针刺结合低频重复经颅磁刺激治疗脑卒中后上肢功能障碍36 例

余 泽

(武警浙江省总队医院康复中心·浙江 杭州 310051)

脑卒中是神经系统的常见多发病,脑卒中发生后,因大脑组织损伤的部位和程度不同而引发不同的症状,其中最常出现的是运动功能障碍,导致患者活动能力以及日常生活能力明显下降[1]。相对于下肢,上肢包含了更多精细复杂的运动功能,恢复难度更大。因此,如何有效促进脑卒中患者上肢运动功能恢复是重点研究方向之一。随着现代医学的发展,人们越来越重视生活质量,及时有效的康复训练可加速康复进程[2]。近年来,镜像疗法、虚拟现实技术、功能性电刺激技术、肌电生物反馈疗法等新兴康复手段相继问世,得到越来越多应用[3]。针刺作为脑卒中后遗症治疗的替代和补充疗法,与现代康复技术结合可明显改善脑卒中后肢体功能障碍,效果令人满意[4-5]。本研究对照观察了在常规药物及基础康复治疗基础上,针刺联合低频重复经颅磁刺激对脑卒中患者上肢运动功能障碍的改善,报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 72例本院治疗的脑卒中后上肢功能障碍患者,采集时间为2019年11月—2022年10月,随机(数字表法)分组。观察组36例,男22例,女14例;平均年龄(58.9±6.7)岁;平均病程(48.3±13.5) d;疾病类型:脑梗死26例,脑出血10例;发病部位:左侧17例,右侧19例。对照组36 例,男23例,女13例;平均年龄(57.6±6.4)岁;平均病程(47.5±12.7) d;疾病类型:脑梗死28例,脑出血8 例;发病部位:左侧19例,右侧17例。2 组患者一般资料差异不显著(P>0.05)。

1.2 诊断标准 西医诊断参照《各类脑血管疾病诊断要点》中的脑梗死和脑出血诊断标准[6],且均经影像学证实。中医诊断参照文献[7]标准。

1.3 纳入标准 1)符合诊断标准;2)首次发病,2 周<病程≤3 个月;3)生命体征稳定;4)40岁<年龄≤75岁;5)上肢Brunnstrom 分期≥Ⅱ 期;6)患者和家属知情同意。

1.4 排除标准 1)伴有上肢外伤或上肢疾患史者;2)伴有心、肺、肝、肾等重要器官功能异常者;3)存在认知功能障碍者;4)装有心脏起搏器、人工耳蜗或体内存有其他金属异物者;5)有针刺禁忌症者;6)晕针者。

2 方法

2.1 治疗方法 2 组患者均予以常规药物及基础康复治疗。常规药物治疗包括控制血压、血糖、血脂、改善循环、营养神经等。基础康复治疗主要包括①患侧上肢的良肢位摆放:包括床上、轮椅(椅子)及立位时的上肢体位摆放;②日常上肢康复训练:包括加大上肢关节的活动范围和增强上肢肌力的作业训练;每天1 次,每周5 次,每次40 min,持续4 周。在此基础上,对照组予重复经颅磁刺激疗法:YRD CCY-Ⅰ型磁刺激仪为武汉依瑞德医疗设备新技术有限公司生产。治疗前首先通过患者健侧上肢测定其静息运动阈值并确认其健侧大脑半球M1区,然后利用镜像对称的方法确定损伤侧大脑半球的M1区;治疗时嘱患者全身放松,取仰卧位,头部固定不动,将磁刺激线圈与患者颅骨表面相切,线圈中心对准健侧初级运动皮质区(M1区),刺激频率调节为1 Hz,刺激强度为健侧半球静息运动阈值的90%,每个序列持续刺激10 s,间歇2 s,重复100个序列,刺激时长为20 min。每天刺激1次,每周5次,持续治疗4周。观察组在对照组基础上联合针刺疗法:头针选取百会、前神聪穴和患侧顶颞前斜线;体针选取患侧肩髃、臂臑、肘髎、曲池、手三里、外关、阳溪、合谷;常规消毒后,针刺百会、前神聪、患侧顶颞前斜线,针与皮肤呈15°～20°角刺入帽状腱膜下,进针深度约为40 mm,得气后行快速捻转手法,速度保持在200 r/min左右,采用长时间留针间断行针法,每隔10 min行1次捻转手法;体穴针刺得气后施以平补平泻法,每次20 min,每天1 次,每周6 次,持续治疗4 周。

2.2 疗效标准 显效:FMA-UE评分较治疗前升高40%～50%,上肢障碍显著改善;有效:FMA-UE评分较治疗前升高30%～40%,上肢障碍改善;无效:未达上述标准。

