排毒止痒方外用治疗血液净化患者尿毒症性皮肤瘙痒的疗效观察

周健淞

(阳春市中医院肾病科·广东 阳春 529632)

尿毒症性皮肤瘙痒(uremic pruritus,UP)的患病率超过60%[1],是维持性血液透析患者常见的临床症状之一,据报道约有40%的透析患者饱受中重度皮肤瘙痒的困扰[2]。尿毒症性皮肤瘙痒往往不是纯粹的皮肤疾病,而是多系统损害,一旦发病瘙痒难耐,极大地降低了尿毒症患者的生活质量,使其死亡风险明显增加[3-4]。其发生机制极其复杂,目前研究发现多与透析超滤皮肤缺水干燥、尿毒症毒素刺激、透析器过敏、钙磷代谢紊乱、PTH分泌异常、微炎症状态等多方面原因有关[5]。临床上处理起来非常棘手,效果也不甚理想。近年来笔者采取自拟中药排毒止痒方外用治疗维持性血透患者的皮肤瘙痒症状,持续优化获得了较为满意的治疗效果。

1 临床资料

1.1 一般资料 纳入病例均为2019年2月—2021年6月于本院行维持性血液透析治疗并且伴有皮肤瘙痒的患者68例。按照入组先后顺序随机分为观察组和对照组各34例。观察组中男性20例,女性14例;平均年龄(56.28±6.86)岁;平均透析龄(48.82±7.86)月;原发病:慢性肾小球肾炎13例,糖尿病性肾病9例,高血压性肾病4例,狼疮性肾炎4例,尿酸性肾病2例,血管炎性肾损害2例。对照组中男性16例,女性18例;平均年龄(58.8±8.18)岁;平均透析年龄(46.22±8.35)月;原发病:慢性肾小球肾炎15例,糖尿病性肾病7例,高血压性肾病5例,狼疮性肾炎4例,尿酸性肾病3例。两组患者的基线资料差异无统计学意义(P>0.05),具备可比性。本研究获得医院医学伦理委员会批准。

1.2 纳入标准 1)年龄18～80岁;2)因尿毒症行血液透析治疗持续时间超过半年,每周2～3次,每次4 h;3)既往无皮肤病史,皮肤瘙痒运用多种药物治疗无明显效果;4)皮肤瘙痒的时间持续半年以上;5)中医辨证为脾肾两虚、浊毒内蕴;6)全部入组病例均知情同意。

1.3 排除标准 1)既往有皮肤病病史者;2)伴随主要器官严重功能损害者;3)合并急性心脑血管病变者;4)合并精神类疾病或交流障碍者。

2 方法

2.1 治疗方法 两组患者均接受血液净化和常规基础治疗。①血液净化治疗:东丽TORAY 血透机TR 8000,聚砜膜透析器,面积1.6～1.8 m2,泵控血流量250 mL/min,动静脉内瘘自然血流量超过600 mL/min,透析液流量500 mL/min,每周进行2次血液透析治疗,1次血液透析滤过治疗,每次4 h;每2周行1次血液透析串联血液灌流治疗,每次2.5 h。②常规基础治疗:低磷低嘌呤饮食、控制血糖、调节血压、改善贫血、纠正酸中毒、调节钙磷代谢紊乱、纠正继发性甲状旁腺功能亢进等对症治疗。观察组在上述治疗基础之上,采用排毒止痒方熏蒸浸泡,药物组成:黄芪30 g、党参30 g、当归20 g、水蛭5 g、地龙15 g、蛇床子30 g、地肤子30 g、苦参30 g、白鲜皮30 g、黄柏20 g、黄芩20 g、桂枝20 g、荆芥20 g、蝉蜕15 g、土茯苓30 g,将上方煎熬后取药汁装入木桶内,将瘙痒处皮肤置于木桶上方熏蒸,毛巾覆盖木桶周围,待温度降至50 ℃以下时,浸泡瘙痒处皮肤,维持药汁温度与体温接近。每次浸泡 1 h,每天2 次,共计治疗1个月。

2.2 疗效标准 治愈:30 d内瘙痒症状消失无复发;显效:瘙痒症状明显缓解,评分降低>50%;有效:瘙痒症状有所缓解,评分降低<50%;无效:瘙痒症状没有缓解[3]。

2.3 观察指标 1)瘙痒程度:按照视觉模拟评分法(VAS),对治疗前后患者的瘙痒程度进行评价,0分提示无瘙痒,10分显示瘙痒难忍。2)血清钙、磷及PTH水平:光度法检测血清钙、磷水平,ELISA检测PTH,人PTH检测试剂盒购自广州奥瑞达生物科技公司)。3)炎症因子:ELISA检测血清IL-6,人IL-6 ELISA定量分析检测试剂盒购自深圳中烁生物科技公司;免疫细胞化学法检测血清CRP。

3 结果

3.1 两组患者皮肤瘙痒症疗效比较 见表1。

表1 两组患者皮肤瘙痒症疗效比较(例)

3.2 两组患者治疗前后皮肤瘙痒程度评分比较 见表2。

表2 两组患者治疗前后瘙痒VAS评分比较分)

