个体化肠内营养联合电动起立床训练对老年脑卒中卧床患者器官功能的影响

洪志云 程 琳

厦门大学附属第一医院老年医学科（福建厦门 361001）

脑卒中是一种常见的脑血管疾病，具有高发病率及致死率。随着我国人口结构的改变，老年脑卒中的发病率呈不断上升的趋势。脑卒中发病后及时予以积极有效的治疗可挽救患者的生命，但大多数患者仍会出现肢体功能障碍、吞咽及语言功能障碍等后遗症，再加上老年人身体素质较差，且大多数合并有其他基础疾病，导致其需长期卧床，而长期卧床易引起营养不良，影响其脏器功能及日常生活［1］。目前临床常通过健康宣教、饮食及运动指导等方面内容的基础措施对脑卒中患者进行干预，虽在一定程度上有效改善患者营养状况，但由于患者活动受限，其对家属依赖性较强，而既往临床实践发现大部分看护人员对疾病的认知水平较低，对疾病知识的掌握较为片面，且该干预措施内容单一、笼统，缺乏对患者心肺功能恢复的针对性指导，导致其心肺功能恢复缓慢，影响生活质量，干预效果不尽人意［2］。个体化肠内营养联合电动起立床训练干预是一种将营养与运动相结合的干预措施，在营养师与医生联合制定的符合患者病情指征的个性化营养干预方案的基础上，由培训合格的护士进行指导，使患者在电动起立床的辅助下实现由卧位到站位的改变，通过不断提高卧床患者的躯干及下肢负重力，以达到改善心肺功能的目的［3］，将其用于该类老年脑卒中卧床患者中可能会更有效。故本研究探讨个体化肠内营养联合电动起立床训练对老年脑卒中卧床患者器官功能的影响，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

严格执行纳排标准后前瞻性将2021年7月—2022年9月期间我院收治的97例老年脑卒中卧床患者作为研究对象，按照随机数字表法分为单一组（n=48）和联合组（n=49）。纳入标准：①均符合脑卒中的诊断标准［4］；②所有患者均为需长期卧床者；③行洼田饮水实验后均需留置胃管者；④意识清楚且病情平稳者；⑤均取得患者本人及家属的书面知情同意书。

排除标准：①合并心、肝、肾等重要器官器质性病变者；②伴有体位性低血压及顽固性高血压者；③四肢或关节骨折者。单一组男、女性分别为29例和19例；年龄68~85岁，平均年龄（78.23±8.217）岁；病程1~8周，平均病程（5.15±2.24）周；脑卒中类型：缺血性及出血性脑卒中分别为30例和18例；BMI：19~23 kg/m2，平均BMI（20.98±1.74）kg/m2。联合组男、女性分别为31例和18例；年龄69~86岁，平均年龄（78.46±8.11）岁；病程1~8周，平均病程（5.21±2.12）周；脑卒中类型：缺血性及出血性脑卒中分别为27例和22例；BMI：20~23 kg/m2，平均BMI（21.12±1.03）kg/m2。上述资料2组患者比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究已取得医院伦理委员会批准。

1.2 方法

2组均给予吸氧、监测生命体征、药物等常规治疗。

单一组行脑卒中基础干预：首先，入院后可在床边进行脑卒中相关知识宣教，告知患者及家属该疾病诱发因素及治疗过程中可能出现的并发症，并根据所出现的问题予以相应的干预措施指导相关知识。其次由责任护士在床边指导患者尽量保持坐位或半卧位，遵医嘱为其留置胃管并向家属讲解留置胃管的使用方式，如进食前需检查其胃内容物量，鼻饲时间以2 h为宜，鼻饲量不超过200 mL等，为其出院后进行居家护理奠定基础；然后予以基础饮食、心理干预，并遵医嘱予以相关药物治疗，定时规律服药。最后可指导家属应至少每2 h翻身改变卧位一次，在患者病情允许下可进行被动运动，如无法进行自主运动的一侧肢体，可在家属的帮助下进行外展、内收、向上、向下运动，进行良肢体位的摆放，也可进行按摩等，避免血栓的形成。

