赋能教育对心肌梗死病人干预效果的Meta分析

曹倩倩,黄志红,蔡方方,窦 莹,臧舒婷

心肌梗死(myocardial infarction,MI)是指冠状动脉由于阻塞等原因导致血流中断从而引起心肌细胞持续缺血、缺氧而发生心肌坏死的一类心血管疾病[1]。根据《中国心血管健康与疾病报告2021概要》显示[2]:中国心血管疾病(CVD)患病率持续上升,且是中国居民死亡的首要原因[3]。经皮冠状动脉介入术(PCI)是最重要的重建血液循环的手段[4],但并没有真正意义上消除导致MI的危险因素,仅通过PCI和药物治疗并不能持续改善预后。研究显示:PCI术后病人自我管理及护理能力处于偏低水平,对病人进行健康教育可以增强病人对疾病的认知,提升自我管理及护理能力,预防心脏不良事件的发生,提高生活质量[5-7]。传统的健康教育存在病人被动接受、医护人员单向输入等缺点[8],而赋能教育(empowerment education)是[9-11]医护人员利用专业知识和技能对病人进行宣教,使其获得改变现状的能力,提倡在赋能过程中,双方处于平等地位,即克服了以医护人员为主,病人为辅的理念,主要表现为激发病人的主观能动性,尊重病人自主选择权,使病人有能力对自身的行为做出合理、负责的决定和评价。目前,已有学者[12-24]将赋能教育应用于MI病人的干预研究中,但各研究的样本量较小、干预时长和结局指标等不完全一样且研究结果存在差异。因此,本研究在循证基础上,分析赋能教育对MI病人的干预效果,以期为临床实践提供依据。

1 资料与方法

1.1 文献检索策略

计算机检索中国知网数据库、维普数据库、万方数据库、中国生物医学文献数据库(CBM)、Pubmed、Web of Science、Embase、CINAHL、Cochrane Library数据库,检索时限为建库到2023年1月。采用主题词+自由词检索,英文检索词:“myocardial Infarction” “infarction myocardial”“infarctions myocardial”“myocardial infarctions” “infarct myocardial” “infarcts myocardial” “myocardial infarcts”“empowerment” “patient empowerment” “empowerment patient” “empowerment theory”“empower”“empowerment education” “empowerment model”;中文检索词:“心肌梗死”“心肌梗塞”“心梗”“MI”“赋能理论”“赋能教育”“授能理论”“授能教育”“赋权理论”“赋权教育”“授权理论”“授权教育”。

1.2 文献纳入与排除标准

纳入标准:1)研究类型为随机对照研究。2)研究对象为符合MI的诊断标准,同时无其他严重并发症或合并其他的重大疾病。3)干预措施为对照组给予常规护理;试验组给予单纯的赋能教育或在对照组的基础上给予赋能教育。4)结局指标为自我护理能力、心脏不良事件发生率、生活质量、出院准备度、服药依从性。

排除标准:非中英文文献、重复发表的文献、无法获取全文的文献。

1.3 文献筛选与资料提取

两位研究者按照纳排标准独立筛选文献,并交叉审核确定最终纳入文献。如果出现分歧,两人协商决定,若无法达成一致,由第3名研究者进行裁决。资料提取表包括作者、研究对象、样本量、干预措施、随访、结局指标等。

1.4 文献质量评价

两位研究者使用Cochrane协作组织[25]推荐的针对随机对照试验的偏倚风险评估工具独立评价,如有异议,请第3名研究者裁决。

1.5 统计学方法

Meta分析使用Revman 5.4软件。因本研究中的连续型变量使用相同的评价工具,所以采用均数差(MD)作为效应量,二分类变量采用相对危险度(RR)为效应量,同时计算各效应量间95%可信区间(95%CI)。卡方检验判断异质性,如果各研究间无异质性,即P≥0.1,I2≤50%,选固定效应模式;如果各研究间有异质性,即P<0.1,I2>50%,选随机效应模型,同时对可能产生异质性的因素进行亚组或敏感性分析。

2 结果

2.1 文献检索结果

初步筛选获得原始文献312篇,NoteExpress删除重复文献37篇,阅读题目、摘要删除与主题不相关文献245篇,删除非中英文文献及会议论文2篇,全文阅读剩余文献28篇,根据纳排标准进一步筛选,最终纳入13篇,英文2篇[23-24],中文11篇[12-22],共1 310例病人。

2.2 纳入文献的基本特征(见表1)

表1 纳入文献的基本特征(n=13)

2.3 纳入文献的方法学质量评价(见表2)

表2 纳入文献的方法学质量评价(n=13)

2.4 Meta分析结果

2.4.1 自我护理能力

3篇文献[12,14-15]以自我护理能力为结局指标进行讨论,各研究间有明显异质性(P=0.003,I2=83%),故采用随机效应模型。其结果显示,试验组病人自我护理能力高于对照组,差异具有统计学意义[MD=15.82,95%CI(10.87,20.77),P<0.001]。敏感性分析结果显示,剔除陈准[15]的研究后,I2由83%降为0,提示该研究可能是异质性的来源,但合并效应量结果并未发生实质性改变,因此总体结果较为稳定,有效性方向未发生改变。