2.3 观察指标 1)采用Fugl-Meyer上肢运动功能量表(FMA-UE)[8]评估上肢运动功能,量表共有33个项目,各项最低分为0分,最高分为2 分。0分表示不能完成某一动作,1分表示部分完成,2分表示顺利完成,满分为66分,分数越高,代表患者上肢功能恢复越好。2)上肢运动能力定量测试:采用Wolf 运动功能测试量表评分(WMFT)[9]定量评价患者上肢的运动能力,动作的设计由简单到复杂,包括近端和远端关节,测试动作的质量和动作速度,由15 个项目组成,均进行当场计时和动作质量评分,分为6 个等级,最低分为0 分,最高分为5 分,满分为75 分,分数越高,代表患者上肢运动能力恢复得越好。3)日常生活活动能力:改良Barthel指数[10]评估患者的日常生活活动能力,该量表包括进食、洗澡、穿衣、修饰、如厕等10 个项目,每项任务按患者依赖程度分为完全依赖、最大帮助、中等帮助、最小帮助、完全独立5 个等级,每项任务及等级都有各自相对应的评分。总分值为100 分,≥60 分为生活基本自理,41～59分为中度功能障碍,生活需要帮助,21～40分为重度功能障碍,生活依赖明显,≤20分为生活完全依赖。

2.4 统计学方法 数据处理使用SPSS 20.0软件,计数资料与计量资料比较分别用χ2检验和t检验,P<0.05为差异有统计学意义。

3 结果

3.1 针刺联合低频重复经颅磁刺激治疗脑卒中上肢运动功能障碍患者的疗效 见表1。

表1 2 组患者疗效比较[例(%)]

3.2 针刺联合低频重复经颅磁刺激对脑卒中上肢运动功能障碍患者上肢运动功能和运动能力的改善 见表2。

表2 2 组患者治疗前后FMA-UE、WMFT评分比较分)

3.3 针刺联合低频重复经颅磁刺激对脑卒中上肢运动功能障碍患者日常生活活动能力的改善 见表3。

表3 2 组患者治疗前后改良Barthel指数比较分)

4 讨论

脑卒中常伴发不同程度的肢体运动障碍,上肢运动功能恢复相对滞后于下肢,是康复治疗的难点[11-12]。主要是由于中枢系统的神经功能损害而失去了对运动系统的调控,肌张力和肌群间的协调性出现异常,而致运动功能障碍的发生[13]。重复经颅磁刺激是一种非侵入性的新技术,可促进大脑突触间的相互联系,诱发脑皮质的可塑性变化,进而促进肢体运动功能恢复,增加脑组织血管的血流量,减少脑细胞凋亡及脑水肿的发生,进而改善神经功能缺损状况[14]。研究证实,频率不同的重复经颅磁刺激均可调节中枢神经递质代谢,激发受损神经自我修复[15],但有研究指出,某些患者在接受高频治疗时可能会出现头晕、耳鸣、癫痫等不良反应[16]。为此,本文选取低频重复经颅磁刺激,通过刺激健侧半球改变患侧局部脑血流,从而改善脑卒中后患者的上肢运动功能;但单纯应用重复经颅磁刺激治疗,效果仍不够理想。

本病属中医“中风”“偏枯”“偏风“身偏不用”等范畴,多因正气虚弱,阴阳失衡,气血上逆,痰火相扰,清窍瘀阻,络脉不通,筋脉失于濡养而致半身不遂。针刺是祖国医学重要的组成部分,是脑卒中中医康复治疗的主要方法,具有平衡阴阳,调气活血,疏通经络,疗瘫起废的功效。本文所选头穴百会、前神聪、顶颞前斜线通督醒神开窍,疏通脑络;体穴肩髃、臂臑、肘髎、曲池、手三里、外关、阳溪、合谷调和气血,理气化痰,活血化瘀,通经活络,舒利关节,濡养筋脉,故用于肩臂挛痛、上肢痿痹不遂效果显著。诸穴相合,头体针共奏醒脑开窍,活血祛瘀,舒筋活络之功。现代研究证实,针刺能有效促进脑血管侧支循环的建立,增加脑组织血液供应,改善血液流变性,调节脑血管神经递质,提高抗氧化活性,抗自由基损伤,调节脑血管疾病的相关蛋白表达,促进内源性神经干细胞再生,增加神经可塑性,减少神经细胞继发性死亡,促进神经组织再生,并可不同程度激活受损脑细胞,促进脑内功能重组及中枢与周围神经的联系,以实现对低位中枢的调控,最终达到减轻脑组织损伤,促进受损脑细胞和神经细胞恢复,改善中风患者肢体运动功能,恢复患者随意自主生活能力的效果[17-18]。

本研究结果显示:治疗后2 组患者FMA-UE评分、WMFT评分、改良Barthel指数均显著高于治疗前(P<0.05);且治疗后观察组与对照组相比FMA-UE评分、WMFT评分、改良Barthel指数显著提高(P<0.05);观察组疗效优于对照组,总有效率明显提高(P<0.05)。说明针刺疗法结合低频重复经颅磁刺激治疗 脑卒中上肢功能障碍临床效果显著,更利于患者上肢运动功能和能力的恢复,增强日常生活活动能力。两种疗法协同发挥作用,使疗效得到了明显提升。其远期疗效有待进一步观察。