2016—2022 年广州市某三甲综合医院住院病例疾病谱变化

钟礼信 何雩霏 江力生 罗伟平 戴奇山 王 轶

广州市第一人民医院（广东广州 510180）

住院病例疾病谱是指住院病例各类疾病的构成比按从高到低排列的顺序，能综合反映医疗机构的卫生服务水平。疾病谱具有地域和时间差异性，研究医疗机构疾病谱对了解当地某一时期人群疾病的种类构成和变化规律具有重要意义。近年来，随着经济和社会的快速发展，人群患病的致病因子和环境已发生了较大变化，疾病谱必然也发生了改变。值得注意的是，自2019年底新冠疫情爆发以来，3年的新冠疫情对包括医疗领域在内的社会各个领域都造成了重大影响。已有多条文献报道新冠疫情能对医疗机构住院病例的疾病谱造成较大变化，但主要集中于研究个别专科的病种变化［1-6］，或者研究2020年疫情暴发初期的疾病构成比和疾病顺位的变化［2-5，7-9］。目前对2020—2022年疫情常态化防控阶段的医院疾病谱变化的研究较少，且缺乏疫情流行前后的疾病谱的整体变化趋势的研究。本研究通过探究2016—2022年广州市内某三甲综合型医院的疾病谱变化，了解7年间社会医疗需求的连续变化过程，为医院合理配置医疗资源、加强学科建设提供参考，并为研究2020—2022年新冠疫情的流行对医疗机构的住院病例疾病谱影响提供有代表性的样本。

1 资料与方法

1.1 数据来源

本研究使用广东省医疗机构病案统计管理系统导出广州市某三甲综合医院2016年1月1日—2022年12月31日期间出院的所有住院病例数据。

纳入标准：同一年内因同一种疾病重复住院病例只选择首次的住院数据。

排除标准：病历数据不完整者。

本研究经过广州市第一人民医院伦理委员会批准，伦理批件号：K-2023-020-01。

1.2 分类方法

在分析疾病构成比资料时，根据《疾病和有关健康问题的国际统计分类第10次修订本（ICD-10）》的编码原则，将疾病按一级诊断目录分为22大类系统疾病，必要时，也可再按二级诊断目录进行细分，以获得更精细的结果。2016—2019年定义为新冠疫情未发生期（2020年1月21日，广州市确诊首例新冠病例，故2019年末的疫情影响忽略不计），2020—2022年定义为新冠疫情流行期。

1.3 统计学方法

采用WPS Office对数据进行整理。用SPSS 20.0进行数据分析，组间构成比的比较采用Pearsonχ2检验。采用Joinpoint 4.9.1.0软件（https：//surveillance.cancer.gov/joinpoint）拟合Joinpoint回归模型，分析7年间该院住院患者疾病构成比的变化趋势。Joinpoint回归模型的基本思路是通过识别出若干连接拐点（Joinpoint）将整体时段划分为不同时间区间，可对不同时间区间的变化趋势进行分别拟合，也可对整体时间段的变化趋势进行分析。模型可计算两个重要参数：年度变化百分比（annual percent change，APC）和年均变化百分比（average annual percent change，AAPC）。APC反映每个局部时段内的变化趋势，AAPC反映整体时段内的变化趋势。根据AAPC和（或）APC的P值来判断是否存在显著变化趋势。若P＞0.05，表示趋势平稳；若P≤0.05，此时若APC或AAPC＞0，表示该时段内某疾病构成比逐年递增，若APC或AAPC＜0，表示该时段内某疾病构成比逐年递减。APC=AAPC，则表示存在线性变化趋势；若APC≠AAPC，则表示存在非线性变化趋势，有连接拐点。2组间变化趋势是否一致采用组间比较选项（Pairwise Comparison）进行分析判断。研究假设，2020—2022年新冠疫情能对住院病例某些疾病构成比的变化趋势产生明显不同于2016—2019年的影响，故应能观察到此类疾病构成比2016—2022年的时间变化曲线有一个连接拐点，且该连接拐点为2019年。为保证结果的可靠性，本研究Joinpoint回归分析不纳入2016—2022年间全年病例数最大值小于200例的分组。

2 研究结果

2.1 基本情况

2016—2022年共纳入该院390 786个住院病例，其中男187 866人、女202 920人，男性∶女性=1∶1.08。居住地在广州市内309 182人，居住在广州市外81 604人。2016—2022年的病例数依次为55 897、58 535、59 556、60 397、48 318、55 058、53 025。

