经方“和法”治疗恶性淋巴瘤

白 洁 孙剑声 刘 宁 孔祥图 于 慧 陈晓丽 倪海雯

南京中医药大学附属医院，江苏 南京 210029

汉代张仲景所著《伤寒杂病论》被誉为“中医四大经典之一”，其所开创的辨证论治、六经辨证、治疗八法等理论，在中医药的发展中起到了重要的里程碑意义。尤其是其所载方剂“药少而精，出神入化，起死回生，效如桴鼓”，被誉为“经方”。现代医家认为，经方不仅仅是一个个孤立的经典名方，更是一种以仲景学说为指导的医学体系[1]。中医治病讲求理法方药，其中“法”即治疗法则，是治病的关键，对于“法”的理解，正如古语所云“皆无非为病求去路也”。基于《内经》“谨察阴阳所在而调之，以平为期”[2]491，“和法”应为治疗疾病的基本大法。所谓 “和法”，即和解法，对于病位在半表半里，或气血阴阳虚实不和，脏腑功能失调者，应用“和法”，可使病邪从半表半里而出，以达气血阴阳脏腑调和。

淋巴瘤是常见的血液系统肿瘤，其起源于淋巴结和淋巴组织。临床常见症状为淋巴组织无痛性、进行性增生，尤以浅表淋巴结肿大为特点，常伴有肝脾肿大，或贫血、发热等。根据组织病理学改变，一般分为霍奇金淋巴瘤和非霍奇金淋巴瘤两类。目前，恶性淋巴瘤的发病率逐年上升，其具有恶性程度高、易于复发等特点，是现代医学难以攻克的难题。在中国古代，虽未明确提出“淋巴瘤”这一概念，但对“石疽”“恶核”“痰核”“阴疽”“失荣”等与淋巴瘤病因病机、临床症状类似的疾病的治疗有十分丰富的经验，值得我们推敲和借鉴。其中，仲景所创经方蕴含的“和法”就对临床恶性淋巴瘤的辨证用药有重要的指导意义。

目前，淋巴瘤的治疗手段主要采用分子靶向药联合化疗，随着新药的使用，患者生存期得到了明显的延长，但是治疗相关的并发症及患者全身合并症是影响足量规范治疗的重要因素，同时，治疗药物相关的并发症，如胃肠道并发症、化疗药物导致的肠道粘膜损伤、菌群失调等均是目前新药联合化疗时影响患者治疗及生活质量的重要因素，倪海雯主任以经方理论指导临床复杂、重症、疑难等疾病的辨治，执简驭繁，以经方之法紧扣核心病机要素，以经方之核心用药合方治疗复杂病症，师古不泥古，现简述仲景“和法”在恶性淋巴瘤中的应用如下。

1 和解表里之小柴胡汤

《伤寒论·辨太阳病脉证并治》曰：“伤寒五六日中风，往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕，或胸中烦而不呕，或渴，或腹中痛，或胁下痞硬，或心下悸、小便不利，或不渴、身有微热，或咳者，小柴胡汤主之。”[3]37《伤寒论·辨太阳病脉证并治》曰：“血弱气尽，腠理开……往来寒热，休作有时，嘿嘿不欲饮食。脏腑相连，其痛必下，邪高痛下，故使呕也，小柴胡汤主之。”[3]38小柴胡汤是治疗少阳证的主方，少阳在半表半里，涉及足少阳胆经、手少阳三焦经，有出入表里、阴阳枢机的作用。《灵枢·经脉》：“胆足少阳之脉，起于目锐眦……下耳后……下颈，合缺盆，从缺盆下腋……三焦手少阳之脉……其之者，从膻中上缺盆，上项，系耳后直上……从耳后入耳中，出走耳前……”[2]38从少阳经的经络循行来看，其主要经过耳前、耳后、颈部、锁骨上窝、腋下、腹股沟等部位，与现代医学中浅表淋巴组织的分布大致相同。在临证中发现恶性淋巴瘤多由于素体虚弱，酿生痰、热、瘀等病理产物，积蓄日久则发病。从少阳经所主脏腑的生理病理特性来看，恶性淋巴瘤的致病因素痰、热、瘀等的产生于手少阳三焦经密切相关，三焦为元气之别使，水谷之道路也，若三焦气化失调，则会引起水液代谢障碍，气机失调，痰饮、水湿、瘀血内生。从少阳病的疾病特征来看，淋巴瘤初起发病，病邪尚未入里，机体尚存一丝正气，临床可见“往来寒热”等正邪交争之象，治疗上若单纯是使用攻邪之法，非但不能驱逐病邪，还会损伤正气，使病邪由表及里或由阳及阴，造成疾病进展，故应使用和解少阳之法，方可奏效。庄娟娜等[4]认为 “休作有时”之休作广义上包括各种症状之休作，属少阳枢机不利所致，故使用小柴胡汤治疗恶性淋巴瘤复发或化疗后的反复性药物不良反应患者，疗效甚好。丘明和教授[5]认为少阳枢机不利为淋巴瘤的核心病机，贯穿淋巴瘤发生发展的全过程。李达[6]自拟小柴胡汤化裁的调和肝脾方，应用于造血干细胞移植过程，以求疏肝和解，健脾和胃。甘欣锦[7]认为小柴胡汤对于免疫抑制免疫抑制状态显示出明显的优越性，对经放化疗治疗后的恶性淋巴瘤患者有提高自身免疫功能、杀伤或抑制微小残留病灶、预防疾病复发等的作用。现代药理研究[8]发现小柴胡汤有调节免疫、抗炎、调节内分泌、抗肝纤维化、抗肿瘤等作用。倪海雯主任在临证中常使用小柴胡汤化裁治疗淋巴瘤伴见口苦、口干不欲饮，心烦，胃胀，纳差，苔黄腻，脉弦数等症状者。因其少阳枢机不利，少阳郁火，或上扰心神，或横逆犯胃，方用小柴胡汤加减，其中柴胡疏散少阳邪气，黄芩清泄少阳之热，半夏、生姜、大枣、太子参、麸炒山药、麸炒白术等固护脾胃，加以白花蛇舌草等抗癌药物祛癌毒之邪。诸药合用，和解少阳，以祛半表半里之邪。

