应用床旁肺脏超声诊治危重新生儿气胸的临床价值研究

宝凌云，尹丽娟

（昆明市儿童医院新生儿科，昆明 650021）

气胸是危重新生儿常见的死亡原因之一，文献〔1〕报道发病率为1%～2%，其诊断金标准是CT，但难以常规用于危重新生儿。长期以来，临床使用床旁X 线摄片诊断气胸，但受患儿体位及辐射损伤限制，X 线对危重新生儿气胸的诊治价值有限。研究〔2〕表明，仰卧位胸片对气胸的漏诊率达30%。近年来，随着床旁肺脏超声技术的兴起，国内大型医院逐步将其应用在新生儿重症领域，尤其是新生儿气胸的诊治，该技术不仅能够提高气胸的诊治效率，还能够降低X 线辐射损伤。但在一些缺乏床旁摄片机和专业影像医师的基层医院，新生儿气胸诊治仍存在较大困难。床旁超声因其具备高效、便捷、易学习的特点，更适合在基层医院中推广〔2〕。本研究立足西南边疆儿童专科医院，采取前瞻性研究方法，探讨床旁超声在基层医院新生儿气胸诊治中的可行性及适用性，为基层医院运用该技术提供更多依据，提高危重新生儿气胸的救治成功率。

1 对象和方法

1.1 研究对象 选取2021年1月至2022年10月昆明市儿童医院新生儿重症监护室（NICU）收治的76 例疑似气胸的危重新生儿作为研究对象。纳入标准：①存在气胸的高危因素，包括：早产、胎粪吸入、特发性呼吸窘迫综合征、肺部感染等；②呼吸频率大于60 次/min；③需要不同程度的呼吸支持才能维持经皮动脉血氧饱和度（SpO2）大于90%；④机械通气过程中SpO2降低或呼吸困难突然加重，伴或不伴循环障碍；以上4 项满足1 项即可。排除标准：①严重呼吸道畸形者；②有遗传代谢性疾病者。本研究通过昆明市儿童医院医学伦理委员会批准，在执行时取得家属知情同意。所有入组患儿均按照诊疗规范进行床旁摄片和肺脏超声检查，使用双盲法由高年资NICU 专科医师和放射科医师实施检查，并根据相关临床指南解读影像学结果。

1.2 人员培训 昆明市儿童医院NICU 已有3 名医师在北京新生儿肺脏超声基地完成为期6 个月的肺脏超声培训，并取得合格证书，所有在昆明市儿童医院NICU 进修的医师均接受肺脏超声培训。

1.3 方法 使用索诺声-Turbo 便携式彩色超声诊断仪的线阵探头进行扫描，具体检查方法为：每侧肺以腋前线、腋后线为界划分为3 区，分别进行垂直扫描（即探头与肋骨垂直）和平行扫描（即探头与肋间隙平行）。气胸超声诊断标准为《新生儿肺脏疾病超声诊断学》（第2 版）〔2〕：①肺滑消失；②胸膜线及A 线存在；③B 线消失；④发现肺点，但大量气胸可没有肺点；⑤M 型超声下可见平流层征。气胸X 线诊断标准为《实用新生儿学》（第5 版）〔3〕，患侧见压缩带，纵膈向健侧移位。典型影像图见图1～3。所有患儿给予常压给氧或有创/无创呼吸支持治疗，或行胸腔穿刺抽气、闭式引流。

图1 典型气胸超声影像图

图2 典型M 型超声影像图

图3 气胸形成及吸收的X 线影像对比图

1.4 观察指标 主要指标：同一患儿超声检查结果、X 线检查结果与患儿临床表现是否相符合，单次超声检查与X 线检查所需时长。次要指标：临床医师掌握肺脏超声技术所需时长。

1.5 统计分析 使用SPSS 26.0 软件对数据进行统计分析，符合正态分布的计量资料用（x±s）表示，组间比较使用独立样本t检验；不符合正态分布的计量资料用［M（P25，P75）］表示，组间比较使用秩和检验。计数资料用［n（%）］表示，组间比较使用McNemar's检验；2 种方法一致性比较使用Kappa检验，P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 入组患儿临床特征比较 本研究共纳入疑似气胸的危重新生儿76 例，其中，男40 例（占52.63%），女36 例（占47.37%）；胎龄为37.15（34.75，38.33）周，出生体质量为（2 787.00±688.37）g；入院日龄为10.50（3.50，24.00）h，发生气胸的日龄为9.50（3.88，24.00）h；主要原发病为：新生儿特发性呼吸窘迫综合征（44.74%，34/76）、宫内感染性肺炎（38.16%，29/76）、新生儿胎粪吸入综合征（17.10%，13/76）。接受呼吸机辅助通气治疗54 例（占71.05%），其中，行胸腔穿刺抽气12 例；接受常压给氧治疗22 例（占28.95%），其中，行胸腔穿刺抽气6 例。