2.2 2016—2022年前12顺位的系统疾病构成比及疾病顺位变化

见表1，2016—2022年，住院病例的系统疾病构成比排名前3位保持不变，依次为循环系统疾病、肿瘤、消化系统疾病，但2020—2022年疫情流行期三者的构成比均高于各自2019年的水平（除2020年的消化系统疾病外）。2016—2019年的新冠疫情未发生期，疾病第4位为呼吸系统疾病。2020—2022年新冠疫情流行期间，呼吸系统疾病顺位下降至第6位，疾病构成比从2019年的9.31%减少为2020年的7.41%（χ2=125.579，P＜0.001），2021年继续下降为6.86%（2020vs2021：χ2=11.743，P=0.001），2022年略回升为7.90%，但仍低于疫情前水平（2019vs2022：χ2=70.964，P＜0.001）。其他构成比随时间增加呈下降趋势的系统疾病有肌肉骨骼系统和结缔组织疾病和妊娠、分娩和产褥期，疾病顺位分别从第5位下降至第7位，从第8位下降至10位。构成比随时间增加呈上升趋势的系统疾病为眼和附器疾病，疾病顺位从第12位上升至第8位。

表1 2016—2022年住院患者系统疾病构成比及顺位

2.3 2016—2022年前12顺位的系统疾病构成比的变化趋势

为探究前12顺位的系统疾病构成比的时间变化趋势特征，本研究建立Joinpoint回归模型进行分析。前12顺位的系统疾病中，有4种呈上升趋势，按上升幅度大小排列依次为眼和附器疾病（APC=7.97%，P＜0.001）、循环系统疾病（APC=4.12%，P=0.002）、肿瘤（APC=3.53%，P=0.020）和消化系统疾病（APC=2.46%，P=0.003），见图1。有3种呈下降趋势，按下降幅度大小排列依次为妊娠、分娩和产褥期（APC=-10.82%，P＜0.001）、肌肉骨骼系统和结缔组织疾病（APC=-5.90%，P=0.002）和呼吸系统疾病（APC=-4.55%，P=0.029）。其余5种系统疾病变化趋势平稳（均P＞0.05）。2016—2022年期间，所有12种系统疾病的构成比随时间变化的趋势均未发现明显的连接拐点（Joinpoint=0），提示在总体上，各个系统疾病构成比在2020—2022年疫情流行期并没有出现与疫情未发生期（2016—2019年）明显不同的变化趋势。

图1 2016—2022 年前12 顺位的系统疾病构成比变化

2.4 2016—2022年7种有显著变化趋势的系统疾病构成比的亚组分析

为了解不同人群中的构成比变化特征是否有差异，我们对结果2.3部分中7种有显著变化趋势的系统疾病构成比分别作了分性别（男/女）、分年龄段（＜5岁、5～24岁、25～44岁、45～64岁和≥65岁）和分居住地（广州市内/广州市外）的亚组分析。

不同性别的Joinpoint回归分析结果见表2，4种呈增长趋势的系统疾病构成比中，女性的APC均略高于男性。变化趋势的组间比较结果显示，女性眼和附器疾病构成比增长幅度明显大于男性（P＜0.001），而循环系统疾病、肿瘤和和消化系统疾病的男女性之间的增长趋势比较差异无统计学意义（均P＞0.05）。此外，女性呼吸系统疾病的APC降低值大于男性，肌肉骨骼系统和结缔组织疾病的APC降低值小于男性，但不同性别间的下降趋势比较差异均无统计学意义（均P＞0.05）。