3.3 两组患者治疗前后血清钙磷代谢、PTH水平比较 见表3。

表3 两组患者治疗前后血清Ca、P 和PTH水平比较

3.4 两组患者治疗前后血清CRP、IL-6水平比较 见表4。

表4 两组患者治疗前后血清CRP、IL-6水平比较

4 讨论

各种肾脏疾病发展至一定阶段将会出现肾功能损害,最终导致肾功能衰竭,药物保守治疗无效时,进行肾脏替代治疗,包括肾脏移植、腹膜透析、血液透析3 种方式,目前应用最多的是血液透析治疗。血液透析治疗对各种毒素的清除极其有限,尽管现在各种血液净化技术、模式、材质等措施不断完善,但是随着透析时间的延长,体内各种代谢产物的蓄积愈发明显,由此而导致的各系统各脏器并发症如顽固性高血压、心功能衰竭、冠状动脉病变、代谢性脑病、肾性矿物质与骨代谢异常、腕管综合征、β2微球蛋白淀粉样变等等,是当前透析治疗的难点和重点。

尿毒症性皮肤瘙痒多出现于开始血液透析治疗的前半年,夜间安静时多发,多为阵发性,持续数分钟至数小时不等,而且瘙痒反复持续发作,可在透析期间或透析间期发作,没有明显时间节点[6-7]。多呈现出多部位轻重不一的皮肤瘙痒,尤以四肢、腰背部常见。由于其病因、病机、病理复杂多变,给治疗带来极大困扰,是造成血透患者生活质量降低的最重要因素之一[8]。目前研究发现,尿毒症性皮肤瘙痒主要受以下几方面因素影响:(1)尿毒症代谢产物蓄积。众所周知,尿毒症患者体内已知有200多种代谢废物,血液透析、血液透析滤过、血液灌流等各种血液净化模式只能清除小部分代谢产物,随着透析时间的延长,尿毒症患者血液透析充分性逐渐下降,尿毒症毒素在体内缓慢累积,日积月累毒素对皮肤汗腺的破坏,造成皮肤排泄功能障碍,导致皮肤感觉传导异常,出现瘙痒、脱屑、皮疹等表现。(2)肌肤干燥。维持性血液透析患者残余肾功能逐渐丧失,进入透析治疗后很快出现少尿无尿,因此透析间期体重控制,水分摄入要求严格。此外,尿毒症患者汗腺明显萎缩,汗液分泌减少,尤其是透析超滤后肌肤干燥特别明显,皮肤瘙痒严重。(3)透析器过敏。血液透析时人体血液接触透析器滤过膜,由于生物不相容性,易产生过敏反应,多表现为皮肤瘙痒。(4)营养缺乏。尿毒症患者因毒素刺激影响胃口,虽然经过加强透析清除后有所改善,但血液透析过程中也会造成糖、脂肪、蛋白质、氨基酸、维生素、微量元素等营养物质的流失,导致皮肤缺乏养分,皮肤易敏性及角质化增多[9-10]。(5)继发性甲状旁腺功能亢进。血液透析患者往往甲状旁腺分泌异常,导致继发甲状旁腺功能亢进,刺激组胺的释放,促使钙磷沉积在皮肤,从而导致瘙痒的诱发[11-12]。

皮肤瘙痒是一种以瘙痒为主要症状的皮肤病,没有明显的原发性皮肤损害。祖国医学称之为“风瘙痒”,历代中医学文献根据不同的皮损及发病部位有不同名称,如“痒风”“阴痒”等,现统称之为“风瘙痒”。《外科证治全书·痒风》记载“遍身瘙痒,并无疥疮,搔之不止”。《诸病源候论》曰:“风瘙痒者,是体虚受风,风入腠理,与血气相搏,而俱往来于皮肤之间,邪气微,不能冲击为痛, 故但瘙痒也。”其发生发展传变与风、痰湿、血虚、瘀、毒内蕴阻络,并外达于肌表密切相关。慢性肾功能衰竭患者久病多为本虚标实,脾肾气虚阳虚、心肝血虚为本,痰湿蕴结、瘀血阻滞、浊毒内蕴为标,故临床上应采取祛风止痒、化痰利湿、泄浊排毒、活血化瘀等治疗原则[13-15]。外治之法即內治之法,笔者因人、因地、因时制宜,个体化评估瘙痒症状,辨病联合辨证,结合病因病机,采取中药排毒止痒方外洗治疗,其中黄芪、党参补益元气,扶正以助力驱邪;当归补血活血,滋养润燥,取其治风先治血,血行风自灭之意;久病入络,水蛭、地龙破血逐瘀,通经活络;地肤子、蛇床子清利湿热,祛风燥湿,止痒杀虫;苦参、白鲜皮清热燥湿、祛风止痒;黄柏、黄芩清热解毒,苦寒燥湿;荆芥疏风解表,止痒透疹;蝉蜕清热解毒、疏风透疹;桂枝解肌发汗、温通经络;防风、羌活解表祛风、胜湿止痛;土茯苓除湿解毒。

全方共成祛风止痒杀虫、清热利湿解毒、益气活血通络之效。通过中药熏蒸浸泡法,皮肤肌腠开放,汗腺分泌加快,促进药物透皮吸收,排出体内各种代谢废物,改善机体新陈代谢,减少尿毒症毒素对皮肤的蓄积刺激,从而能够有效地改善皮肤瘙痒。

本研究结果显示,观察组患者皮肤瘙痒总有效率为70.6%,明显高于对照组之44.1%;治疗2个月后,与对照组相比,观察组患者瘙痒VAS评分明显降低,皮肤瘙痒明显改善;血清Ca水平明显上调,P、PTH明显下调;血清CRP、IL-6水平显著下降,差异均有统计学意义(P<0.05)。表明:自拟排毒止痒方熏蒸浸泡能够在一定程度上改善血液透析尿毒症患者的皮肤瘙痒,调整钙磷代谢,抑制微炎症,具有较好的临床实用价值,且简单方便容易进行,适宜基层推广运用。