音乐疗法在减轻机械通气患者气管内吸痰疼痛反应中的作用

尹 超,吴晓霞,李 斌,窦志敏

(兰州大学第一医院重症医学科,甘肃 兰州 730000)

疼痛是因躯体损伤、炎症刺激,或情感痛苦而产生的一种不适的躯体感觉及精神体验,在重症医学科(ICU)中普遍存在,其来源包括原发性疾病、手术、创伤、气管插管、翻身、吸痰、伤口护理、静脉导管置入等临床操作[1, 2]。经气管吸痰可导致患者明显的痛苦、不适,甚至恐惧感,是引起ICU患者,特别是机械通气患者最常见也是最容易被忽视的操作之一[3]。最新的指南指出,镇痛治疗要在祛除导致疼痛诱因的同时积极地采用非药物治疗[2]。音乐疗法是一种常用的简单易行、具有良好临床价值的非药物治疗方法,可有效减轻患者的疼痛和焦虑[4, 5]。本研究拟探讨在气管插管机械通气的患者吸痰时实施音乐疗法,评价其在减轻患者吸痰疼痛反应中的作用。

1 资料与方法

1.1 一般资料纳入2022年3～9月我院急诊ICU收治的需要机械通气患者104例。纳入标准:①已行经口气管插管机械通气的患者;②意识清醒,镇静程度评估表(RASS)为0分者[6]。排除标准:①年龄<18岁者;②在开始音乐治疗的5 min内即需要吸痰者;使用肌松药者;③慢性疼痛需要使用镇痛药物者;④使用肌松药者;⑤正在进行其他临床试验者。按照随机数字表法分为对照组和试验组各52例。两组患者入组时的性别、年龄、急性生理和慢性健康评分II(APACHE II)评分、序贯器官功能障碍评分(SOFA评分)[7]、呼吸频率以及动脉血气指标如pH、动脉血氧分压/吸入氧浓度(PaO2/FiO2)、动脉血二氧化碳分压(PCO2)、乳酸(Lac)差异均无统计学意义。见表1。本试验通过我院伦理委员会评审,由患者家属签署知情同意书。

表1 两组患者基本特征的比较

1.2 方法两组患者均采用瑞芬太尼镇痛,使重症监护室疼痛观察工具(CPOT)评分为0分、疼痛行为量表(BPS)评分为3分[6],对照组患者按照常规措施给予吸痰,试验组患者在吸痰前后30 min内持续给予音乐疗法。向患者家属了解患者喜欢的音乐类型,根据了解的情况为患者制定合适的治疗方案,以轻松愉快的音乐为主,经小组讨论同意后执行。让患者处于适合体位,选择给患者佩戴音质良好的耳机为患者播放音乐,治疗过程中务必保持周围环境安静,音乐音量不高于60分贝,期间拒绝探访者和引起患者不适的诊疗操作。吸痰过程由一位ICU工作经验丰富、操作熟练的高年资护士执行,所有患者均使用相同型号的吸痰管,吸痰时间不超过15 s。若患者在开始音乐治疗的5 min内即需要吸痰则排除研究。由两个不同的研究者同时在患者吸痰时、吸痰后30 min记录患者CPOT评分、BPS评分等指标,吸痰指征参照美国呼吸治疗协会2022版人工气道内吸痰临床实践指南[8],根据气道情况按需吸痰,直至拔出气管插管。

1.3 观察指标记录患者入组时的基础资料,包括年龄、性别、APACHE Ⅱ评分、SOFA评分、生命体征、谵妄发生率[2]等指标。利用CPOT评分和BPS评分进行患者的疼痛评估,CPOT评分包含:面部表情、身体活动、肌肉紧张和对呼吸机的顺应性4项,每项分0～2分,最低分0分提示患者无疼痛。BPS评分包含面部表情、上肢活动和通气顺应性3项,每项分1～4分,最低分3分提示患者无疼痛。

1.4 统计学方法采用 SPSS 25.0软件进行数据分析,连续变量以均值±标准差表示,组间比较采用独立两样本t检验;分类变量以例数(%)表示,比较采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 音乐疗法对患者吸痰时疼痛刺激的影响吸痰后30 min两组患者的CPOT评分和BPS评分均降低,试验组低于对照组(P<0.05)。见表2。

