通络煎治疗眩晕经验举隅

黄代聪 杨海玲 陆家龙 周赋杰

云南中医药大学第三附属医院，云南 昆明 650500

眩晕是由于清窍失养，脑髓不充，临床上以头晕、眼花为主症的一类病证。其轻者闭目可止，重者如坐车船，旋转不定，不能站立，或伴有恶心呕吐、眼球震颤、耳鸣耳聋、汗出、面色苍白等症状，严重者可突然仆倒。有急性起病，亦有慢性起病，逐渐加重，可反复发作[1]。研究[2-4]表明，眩晕的人群发病率约为8%，也意味着每10人左右就有1人出现过眩晕，且随着现代生活节奏的加快，工作多具有久坐、活动量小、体位变化少等特点，以及手机、电脑等电子设备的普及，导致眩晕病的发病率越来越高，发病年龄也日趋年轻化，已然成为威胁人民生命健康的严重疾病。目前，临床上多主张通过药物对眩晕症实施治疗，现代药理研究[5]表明，很多中药均有扩张血管、缓解血管痉挛、改善血液微循环的作用，药物与药物的相加可明显改善患者眩晕等临床表现，且安全性较好。陆家龙教授在长期临床实践中总结出眩晕的主要病机特点是气虚血瘀，运用经验方通络煎治疗常能起到良好效果，笔者有幸跟诊学习，受益匪浅，现将陆家龙教授治疗眩晕的临证经验介绍如下。

1 病位在清窍，与心、脾、肝、肾关系密切

陆家龙教授在临证实践及前人经验中认为眩晕病位在清窍，与心、脾、肝、肾密切相关。清窍不失常，全赖于心、脾、肝、肾功能正常，和调气血，清窍有其荣养而不发眩晕。心藏神，主血脉，汉代《中藏经》指出心气虚可致眩晕：“(心)虚则多惊悸，喜悲时眩……诊其脉左右寸口两虚而微者是也。”心阳不振则气血运行不畅，头为诸阳之会，气血阳气不足故眩晕[6]。脾胃为后天之本，气血生化之源，脾胃与眩晕密切相关。东垣谓“脾胃内伤，百病由生”，脾胃虚弱则气血生化乏源，造成气血亏虚，则头目眩晕。《素问·至真要大论》示：“诸风掉眩，皆属于肝。”肝为刚脏，以气为用，喜条达而恶抑郁，主疏泄、主藏血、调畅全身气机、主升主动。疏泄失职则或肝风内动，或肝气郁结，或肝阳上亢皆可致眩。肾精之盛衰对机体的生长、发育和生殖起重要作用，并保证脊髓及脑髓的充盈和发育。脑为“髓海”，脊髓上通于脑，髓聚而成脑。肾中精气充盈，则髓海得养，能够发挥脑的正常生理功能。反之，肾中精气不足，则髓海失养而发为眩晕。因此，倘若四脏功能失常，气血失调而致脑髓空虚，清窍失养，或痰火上逆，扰动清窍，易为眩晕。