联合组给予个体化肠内营养联合电动起立床训练干预：（1）成立干预小组，由我科科主任和护士长带队，由护士长根据我科护理人员工作水平及知识储备量选取5名护士进行相关疾病知识的培训直至其通过考核，确保每位护士均能熟练掌握方案内容。护理小组人员在患者入院时进行相关评估，其中营养筛查异常项目≥1项时，通知医生启用住院患者营养筛查NRS-2002表，NRS-2002评分≥3.0分表明患者有营养风险，请营养师前来会诊，营养师在和其主管医生沟通后，根据患者病情共同制定详细个性化肠内营养方案后，由护士长和及科主任对该方案的实施情况进行指导及监督。（2）实施个性化肠内营养方案：根据患者的病情予以不同的摄入量及制剂配方，以循序渐进为原则，如病情平稳者，每天能量常规需求为25 kcal/kg，蛋白质为1 g/kg，而伴有感染时需增加能量目标需求至55 kcal/kg，蛋白质增加0.2 g/kg；胃肠功能不全者可在治疗3~5 d内使用短肽型肠内营养剂，患者若无明显不适，可逐步向整蛋白型肠内营养剂过渡，而胃肠功能正常者可直接予以整蛋白型肠内营养剂等；鼻饲间隔时间以2~3 h为宜，每次摄入量为50~100 mL，逐渐加量至150 mL/次，刚开始总量为500 mL，可增加500 mL/d，直至增加到全量。电动起立床训练干预：首先患者平卧于床上，由小组护士利用约束带等固定患者胸、髋关节等部位。其次将患者上臂平置于托板上，并伸直双下肢，将患者双脚平放于两侧脚踏板上，指导患者放松身心，逐步调整站立床的倾斜角度，由10°逐渐加大，初拟训练时间为15 min，之后每次缓慢增加角度15°，治疗时间根据患者耐受程度进行调整，一般为30~45 min/次，2次/天，站立期间，询问患者感受，并记录患者生命体征。

2组干预时间均为4周。

1.3 观察指标和评价标准

1.3.1 营养状况 干预前及干预4周后，抽取患者空腹静脉血3 mL，采用全自动生化分析仪（博科BK-280，济南来宝医疗器械，鲁械注准20192220157）检测血清前蛋白（prealbumin，PA）、血清白蛋白（albumin，ALB）、血红蛋白（hemoglobin，Hb）水平。

1.3.2 肺功能指标 干预前后采用肺功能治疗仪（H I-8 0 1，上海涵飞医疗，国械注进20172216453），测定用力肺活量（forced vital capacity，FVC）、第1秒用力呼吸容积（forced expiratory volume in one second，FEV1）、FEV1/FVC 比值。

1.3.3 心功能指标 干预前后采用彩色多普勒超声系统（DC-N3S，深圳迈瑞生物医疗，粤械注准20172231361）检查左心室收缩期内径（left ventricular end-systolic dimension，LVESd）、左室舒张末期内径（left ventricular end-diastolic dimension，LVEDd）以及左心室射血分数（left ventricular ejection fraction，LVEF）。

1.4 统计学方法

采用SPSS 22.0软件进行数据分析，其中性别及脑卒中类型等计数资料用%表示，行χ2检验，年龄、心功能以及肺功能指标等计量资料以（）表示，组间比较行成组t检验，干预前后组内比较行配对t检验。P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 营养状况对比

干预前2组PA、ALB、Hb水平组间比较差异均无统计学意义（P＞0.05）；干预4周后，2组PA、ALB、Hb水平均上升且联合组高于单一组（P＜0.05），见表1。

表1 营养状况对比 （，g/L）

表1 营养状况对比 （，g/L）

注：与干预前组内比较，*P＜0.05。

?

2.2 肺功能对比

干预前2组FEV1、FVC以及FEV1/FVC组间比较差异均无统计学意义（P＞0.05）；干预4周后，2组FEV1、FVC、FEV1/FVC均上升且联合组高于单一组（P＜0.05），见表2。

表2 肺功能对比 （）

注：与干预前组内比较，*P＜0.05。

?