2 寒热并调之半夏泻心汤

《伤寒论·辨太阳病脉证并治》曰：“但满而不痛者，此为痞，柴胡不中与之，宜半夏泻心汤。”[3]56病机为小柴胡汤证误用攻下，损伤脾胃阳气，少阳邪热趁虚而入，以致寒热互结，遂成痞证。《金匮要略》补充曰“呕而肠鸣，心下痞者，半夏泻心汤主之”[9]，里虚胃寒故心下痞，寒饮郁而化热上泛则呕，热激饮于肠则肠鸣，指明其病机为脾胃升降失常，而成上热下寒之证。半夏泻心汤有保护胃黏膜、抗肠道肿瘤、抗HP感染、调节肠道菌群等现代药理作用[10-11]。花宝金[12]认为肿瘤的发生多为寒热虚实夹杂，尤其是放化疗等治法极易损伤人体正气，而出现口干渴、咽喉不利、唾脓痰、心烦、恶心呕吐等上热症状和心下痞满、腹痛、肠鸣泄泻、食纳差等下寒症状并见，故在临床治疗上常使用半夏泻心汤加减化裁，以和解表里，清上温下，收效甚捷。徐瑞荣[13]认为半夏泻心汤的病机关键在于中气虚弱，湿热阻胃，寒热错杂，升降失调，气机逆乱，临床上恶性血液疾病的发病或化疗治疗过程中经常会出现寒热紊乱的胃肠消化道症状，故常使用半夏泻心汤平调寒热阴阳。麻柔[14]常使用半夏泻心汤治疗化疗后出现呕满、不欲食、苔腻或大便稀泻等中焦湿热症状兼有虚象者。倪海雯主任在临床中，对于淋巴瘤症见上腹部不适，口干口苦等上焦胃热之象，而又兼见有稀便，纳差等中焦虚寒之症，常使用半夏泻心汤加减，其中干姜、半夏配黄芩、黄连辛开苦降，寒热并调，佐以大枣、生山药、生薏苡仁等味甘之品，调和脾胃扶助正气。

3 调和肝脾之四逆散

《伤寒论·辨少阴病脉证并治》曰：“少阴病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之。”[3]99该方常用于治疗出现四肢厥逆，而无明显寒证或热证者，然后世将其拓展为疏肝调脾之基本方。肝主疏泄，能调畅情志，促进脾气升清与运化，若肝失条达则脾土壅滞。脾主健运也有助于肝气条达。淋巴瘤为恶性肿瘤，患者多因情志不舒，肝气郁结，肝失条达，进而木克脾土；或因素体中焦虚弱、忧虑伤脾，脾失健运，气机壅滞，导致肝失条达，从而形成肝脾不调证。郎立新[15]通过观察益气解毒调和肝脾法治疗恶性血液病伴抑郁状态疗效及对T淋巴细胞亚群水平的影响，得出结论四逆散加减治疗恶性血液病伴抑郁状态疗效显著，且不良反应小，安全性高，还可显著提高血液病患者的免疫功能。四逆散主要有催眠、抗抑郁、调节胃肠功能、保肝等药理作用[16]。临床上，倪海雯主任灵活使用四逆散有效改善淋巴瘤患者因情绪焦虑或抑郁导致的胃肠功能紊乱、失眠、经期不调，或化疗导致肝功能损伤等。方中柴胡解郁行气；调畅气机，枳实理气解郁，破结泄热；白芍养血敛阴柔肝。其中腹泻重者，加用白术、茯苓；失眠重者加用茯苓、夜交藤养心安神；月经失调者加用益母草等。