2 病因病机以气虚血瘀为主要特点

眩晕病证首见于《黄帝内经》，《灵枢·卫气》认为“上虚则眩”，《灵枢·口问》曰：“上气不足，脑为之不满，耳为之苦鸣，头为之苦倾，目为之眩。”《灵枢·海论》曰：“髓海不足，则脑转耳鸣，胫酸眩冒，目无所视。”以上引起眩晕的原因，均属因虚致眩。《医灯续焰》云：“清阳出上窍，而目在其中，清阳者，气也。气不足则不能上达，以至头目空虚，而眩晕时作矣。”至明代，对眩晕的病因病机有了更为明确的认识。明代张景岳在《景岳全书·杂证谟·眩运》言：“头眩虽属上虚，然不能无涉于下。盖上虚者，阳中之阳虚也；下虚者，阴中之阳虚也。阳中之阳虚者，宜治其气，阴中之阳虚者，宜补其精。所以凡治上虚者，犹当以兼补气血为最。”并认为眩晕的病因病机“虚者居其八九”。《景岳全书·妇人规》也指出：“血晕之证，本由气虚，所以一时昏晕，然血雍痰盛者，亦或有之。”秦景明在《症因脉治·眩晕总论》中认为气虚是本病发生的主要原因，气虚致血液精微输注清窍不利，清窍失养，发为眩晕。至近现代，张锡纯的“心脑相通”理论指出脑病如眩晕皆责于脑，症虽同然病机有虚实之别，虚者居多。实者因气血上逆于脑而成脑充血之证；虚者因宗气不足，脑失荣养而为脑贫血之患。所以张氏在治眩晕时常辅以补气活血养血之法。陆家龙教授在长期临床诊疗及前人宝贵经验中得出眩晕病患多为中老年人，总由年老精气衰退或禀赋阳盛阴虚所引起，或摄生不慎，兼七情太过、饮食及劳倦内伤，造成肝肾阴阳失调，脏腑气血失和，在此基础上肝风、瘀血、痰浊病邪肆虐，病机主要特点是气虚血瘀，病性以虚者居多，本虚标实，虚实夹杂。

3 治疗以益气复脉，活血通络为关键

陆家龙教授针对眩晕病机主要特点是气虚血瘀，临证中确立了以益气复脉，活血通络，兼具调和脏腑为主的治疗方法，方用通络煎随证加减进行治疗。药物由黄芪20 g，党参15 g，麦冬15 g，当归15 g，川芎15 g，丹参20 g，苏梗6 g，葛根15 g，茯苓15 g，炒白术15 g，山药15 g，秫米20 g，夜交藤20 g，浮小麦20 g，炒谷芽15 g，炒麦芽15 g，大枣10 g，炙甘草5 g等加减而成。方中党参味甘，性平，补脾肺之气兼可补血生津；当归味甘辛，性温，长于补血活血，和党参共为君药；黄芪味甘，微温，补气健脾兼能升阳，益卫固表，与党参相须为用，增强补气作用，大补元气，为臣药；除了参芪益气健脾，还选用茯苓、炒白术健脾益气，山药益气滋阴，炒谷麦芽、秫米健脾护胃安神；配伍苏梗理气健脾，防止大队益气补血药物滋腻碍胃。体现了益气为主，滋阴活血为辅的治疗原则。方中葛根生津止渴，鼓舞脾胃清阳之气上升，益气养阴；夜交藤养血安神；麦冬养阴润肺，益胃生津，清心除烦；浮小麦解郁宁心；四者配伍体现了健脾益胃生津，宁心安神的功效。炙甘草、大枣补中益气，调和诸药。诸药合用，共奏益气复脉，活血通络之功。现代药理研究发现，党参、茯苓可以调节血脂，麦冬降血糖，改善机体代谢，黄芪、白术、山药、葛根、苏梗、夜交藤、浮小麦、当归、川芎及丹参能够促进血液循环，改善大脑血供，如此起到治疗眩晕的疗效[7]。临证上陆家龙教授会根据患者不同症状灵活遣药组方，不拘一格，如腹胀甚者加炒扁豆、炙香附、姜厚朴；食欲差者加炒建曲、焦山楂；失眠者加炒枣仁；口干口苦者加石斛、南沙参、玉竹；血压偏高加钩藤、桑寄生、何首乌等，诸如此类，辨证论治，收效甚佳。