2.4.2 心脏不良事件发生率

3篇文献[13-14,18]比较了两组心脏不良事件的发生率,各研究间具有同质性(P=0.66,I2=0),故采用固定效应模型。其结果显示,试验组心脏不良事件的发生率低于对照组,差异具有统计学意义[RR=0.37,95%CI(0.21,0.66),P<0.001]。杨卓等[14]、蒲玉等[13]报告了随访1年后病人心脏不良事件的发生率,前者差异无统计学意义,而后者差异具有统计学意义;雷华冰等[18]分析了出院后6个月病人心脏不良事件的发生情况,试验组较低,差异有统计学意义。

2.4.3 生活质量

7篇文献[12,14,16,19-20,23-24]探讨了赋能教育对MI病人生活质量的影响,但各研究均未报告量表总分的均数和标准差,因此仅作描述性分析。4篇文献[16,19,23-24]采用SF-36健康调查量表、2篇文献[12,14]使用西雅图心绞痛量表(SAQ)、1篇文献[20]应用日常生活能力量表(ADL)。以上各研究均显示:与对照组相比,试验组病人生活质量更高。

2.4.4 出院准备度

4篇文献[14-15,17,22]以出院准备度为结局指标进行探讨,发现各研究之间存在明显异质性(P<0.000 1,I2=92%),因此采用随机效应模型。其结果表明,与对照组相比,试验组病人出院准备度更高,差异有统计学意义[MD=7.18,95%CI(4.10,10.27),P<0.001]。逐一剔除文献进行敏感性分析,将陈准[15]的研究排除后,I2发生了很大变化(I2=82%),但是仍然存在明显的异质性,使用随机效应模型,结果显示,与对照组相比,试验组病人出院准备度更高,并且差异有统计学意义[MD=5.80,95%CI(3.29,8.31),P<0.001]。

2.4.5 服药依从性

2篇文献[13,21]报告了赋能教育对MI病人服药依从性的影响。由于两篇文献的结果数据中均未报告均数和标准差,因此无法进行合并,仅做描述性分析。蒲玉等[13]研究发现,随访1年后,与对照组相比,试验组病人服药依从性更高,差异有统计学意义。黄秀芳等[21]研究表明,试验组病人从第3个月开始,服药依从性就显著提高且有统计学意义。同时,还报告了两组病人第6个月的服药依从性,结果显示试验组高于对照组,差异有统计学意义。

3 讨论

3.1 赋能教育能够提高MI病人自我护理能力,降低心脏不良事件的发生,改善其生活质量

本研究结果表明,赋能教育可以提高MI病人自我护理能力,降低其心脏不良事件的发生,改善生活质量。自我护理能力是自我护理的前提和基础,是维持生命健康和获得幸福感的一种能力,对疾病的预防和康复起着关键作用[26]。研究表明,我国PCI术后病人自我护理能力处于中等偏低水平[7]。因PCI术具有创伤小、疗效快等优点,成为降低MI病人死亡率的首选治疗方法[27],但PCI术在实现心肌再灌注的同时也会损伤血管壁,导致术后的各种并发症及心脏不良事件[28],影响预后。因此,需要通过提高病人的自我护理能力来降低心脏不良事件的发生,从而改善预后、提高生活质量。赋能教育强调以病人为中心,倾听病人的需求,继而提供专业的指导,被赋能后的病人对自身疾病有了足够的了解,然后制订符合自身的康复目标和训练计划,并进行反馈调整,使其更具有针对性和个体化。另有研究表明:赋能教育可以提高病人的自我护理能力,降低心脏不良事件的发生,改善病人生活质量[29],与本研究结果一致。

3.2 赋能教育可以提高MI病人出院准备度

出院准备度是指医护人员全面综合评估病人的身体、心理及社会等方面是否具备出院、回归家庭及社会的一种能力[30]。较好的出院准备度有助于减少心脏不良事件的发生和医疗费用的支出。本研究结果显示,赋能教育通过改善病人自我护理能力,可以有效提高其出院准备度。这可能是因为赋能教育旨在赋予病人权力,是一种内在激励,当病人感知被赋权后,他们会充分发挥自身潜能、激发内在动力,主动参与到治疗及康复过程中,不断获取外界的支持和资源,提高自我认知,改变行为习惯,形成良好的自我护理能力,从而提高出院准备度。Crawford等[31]研究也表明,健康赋权教育可以促进病人对资源的认识和获取,提高自我认知,从而产生健康行为。

3.3 赋能教育对MI病人服药依从性的影响尚不确定

本研究纳入的文献中仅有2篇报告了服药依从性,均显示赋能教育可以提高MI病人的服药依从性。但因纳入文献较少,且原始数据无法合并,仅做了描述性分析,研究结论可能存在一定的不稳定性,需进一步验证。另有研究发现:当试验组使用基于时机理论的赋能教育时,出院后1个月末、3个月末病人服药依从性高于对照组,但尚不能明确仅采用赋能教育是否可以提高其服药依从性[7]。因此,针对赋能教育是否可以提高MI病人的服药依从性仍需高质量的研究进一步验证。

4 小结

赋能教育作为一种新型的干预模式,能够有效促进心肌梗死病人的自我护理能力及出院准备度,减少病人的不良心血管事件,改善生活质量。然而,本研究也存在一些不足,即只对已发表的中、英文文献进行检索,可能存在发表偏倚,且仅有2篇文献质量为A级,其余均为B级,整体纳入文献质量中等。因此,今后可以赋能教育为理论框架,针对心肌梗死病人进行高质量、多中心、大样本的随机对照研究,更进一步探讨赋能教育对心肌梗死病人的干预效果,以期为临床实践提供循证依据。