表2 2016—2022年不同性别的系统疾病构成比变化趋势

不同年龄段的Joinpoint回归分析结果见表3，2016—2022年间，循环系统疾病、肿瘤和消化系统疾病的构成比在25～44岁、45～64岁、≥65岁人群中均呈现显著增长趋势，其中，肿瘤和消化系统疾病为单调递增趋势（Joinpoint=0）。循环系统疾病在25～44岁人群中呈现两阶段变化，2016—2020年间以年均9.84%的幅度增长，2020—2022年变化较为平稳。循环系统疾病构成比在45～64岁和≥65岁人群为单调递增趋势。眼和附器疾病的构成比在45～64岁和≥65岁人群也呈单调递增趋势，增长最快的是≥65岁人群，APC=8.87%。构成比呈下降趋势的3种系统疾病，下降的主要年龄组有显著不同，其中呼吸系统疾病的下降主要集中在5岁以下人群（APC=-11.65%）和65岁以上人群（APC=-5.45%）。肌肉骨骼系统和结缔组织疾病的下降主要集中在45岁以上人群（45～64岁APC=-6.02%，≥65岁APC=-6.87%）。妊娠、分娩和产褥期的下降则主要集中在5～24岁和25～44岁人群（AAPC分别为-13.52%和-10.57%），值得注意的是，5～24岁人群的妊娠、分娩和产褥期APC分2016—2019年和2019—2022年两阶段变化，APC分别为-8.42%和-18.33%，但均无统计学意义（均P＞0.05），χ2检验结果显示，2020年、2021年、2022年的5～24岁妊娠、分娩和产褥期住院患者占比均低于2019年的水平（均P＜0.05），提示新冠疫情可能降低了24岁及以下患者因妊娠、分娩和产褥期住院的构成比。为了减少年龄分组过少带来的混杂偏倚，更好地证明只有24岁及以下妊娠、分娩和产褥期住院患者比例受新冠疫情影响较大，我们对妊娠、分娩和产褥期的住院患者重新进行了年龄分组（分为≤24岁、25～29岁、30～34岁、35～39岁、40～44岁和≥45岁），结果见表4，除≤24岁人群的妊娠、分娩和产褥期APC分2016—2019年和2019—2022年两阶段变化外，其余各年龄组变化趋势均未发现连接拐点。

表3 2016—2022年不同年龄组的系统疾病构成比变化趋势

表4 2016—2022年重新分年龄组后的妊娠、分娩和产褥期构成比变化趋势

不同居住地在广州市内和广州市外的Joinpoint回归分析结果见表5，首先从整体上看，居住地在广州市内的人群各类系统疾病构成比与总人群类似，眼和附器疾病、循环系统疾病、肿瘤和消化系统疾病呈上升趋势，妊娠、分娩和产褥期、肌肉骨骼系统和结缔组织疾病和呼吸系统疾病呈下降趋势。除消化系统疾病在2020年有一个连接拐点外，其余6种系统疾病的变化趋势均未检测到连接拐点。而居住地在市外的人群（以下简称市外人群）中，除了循环系统疾病的构成比年均增长9.81%外，其余6种系统疾病在2016—2022年间整体变化趋势平稳（均P＞0.05）。值得引起关注的是，市外人群的所有7种系统疾病变化趋势均存在1个连接拐点（Joinpoint=1），即呈两阶段变化，其中肿瘤的连接拐点为2020年，其余6种均为2019年。第一阶段（2016—2019年或者2016—2020年）的APC大小在9.11%～19.81%范围内，第二阶段（2019—2022年或者2020—2022年）的APC大小在-16.35%～0.65%范围内，但所有APC均无统计学意义（均P＞0.05）。对市外人群的2019年与2022年各类系统疾病占总体的构成比进行比较，结果显示，2022年的肿瘤、消化系统、呼吸系统、肌肉骨骼系统和结缔组织疾病以及妊娠、分娩和产褥期的构成比均显著低于2019年水平（分别下降了16%、14%、21%、18%、37%，均P＜0.001），市外人群2022年循环系统疾病、眼和附器疾病构成比与2019年比较差异无统计学意义（P＞0.05）。对市外人群2016—2022年间在住院病例总体中的构成比变化趋势进行Joinpoint回归分析，结果与系统疾病构成比的变化趋势类似，在2019年存在一个连接拐点，2016—2019年市外人群比例呈逐年上升趋势，但无统计学意义（APC=12.83%，P=0.055），2019—2022年市外人群占比呈逐年下降趋势，无统计学意义（APC=-4.48%，P=0.254）。χ2检验结果显示，除2020年与2019年市外人群占比无差异外，2021年、2022年的市外来源住院患者占比均低于2019年的水平（均P＜0.001）。以上结果提示新冠疫情流行对居住地在广州市外的病例来广州市某三甲综合医院住院造成一定程度的抑制，但对居住在广州市内的病例住院未造成长期的影响（2019年未出现连接拐点）。