2.3 心功能对比

干预4周后，联合组LVEDd、LVESd低于单一组，联合组LVEF高于单一组（P＜0.05），见表3。

表3 心功能对比 （）

表3 心功能对比 （）

?

续表

表3 心功能对比 （）

注：与干预前组内比较，*P＜0.05。

?

3 讨 论

脑卒中是指由于各种原因导致脑部血管突然阻塞或破裂，血液无法顺利流入脑部，发生脑组织损伤的一种脑血管意外，分为缺血性卒中及出血性卒中两种，多好发于中老年人，具有高致残率、发病率及死亡率的特点，患者预后较差、生存质量较低［5］。该疾病往往遗留不同程度的偏瘫、意识障碍等不能自理的后遗症。针对此状况临床往往对患者予以脑卒中基础干预，旨在提高患者营养情况、改善预后，但该干预方式多依赖于鼻饲营养液以达到该目的，但缺乏针对性，无法满足患者需求，且患者心肺功能恢复缓慢，生存质量无法得到有效改善［6］。刘琦等［6］的研究表明，个体化肠内营养可有效降低营养风险，在提高机体免疫力的同时增加耐受性，促进组织器官的功能恢复，进而达到理想的干预效果。电动起立床训练主要是通过电动床使患者保持在被动直立的状态，能有效提高下肢负重能力，且减少痰液聚集，减轻肺部淤血，改善肺通气功能［7］。因此将个体化肠内营养联合电动起立床训练干预用于该类患者中可能会弥补基础干预的不足。

据研究报道［7］，我国约有3%~17%的脑卒中患者在亚急性期和康复期可能会出现持续性吞咽困难，部分患者需要通过鼻胃管获得营养支持，且老年人胃肠道功能衰弱，机体各项功能衰退，大多数患者长期卧床时食欲欠佳，进食较少，易引发营养不良，影响患者恢复。本研究中干预4周后，2组PA、ALB、Hb水平均上升且联合组高于单一组（P＜0.05），说明个体化肠内营养联合电动起立床训练干预能有效改善老年脑卒中卧床患者营养状况。可能的原因是一方面医生根据患者的基础疾病、临床症状、胃肠功能等具体情况与营养师一起制定个案化的营养方案，该方案具有全面性、针对性，可根据患者病情程度予相应的营养方案，如胃肠功能不全的患者可予以直接吸收无需进行消化的短肽型肠内营养剂，然后逐步过渡到整蛋白型肠内营养剂，能有效改善其胃肠功能耐受性，能有效地补充机体所缺乏的营养物质，改善机体的虚损状态及营养状况［8］。另一方面电动起立床训练利用固定带使患者安全地卧于床上，并逐步调整切斜度，使患者由平卧位逐步转为被动站立位，当其处于直立的状态下时，消化道内的食物可通过重力的作用，刺激胃肠蠕动，利于食物的消化、分解及吸收，继而改善营养状况。

本研究中联合组LVEDd、LVESd低于单一组，联合组LVEF高于单一组（P＜0.05），说明个体化肠内营养联合电动起立床训练干预能有效改善老年脑卒中卧床患者心功能，提高肺通气功能。可能的原因是一方面个体化肠内营养能为机体提供充足的营养物质，纠正负氮平衡，提高免疫力的同时增加肺顺应性，降低吸气阻力，减少呼吸做功，改善肺通气功能。另一方面老年脑卒中卧床患者在电动起立床的辅助下，可逐渐实现卧位到站位的转换，被动站立状态可使膈肌下降，改善肺通气，且能对患者下肢、膝关节等部位产生挤压，增加机体需氧量，加快全身血液循环，帮助其重建站立感觉的同时促使更多的血液从心脏运送至全身，提高新陈代谢速度，提高心肺功能，降低因长期卧床导致的并发症的发生率［9］。

综上所述，个体化肠内营养联合电动起立床训练干预可有效改善老年脑卒中卧床患者营养状况，促进心功能恢复，改善肺功能，改善预后。