4 调和营卫之桂枝汤

《伤寒论·辨太阳病脉证并治》言：“太阳中风，阳浮而阴弱，阳浮者，热自发；阴弱者，汗自出。啬啬恶寒，淅淅恶风，翕翕发热，鼻鸣干呕者，桂枝汤主之。”[3]9《伤寒来苏集》中将桂枝汤誉为“仲景群方之冠，乃滋阴和阳、调和营卫、解肌发汗之总方也”。营卫概念首见于《素问·痹论》云：“荣(营)者，水谷之精气也，和调于五脏，洒陈于六腑，乃能入于脉也，故循脉上下，贯五脏，络六腑也。卫者，水谷之悍气也，其气剽疾滑利，不能入于脉也，故循皮肤之中，分肉之间，熏于盲膜，散于胸腹”[2]365。《灵枢》曰“营气者，泌其津液，注之于脉，化以为血”[2]162，由此可见，营气是血液的重要组成部分，故常以“营血”相称。营血属阴，又称之为营阴。营阴与卫阳密切联系，共同维护机体平衡，若营卫失和，则会出现自汗、易受外邪、或昼不精，夜不暝等症状。徐奔[17]使用桂枝汤加减以改善患者贫血、自汗、恶风等症状，疗效显著。苏凤哲[18]使用桂枝汤治疗血液病合并外感者，因其阴血已伤，不可过用发汗，进一步耗伤气血，需调和营卫，扶正驱邪，以求疾病向愈。倪海雯主任认为淋巴瘤放化疗后，多出现骨髓抑制、机体免疫力低下，表现出营血虚弱、卫气不固之象，以营卫失和为基本病机，故使用桂枝汤加减，以平和之药调和营卫，调整阴阳，增强人体抗病能力。方中桂枝、姜、枣、甘草等健脾开胃、顾护后天之本，使正气充盈，邪无所留。正如章虚谷所说“此方立法，从脾胃以达荣卫，周行一身，融表里，调阴阳，和气血”，“故无论外感、内伤，皆可取法以治之”[14]。

5 调和虚实之乌梅丸

《伤寒论·辨厥阴病脉证并治》言“蛔厥者，乌梅丸主之。又主久利方”[3]104，其由乌梅、细辛、干姜、炮附子、蜀椒、黄连、黄柏、当归、人参组成，其组方酸辛苦并用、寒热共调、扶正祛邪并举，起初在仲景原文中主要用于蛔厥证，但后世医家对乌梅丸的理解不断加深，从而扩大了乌梅丸的应用范围。乌梅丸是厥阴病的主方，《伤寒论》曰：“厥阴之为病，消渴，气上撞心，心中疼热，饥而不欲食，食则吐蛔，下之利不止。”[3]102邪在厥阴，厥阴内存相火，郁极而发则出现热证，饥不欲食表明其存在中焦脾胃虚寒，水谷运化失职。《医宗金鉴》曰：“厥阴者，阴尽阳生之脏，与少阳表里者也。邪主其经，从阴化寒，从阳化热，故其为病阴阳错杂，寒热混淆也。”[19]厥阴病篇位于六经之末，全篇死症居于六经之首，病至厥阴则外感、内伤已至最末期，元气衰亡、气血耗伤殆尽、生死顷刻[20]。王萍等[21]认为恶性肿瘤中后期常出现寒热错杂的表现，且厥阴风动挟痰瘀毒流窜是恶性肿瘤转移的病机关键。研究[22]发现乌梅丸具有抗炎、调节免疫、促进胃肠功能恢复、调节肠道菌群、抑制细胞凋亡、修复黏膜屏障和抗氧化损伤等现代药理作用。倪海雯主任在临床运用中，使用乌梅丸加减，治疗中晚期淋巴瘤患者出现腹痛腹泻症状，或由于化疗药物损伤人体正气，或抗生素使用导致肠道失调，均有较好疗效。方中乌梅味酸入肝，敛肝阴，缓肝以防克脾，同时能收敛止泻；黄连、黄柏苦寒，清泄肝火；桂枝，细辛散在里之寒气；炮附子补阳；太子参、麸炒白术、麸炒山药等甘淡之品，益气健脾；白芍配伍炙甘草以达缓急止痛之效。

