远程康复在脑卒中患者康复中的应用研究进展*

陶 淘 综述,姚丽丽,刘 玲△ 审校

(1.重庆医科大学护理学院,重庆 400016;2.重庆医科大学附属第一医院康复科,重庆 400042)

2019年我国脑卒中患者达到2 876万例,其中脑卒中死亡人数为219万例[1]。此外,脑卒中也是我国伤残调整生命年(DALYs)的首位原因,2019年脑卒中所致DALYs达到4 590万。脑卒中患者因为疾病导致身体功能受限制,如平衡力、活动度、灵活度的受限。康复是脑卒中后病程管理与照护中最重要的一个方面[2]。由于路途及经济因素影响,部分脑卒中患者康复需求的满足会受到限制。远程康复针对这个问题提供了一个独特的方案,远程康复给不便来医院进行常规康复的人群提供了途径。有研究显示,远程康复的运用作为常规康复的补充或代替具有巨大潜力[3]。远程康复是远程医疗的一种,其能使患者在出院后与医护人员进行有关康复的互动。目前,远程康复在我国脑卒中康复中的应用研究较少见,尚无成熟方案。因此,本文综述了国外关于远程康复在脑卒中康复中的应用研究,以期为我国脑卒中康复护理的发展提供参考。

1 远程康复概述

脑卒中患者会出现不同程度的功能损害或活动限制[4],如运动、言语、认知、吞咽功能障碍等。脑卒中康复是脑卒中患者病程管理和照护中的重要组成部分,远程康复在其中发挥了不可替代的作用。远程康复是一种远程医疗方法,其能够使医务人员通过数字化技术与患者建立远程互动,使患者在家或当地的医疗机构获取远程康复指导[5]。传统模式下,脑卒中患者会因为距离、照顾者时间问题而导致出院后康复的积极性下降,以及康复治疗及护理可能存在长期中断的问题;对于医务人员而言,出院后康复效果不理想,缺乏一种指导患者进行康复的便捷式工具[6]。远程康复为脑卒中康复提供了先进的指导思想及设备,可扩大脑卒中康复服务范围[7],帮助医务人员对脑卒中患者康复情况进行监督和指导。该技术优化了现有的康复理念,通过远程技术对患者进行全程管理[8]。远程康复目标人群纳入标准:(1)年龄18～80岁;(2)诊断为缺血性或出血性脑卒中,经总体观察评估(如生命体征、症状、体征及CT或核磁共振检查)证实病情稳定;(3)神经功能缺损程度评分5～15分;(4)Brunnstrom功能分期Ⅱ～Ⅲ期;(5)出院后选择康复修养,根据看护能力量表计算看护者的能力40分[9]。排除标准:(1)严重听力或视力损害;(2)意识障碍、认知障碍;(3)严重心肺功能方面疾病;(4)其他影响运动功能疾病,如骨关节病[9-10]。

常用的远程康复技术主要包括信息通信技术和智能技术,其中智能技术包括虚拟现实(VR)[11]、机器人辅助训练、红外线感应、适合脑卒中康复的特异性游戏[12-13]等技术。VR设备给患者提供运动装置和显示虚拟环境的屏幕,在康复师指导下,可让患者在虚拟环境中进行相应的治疗活动[14]。VR与机器人相结合[5],同时机器人为患者提供力量和运动支持。此外,机器人设备可以用于训练和评估,包括日常统计的自动传输,为医疗提供者增加一个更加客观的工具用于远程测量和调整治疗。Kinect传感器[15]结合了红外线和摄像头,不需要使用任何道具即可完成整个动作的识别和捕捉,其使用了基于深度图像的人体骨骼追踪算法[16]。康复游戏在系统设置期间由工程师安装或在治疗师提供的网站自行下载,能够帮助患者进行肢体活动。

远程康复系统是一个双向结构的系统,主要由治疗师端、信息通信系统及患者端共同组成[10]。治疗师端承担着指导和监测的责任,监测患者运动的准确性和安全性。治疗师端的主控制器和患者端的界面通过无线网络连接,治疗师实时远程监测脑卒中患者游戏练习情况及回顾性数据[15]。在脑卒中的康复领域中,远程康复可以对患者运动、计划执行情况进行全程监测。演练得分和完成时间会实时显示在监测仪上。对于康复后的效果,如平衡、负重、力量、行走[17],可由以下量表进行监测:Fugl-Meyer运动功能评定量表对患者感觉运动功能进行评定,伯格平衡量表对患者平衡功能进行评定,起立行走试验和6 min步行试验对患者功能性步行能力进行评定,改良的Barthel指数量表对患者日常生活活动能力(ADL)进行评定,脑卒中专用生活质量量表对患者生活质量进行评定[12,18]。对于患者的隐私保护是远程康复的一个重点问题。每个患者应该有自己独立的远程康复系统,当患者的康复数据上传至平台后,平台应该可通过加密软件对患者数据进行保护[19],从而满足患者安全需求。

2 远程康复的应用效果

2.1机体功能方面 CHEN等[20]通过结合运动功能与多模式磁共振成像方法比较基于家庭的远程康复与常规康复的康复效果,结果显示,基于家庭的远程康复在改善运动功能方面优于常规康复。SAYWELL等[21]比较了增强社区远程康复干预(ACTIV)与常规康复在改善身体功能方面的差异,结果显示,ACTIV在改善身体功能方面可作为常规康复的补充。CHEN等[15]运用前瞻性病例对照研究来评估互动式远程康复与常规康复在脑卒中患者平衡方面的可行性和有效性,结果显示,二者康复效果相似,可以改善患者平衡。PLUMMER等[22]探讨了基于家庭的远程康复与常规康复在改善患者手臂运动方面的可比性,结果显示,远程康复在手臂康复效果方面并不劣于常规康复。QIU等[23]将实验室中设计的家庭虚拟康复系统(HoVRS)放入受试者家中来检测脑卒中患者上肢功能改善情况,结果显示,HoVRS能以最低限度的人力指导和帮助,为患者提供个性化指导,从而改善患者肩、肘、腕和手指的功能。