2.2 床旁肺脏超声与X 线检查结果比较 所有入组患儿均存在不同程度的呼吸困难，其中，胸片与超声均提示为气胸者55 例，胸片与超声均无气胸征象者10 例；另有11 例患儿检查结果显示，超声提示为气胸，胸片显示局部肺野透亮度增加，无压缩带（无气胸征象），上述患儿经提高吸氧浓度或更改为高频振荡通气后，呼吸困难缓解7 例，分别从心尖、肩胛下或腋下第4～5 肋间抽出气体后好转4例，再次复查胸片及超声，证实超声诊断正确，床旁肺脏超声诊断准确率为100.00%，X 线诊断准确率为85.53%，McNemar's检验结果显示，2 种方法的诊断准确率差异有统计学意义（P＜0.001）。一致性检验结果显示，2 种诊断方法具有一致性，一致性中等（Kappa=0.656，P＜0.001）。

2.3 床旁肺脏超声与X 线检查时长比较 以检查前准备至出具报告时间计算，床旁肺脏超声的检查时长为（4.68±2.51）min，X 线检查时长为（10.31±3.14）min，二者差值为5.63 min，95%CI为4.78～6.48，经独立样本t检验可知，2 种方法的检查时长差异有统计学意义（t=13.10，P＜0.001）。

2.4 治疗与转归 所有确诊为气胸的患儿，经提高吸氧浓度或改为高频振荡通气模式、积极治疗原发病后好转，其中，18 例患儿在超声引导下行胸腔穿刺抽气，穿刺点包括心前区、肩胛下等非传统位置，均顺利抽出气体，无患儿发生不良反应。

2.5 临床效益 昆明市儿童医院自开展床旁肺脏超声以来，床旁X 线摄片率下降40%，临床医师经规范培训6 个月即可掌握肺脏超声技术，能完成新生儿气胸及其他肺脏疾病诊断。

3 讨论

3.1 肺脏超声诊断新生儿气胸的敏感性与实用性新生儿气胸通常继发于一些严重疾病，常见呼吸窘迫综合征、胎粪吸入综合征和严重的宫内感染〔4〕，具有起病急、进展快、容易与原发病症状混淆的特点〔5〕。大量的胸腔积气可造成肺泡萎陷，腔静脉回流受阻引起心输出量减少，从而导致呼吸循环障碍危及患儿生命。早期、准确的诊断是成功治疗气胸的关键〔6〕。临床实践中，CT 及立位X 线摄片不适用于危重新生儿，床旁肺脏超声较好地解决了此问题〔7〕。研究〔8〕证实，肺脏超声诊断气胸的敏感性高达91.0%，而X 线摄片仅为30.8%～50.4%。Duong等〔9〕通过动物实验研究发现，超声诊断轻度或少量气胸较CT 和X 线诊断更加准确。本研究发现，肺脏超声诊断新生儿气胸检查结果与临床表现符合率为100.00%，而X 线摄片仅为85.53%，表明肺脏超声诊断气胸具有更高的敏感性，与文献〔10〕报道相符。同时，肺脏超声平均检查耗时比X 线检查短5.63 min，更有利于医师快速确定诊疗策略。

3.2 肺脏超声能精准指导胸腔穿刺治疗 胸腔穿刺抽气的常规位置是锁骨中线第2 肋间，但漏出气体局限于某一位置时，按此位置穿刺则会导致失败率增加。在肺脏超声引导下，从肺滑消失和出现平流层征处穿刺抽气，极大程度地提高了穿刺的安全性和成功率〔11〕。

3.3 肺脏超声适宜在基层医院推广 肺脏超声作为危重新生儿气胸诊断的首选方法〔12〕，已得到多数临床医师认可。一项涉及全国65 家NICU 的研究表明，有40 家医院更倾向于使用超声诊断包括气胸在内的肺脏疾病，而这些医院以大型医院为主〔13〕。对于不能常规开展新生儿床旁摄片或缺乏影像科医师的基层医院，肺脏超声技术未能广泛应用。本研究实践表明，一名新生儿科医师仅需6 个月培训，即可掌握肺脏超声技术，同时该技术具备便捷、准确、安全的特点，适宜在基层医院中推广。

综上所述，肺脏超声对诊断新生儿气胸有较大优势，且能在床旁开展。该技术易学习，适宜在基层医院推广。但目前笔者所在地区仅少数几家基层单位开展新生儿肺脏超声技术，研究样本量相对较小，还需开展多中心、大样本量研究，以获取更多肺脏超声在基层医院诊治新生儿气胸等危重症的经验，以更好推广该技术。