6 案例举隅

高某，男，82岁，2020年4月发现左侧颈部肿痛，伴胀痛，无畏寒发热，无胸闷气喘，未予重视，后肿块逐渐增大，出现气喘不适，遂于2020年5月至鼓楼医院行颈部淋巴结穿刺、病理示：弥漫大B细胞淋巴瘤，生发中心起源。PET-CT示：(双侧颈部、双侧锁骨区、双侧腋窝、双侧胸壁下、双侧胸骨旁、右肺门及纵隔内)多发肿大淋巴结，累及左侧锁骨，葡萄糖代谢显著增高；右侧第一胸肋关节葡萄糖代谢增高，符合淋巴瘤表现。明确诊断为弥漫大B细胞淋巴瘤(生发中心外，Ⅳ期B组，IPI积分4分，高危组)。分别于2020年6月19日、8月14日和10月15日至鼓楼医院行miniR-CDOP方案三疗程。患者难以耐受化疗，遂于我院寻求中医药治疗。

首诊(2020年11月24日)：患者神疲乏力，面色少华，自汗，胃脘胀痛，纳差，口干口苦，大便不成形，无腹痛，无恶心呕吐，无恶寒发热，舌红，苔微黄稍腻，脉细弱。四诊合参，辨病为恶核，辨证属寒热错杂证。以健脾和胃，平调寒热为法。方以半夏泻心汤合参苓白术散加减：法半夏12 g，干姜9 g，黄芩9 g，黄连3 g，大枣6 g，太子参15 g，麸炒白术20 g，麸炒山药20 g，生薏苡仁15 g，重楼6 g，白花蛇舌草20 g，甘草6 g。7剂，水煎服，早晚各1次。

二诊(2020年12月1日)：患者精神较前好转，口干口苦、胃胀减轻，便稀，日两次，胃口稍好转，乏力自汗同前。予首诊方加茯苓15 g，泽泻12 g，仙鹤草20 g，黄芪12 g，防风9 g，白扁豆15 g，陈皮9 g，苏梗6 g，刀豆壳9 g。7剂，水煎服，早晚各1次。

三诊(2020年12月12日)：患者大便恢复正常，乏力、胃纳明显好转，自汗减轻。予二诊方继服，7剂，水煎服，早晚各1次。

后随诊1年余，患者诉症状缓解，体力恢复。

按：患者确诊弥漫大B细胞淋巴瘤(Ⅳ期)，行三疗程化疗后，机体不耐受。患者高龄，素体本虚，加之癌毒侵袭，药毒所伤，出现乏力，稀便，纳差等中焦虚寒之象，及胃脘胀痛，口干口苦等上焦胃热之象，辨证属寒热夹杂证，治以扶正祛邪，平调寒热，方用参苓白术散及半夏泻心汤加减，其中干姜、半夏配黄芩、黄连辛开苦降，寒热并调，佐以大枣、生山药、生薏苡仁等味甘之品，调和脾胃，扶助正气，辅以用白花蛇舌草等抗癌药物祛除癌毒。二诊，患者乏力、自汗同前，便稀，加予茯苓、泽泻、白扁豆健脾化湿，陈皮、苏梗、刀豆壳醒脾和胃。患者高龄，基础疾病多，加之化疗后药毒所伤，病机愈加复杂，非单纯补益或攻伐能奏效，需标本兼顾，寒热并调。倪海雯主任认为淋巴瘤的中医病机主责之于脏腑虚损，痰浊瘀血等邪毒内停，胶结盘踞，变生癌毒。多因复合是淋巴瘤病机特点。治疗上主张复法组方，以和法为要，顾护中焦为主，调和气血、寒热、虚实，以平为期，从而达到治疗目的。

7 结语

淋巴瘤的治疗目前以放化疗及靶向用药为主，极大地改善了本病的预后，延长了总体生存。复发、耐药是目前临床面临的主要挑战。老年群体治疗不耐受及合并症是患者求诸中医治疗的主要原因，也是发挥中医药优势的关键所在。患者免疫化疗后药物所致的副作用如感染、胃肠道并发症、肿瘤所带来的发热、盗汗、疲乏等，病机复杂，症状多变，寒热错杂，虚实并见，以经方和法指导疑难复杂病治疗甚为合拍，我们希冀从仲景经方中寻找亮点，从而更好地发挥中医药增效减毒的优势，为中西医结合治疗淋巴瘤提供思路。