远程康复在视野缺损、失语症、认知功能障碍和代偿记忆康复方面的应用也有相关研究。视野缺损是脑卒中后的常见症状,对患者生活质量产生极大影响。DUNNE等[24]通过焦点小组访谈方法,最大限度地利用DURHAM阅读与探索训练方法,并将其与远程康复结合,结果显示,二者相结合是可行的。远程康复在失语症领域的应用研究相对较新。ØRA等[19]探讨了常规康复联合远程康复对脑卒中后因失语而引起的命名障碍患者的影响,结果显示,常规康复联合远程康复是一种可行的失语康复模式,但该研究的局限性是设计方法仅代表远程康复干预的单一效果。CHEN等[25]探讨了VR康复训练对脑卒中后认知功能障碍(PSCI)患者认知功能及ADL的影响,结果显示,VR康复训练可以促进PSCI患者认知功能和ADL的恢复,并且可成为传统认知干预的一个良好补充方法。LAWSON等[26]研究了远程康复对于代偿记忆康复的可行性和有效性,结果显示,记忆功能的改善可通过记忆策略的代偿性训练来实现,鼓励将远程康复应用于记忆康复中。

目前,关于远程康复对脑卒中后吞咽功能障碍患者影响的研究较少见。基于远程康复的部分指标与常规康复相比无显著差异,且部分指标优于常规康复[15,20,27]。远程康复作为一项新兴技术,其对脑卒中患者整个生命周期影响的研究也较少见。远程康复的出现为脑卒中患者长期坚持康复治疗及护理创造了可能。

2.2心理和社会情感方面 CHEN等[13]通过一项基于家庭远程康复的定性研究显示,部分患者在使用该系统后感到与社会的联系更加密切,而且游戏使康复治疗及护理更方便。脑卒中患者因为活动能力受限,会感到越来越孤独。远程康复系统能够建立患者与外界之间的联系,使患者能时常与治疗师联系,形成一种情感寄托。远程康复系统提供了医务人员与患者交流的渠道,给医务人员增加了识别患者心理变化的机会,且医务人员能远程实时为患者进行疏导,降低了脑卒中后抑郁症[27]发生率。远程康复系统在为患者带来更好的康复体验的同时,患者也能感受到来自医务人员的人文关怀[28]。

3 远程康复存在的问题

远程康复可使医疗资源不足地区人群获得医疗服务的机会。KNEPLEY等[5]研究显示,远程康复系统能够提供跟住院部一样的健康教育,帮助医疗资源匮乏地区人群获得日常脑卒中教育和预防知识。脑卒中康复是一个长久过程,远程康复系统使康复过程变得更加方便[29],进一步也提高了公众参与度[30],提高了康复效率,但是也存在较多问题需要进一步研究。

3.1跌倒问题 远程康复最重要的要防止跌倒[15]。远程康复存在许多不确定因素,如家庭环境中障碍物、空旷程度、地面防滑措施、光线等,以及看护人员对脑卒中康复知识的掌握情况、对远程康复系统的熟悉度或支持程度等,这些因素都是有待考量的。目前还需要进一步开展前瞻性研究来评估在家庭中运用远程康复系统的适用性。

3.2网络及数据收集问题 远程康复的初衷是为了给不能参与常规康复的人群提供康复治疗及护理。互联网是远程康复系统能否使用的决定性因素[31],如偏远地区网络不通畅则无法使用远程康复系统。远程康复系统中收集的唯一客观数据是系统捕捉的数据,而患者提供的数据或资料,如自我报告及自我检测数据,有一定主观性。因此,这些数据的精确与否会直接影响到医务人员的判断。未来应研究如何使远程康复的主观数据更加客观化,从而减少偏倚[32]。

3.3老龄化问题 人口老龄化是新技术运用的一个主要挑战,脑卒中康复的目标人群主要为中老年人。BATSIS等[33]研究显示,老年人对于远程康复技术是可以接受的。目前,有关远程康复的研究主要集中在欧美等发达国家,我国中老年人对于这项新技术的接受程度还是未知的,有待未来进一步拓展。

3.4成本效益问题 有研究显示,远程康复的成本低于常规康复。但是,成本效益的评估并没有纳入相关研究,如开创这项技术的成本、临床医务人员的时间成本、医疗应用的成本和路途费用。远程康复与常规康复的成本效益评估应该成为优先事项,并纳入未来真实环境中的远程康复研究中[6,32,34]。为了准确估计远程康复的费用,未来的研究应该客观收集这些数据。

4 小 结

远程康复的应用效果在国外已得到证实,远程康复的开展能够实现对脑卒中患者病程的全程跟踪和指导。本文的目的是搜索和整合远程康复对于脑卒中康复的实用性证据。在运用康复治疗与护理时,应该从患者角度出发,选择最适宜患者的方法进行治疗。哪类群体最有可能从远程康复中获益,脑卒中患者能不能从短期康复中获益,哪种治疗方法最适合远程康复,这些问题都需要进一步进行研究和探索。