化慢性便秘患者的肠道准备方案,进一步提高其结直肠病变的检出率.

实验目标

探讨利那洛肽联合聚乙二醇方案在慢性便秘患者肠道准备中的有效性及舒适性.

实验方法

纳入足够数量的慢性便秘患者,按照随机数字表以1:1的比例分成对照组和观察组.对照组采用3 L PEG +西甲硅油方案,观察组采用3粒利那洛肽+3 L PEG+西甲硅油.比较两组患者的BBPS评分、结肠镜进镜时间、肠息肉或腺瘤性息肉检出率及不良反应发生率.统计学比较采用独立样本t检验和χ2检验.

实验结果

观察组的右段、中段、左段评分及BBPS总评分更高,结肠镜进镜时间更短.对照组和观察组肠息肉检出率22%(11/50)比46%(23/50),腺瘤性息肉检出率14%(7/50)比32%(16/50).观察组不良反应发生率低于对照组.差异均有统计学意义(P＜0.05).

实验结论

利那洛肽联合3 L PEG方案在慢性便秘患者中能够取得更好的肠道准备效果,可以降低不良反应发生率,安全性较高,值得临床进一步推广.

展望前景

与3 L PEG方案相比,利那洛肽联合3 L PEG方案能够取得更好的肠道准备效果,且安全性较高,值得临床上在慢性便秘患者中进一步推广,未来需要多中心、大样本研究来深入评估这个新方案的使用效果.