4 谨守阴阳，平调清润，缓治痼疾

《医醇剩义》曰“疾病虽多，不越内伤外感，不足者补之，以复其正；有余者去之，以归于平，是即和法也，缓治也”[8]。陆家龙教授谨守阴阳，执简驭繁，以阴阳互根互用理论统揽全局，辨证论治，多法并进，看似“杂、乱”，然有章法。是以达到交感互藏，阴平阳秘之度。临证选方用药以药性平和为主，药量清轻为度，少用辛温宣燥、寒凉滋腻、质味沉重之剂，煎煮成汤，药气轻灵，药味甘淡，如陆家龙教授在应用活血药物时就体现了“养血活血，用药清润”的特色，选用当归、丹参、川芎等药物，而不选用桃仁、红花、虫类等药性峻猛之品。陆家龙教授用药既不损伤人体正气，又能调动气机宣降，用药无峻猛之剂，治病无急进之功，深受广大患者喜爱。陆家龙教授以“人法地”角度阐释内伤杂病的发病机理根本在于阴阳气血失调，提出慢性疾病通过恢复脾胃气机升降平衡正常以及平调五脏阴阳气血以期实现人体内部以及机体与外界环境的动态平衡，治法通补兼顾。并且认为只要辨证不误，方向正确，切中病机病位之要，就不必改弦更张，频频调换方药，并常常告诫患者静心调养，耐心守方，缓而图之。经过一段时间中药调理，常屡获佳效。

5 验案举隅

患者朱某，女，73岁，2022年2月16日至陆家龙教授专家门诊初诊。望诊：两目有神，面色少华，神清，精神较差，体态自如，舌暗红微夹青，苔薄白。闻诊：未及异常语声。问诊：眩晕，胸闷气短，时有脘腹胀满，口淡乏味，纳眠欠佳，二便尚可，近期体重未见明显增减。切诊：脉细涩，肤温偏低四末冷。既往无殊；血压104/72 mmHg。四诊合参，本病当属中医“眩晕”范畴，辨证证属气虚血瘀，治以益气复脉，活血通络，方用通络煎加减：黄芪20 g，党参15 g，麦冬15 g，当归15 g，川芎15 g，丹参20 g，茯苓10 g，炒白术10 g，山药15 g，桑寄生20 g，淮小麦20 g，秫米20 g，炒枣仁15 g，粉葛15 g，炒稻芽15 g，炒麦芽15 g，生姜5 g，甘草5 g。初服完3剂，患者2022年2月23日复诊，患者诉眩晕，胸闷气短症状较前明显减轻，诸症均有缓解，只是纳眠依然较差，遂上方加焦山楂15 g、炒建曲15 g、夜交藤20 g后继服3剂。2022年3月2日三诊患者诉眩晕已然全无，诸症向愈，甚为欣喜，见效继进，嘱患者继服二诊方3剂巩固疗效，后电话随访患者诉眩晕等症状基本痊愈，效果良好，未再复发。

按语：《证治准绳·杂病·眩晕》云：“中气虚弱而动者，补其上而安之；上焦精明之气虚不能主持而动者，亦当补中焦之谷气推而扬之；因五脏六腑之精气不足而动者，窥其何者之虚而补之。”眩晕病证以虚者居多，张景岳谓“虚者居其八九”。机体气血不和是根本，辨证施治，详辨虚实，调和阴阳，畅达气机，使气机升降有节，阴阳调和、血脉通利，诸症自可向愈。气虚血瘀是眩晕临床常见的中医证型，陆家龙教授紧扣气虚血瘀的病机特点，遣方组药平调清润，以党参、黄芪补元气，葛根激发脾胃阳气；当归、川芎、丹参活血化瘀；茯苓、白术、山药、秫米、麦冬、苏梗、炒谷麦芽健脾益气和胃；夜交藤、浮小麦宁心安神；大枣、炙甘草调和诸药；全方共奏益气复脉，活血通络之功。

6 总结

眩晕为临床常见病证，陆家龙教授在长期临床实践中抓住气虚血瘀这一病机特点，结合前人宝贵经验，谨守阴阳，平调清润，通过调节中焦脾胃气机升降及平衡全身阴阳气血以达到机体内部与外界的动态平衡，尊重疾病自身演变过程，治疗遵循客观规律，缓治痼疾，常用自拟方通络煎加减进行治疗，用药精干，疗效显著，值得临床充分学习借鉴及探讨运用。