2.2 音乐疗法对两组患者吸痰期间生命体征作用的比较吸痰时试验组患者的心率低于对照组(P<0.05),吸痰后30 min两组患者的心率明显降低,但组间比较差异无统计学意义(P>0.05);两组患者吸痰时和吸痰后的MAP比较,差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 音乐疗法对两组患者吸痰期间生命体征的影响比较

2.3 音乐疗法对机械通气患者预后指标的比较试验组的谵妄发生率较对照组明显下降。两组患者的机械通气时、ICU住院时间和28天病死率比较,差异均无统计学意义(P>0.05)。见表4。

表4 两组患者预后指标的比较

3 讨论

音乐疗法作为集音乐、医学、心理学为一体的新兴边缘交叉学科,任何音乐都会吸引个体的注意力,增强自我意识,有助于个体适应疼痛感受,从而积极应对下一次疼痛的发生。音乐还能激活中枢神经系统的间脑和海马系统,导致多巴胺、去甲肾上腺素、脑啡肽和内啡肽的分泌增加,这些递质通过边缘系统触发许多有益的心理生理反应[9, 10]。ICU患者实施音乐治疗的目的是降低焦虑、谵妄的发生,减少镇痛镇静药物的使用,缩短机械通气和ICU住院时间,以及避免ICU后综合征的发生[11～13]。Chlan等[14]研究发现,与常规治疗比较,患者导向的音乐治疗可以显著降低机械通气患者焦虑的发生,减少镇痛镇静药物的使用剂量。在心外科ICU的患者中,音乐治疗可以减轻气管内吸痰过程中患者的疼痛,有助于实现理想的镇静水平[15]。也有研究证实,音乐疗法可以调节人体应激相关的激素,发挥降低患者呼吸频率、血压,甚至心率等指标的生理学效应[16]。音乐疗法还可以通过调节人体的神经内分泌系统,促进患者垂体内源性阿片类物质的释放,并影响患者的痛觉、情绪和记忆,从而提高患者的疼痛感觉阈值[12, 17]。本研究中,两组患者在吸痰后30 min,CPOT评分和BPS评分均较吸痰时降低,但试验组低于对照组,说明音乐疗法有助于患者疼痛刺激的解除。

音乐疗法需要医患的相互协作和共同参与。有研究纳入了81例ICU患者,结果显示音乐疗法在改善患者的焦虑、谵妄、生理指标以及减少镇静药物使用方面较传统疗法并未明显优势[12]。这是因为音乐疗法需要患者积极、主动地配合,音乐疗法前医护和患者之间需建立一种良好的信任关系。本研究中,我们首先通过家属了解患者喜欢的音乐类型,并经过小组讨论确定治疗方案,避免患者对所听音乐不感兴趣,配合欠佳而降低效果,选择患者感兴趣的音乐也是保证音乐疗法临床效果的关键[18, 19]。本研究纳入RASS评分0分的患者,也是为了排除患者存在情绪波动、意识不清等因素对于音乐疗法治疗效果的影响。目前有关音乐疗法的研究大多局限于清醒的气管插管患者中,而ICU中还存在很多引起患者疼痛或者不适的疾病和操作,如纤维支气管检查、胸腹腔引流、深静脉置管等,以及患者不同的神志意识状态,这也是音乐疗法应该扩展的研究范围[20]。因此,医护人员应该将音乐治疗纳入ICU综合治疗方案中,从而更有效地提高患者在ICU住院期间的生活质量,最大程度减低ICU各种相关的不适。

音乐疗法对减少患者生命体征的波动具有帮助。研究显示,音乐治疗可显著改善ICU中接受机械通气的成人患者的躁动,降低患者的HR、呼吸频率、疼痛评分和焦虑水平[21, 22]。本研究中,为减少不规范操作带来的偏倚,我们由同一高年资ICU护士进行吸痰,患者的HR增快和CPOT评分、BPS评分增高相吻合,都说明了吸痰给患者带来的刺激,但是对照组的心率增快更加明显,也证实了音乐疗法在一定程度上降低了吸痰引起疼痛刺激,

综上所述,与常规临床操作流程比较,在经口气管插管机械通气的患者吸痰时实施音乐疗法,可以降低患者的疼痛刺激,是一种无创、有效的缓解吸痰疼痛的非药物治疗方法。