表5 2016—2022年分居住地的系统疾病构成比变化趋势

2.5 2016—2022年7种有显著变化趋势的系统疾病细分病种的变化趋势

为探究7种有显著变化趋势的系统疾病中具体是哪部分病种发生改变，按二级诊断目录对系统疾病进行细分后进行Joinpoint回归分析，结果见表6。循环系统疾病的构成比上升趋势主要是由于缺血性心脏病、其他类型的心脏病、脑血管病、动脉、小动脉和毛细血管疾病、静脉、淋巴管和淋巴结疾病，不可归类在他处者以及循环系统其他和未特指的疾患的上升导致的，高血压病是唯一呈现逐年下降趋势的循环系统疾病（APC=-10.68%）。肿瘤的构成比上升则主要来自于良性肿瘤、动态未定或动态未知肿瘤而不是恶性肿瘤。消化系统疾病的构成比上升主要来自于口腔、涎腺和颌疾病、食管、胃和十二指肠疾病、肝疾病以及胆囊、胆道和胰腺疾患的构成比上升。眼和附器疾病的构成比上升主要来自于晶状体疾患、脉络膜和视网膜疾患构成比的上升。呼吸系统疾病中年均下降幅度最大的两个病种是急性上呼吸道感染（APC=-20.15%）和其他急性下呼吸道感染（APC=-24.03%），慢性下呼吸道疾病也呈下降趋势（APC=-6.72%）。肌肉骨骼系统和结缔组织疾病的构成比下降主要来自于关节病、背部病、软组织疾患以及骨病和软骨病的构成比下降。妊娠、分娩和产褥期中年均下降幅度最大的是与胎膜和羊膜腔及可能的分娩问题有关的孕产妇医疗（APC=-15.63%），其次是产程和分娩的并发症（APC=-15.15%），主要与妊娠有关的其他孕产妇疾患也有一定程度下降（APC=-6.93%）。7大类系统疾病共分为59个小类，去除全年病例数最大值小于200的小类后，共纳入37个小类，均未发现连接拐点为2019年的病种，结合2.3部分的结果，提示对于总体住院人群，新冠疫情对各类型疾病构成比变化趋势未造成明显的长期影响。

表6 2016—2022年7种系统疾病的二次分类病种构成比的变化趋势

3 讨 论

3.1 2016—2022年住院病例疾病谱的变化

2016—2022年广州市某三甲综合医院前12位系统疾病的住院患者占当年住院患者总人数的88.79%～89.51%，与陈龙［10］报道的2017—2019年广东省前12位疾病住院病例平均占比89.4%接近。本研究显示，2016—2022年广州市某三甲综合医院住院病例疾病谱前三位稳定为循环系统疾病、肿瘤和消化系统疾病，三者合计占比平均值为36.5%，且均呈现逐年升高趋势，说明这些疾病是影响居民健康的主要疾病，卫生行政机构应加大相应公共卫生资源的投入，统筹调整卫生政策，提高全民疾病认知。医院应合理配置医疗资源，重点发展对应的学科，提高医疗服务能力。呼吸系统疾病的顺位从2016—2019年的第4位下降至2020—2022年的第6位，细分病种发现呼吸系统疾病构成比的下降主要来源于急性上呼吸道感染（APC=-20.15%）、其他急性下呼吸道感染（APC=-24.03%）和慢性下呼吸道疾病的下降（APC=-6.72%），提示新冠疫情降低了各种急慢性呼吸道疾病的发病率或住院需求。眼和附器疾病构成比逐年增大，排名也上升较快，医院应加大眼科的建设力度，以满足群众的就医需求，打造新的优势学科。妊娠、分娩和产褥期的构成比逐年减少可能与妊娠、分娩人群数量减少有关，据广东省国民经济和社会发展统计公报数据显示，广东省2022年全年出生人口数比2021年减少了11.1%，鼓励生育工作仍需加大开展力度。肌肉骨骼和结缔组织疾病的构成比逐年下降，推测可能是疫情期间相应的关节病、背部病、骨和软骨病的手术需求下降，改为服用药物等非住院手段进行治疗的比例上升有关，具体还需进一步验证。

3.2 新冠疫情前后住院病例疾病谱的比较

既往多项研究比较2019年与2020年疫情前后的住院病例疾病谱，发现2020年疫情期间市外来源的住院患者与疫情前相比有所减少，呼吸系统疾病、妊娠、分娩和产褥期的构成比减少，循环系统疾病、肿瘤和消化系统疾病构成比升高［2，4-5，7-8］。本研究证明在疫情前4年至疫情发生后3年的更长时间跨度上，这些构成比总体变化趋势仍然成立。但是从局部看，在新冠疫情的持续期间，部分系统疾病构成比似乎可以从开始的降低或升高中得到一定的恢复。例如，2019年呼吸系统疾病构成比9.31%逐步下降至2020年的7.41%和2021年的6.86%后，再回升至2022年的7.90%。2019年肿瘤构成比11.73%逐步上升至2020年的13.00%和2021年的13.10%后，再回落至2022年的12.01%，这说明新冠疫情对这部分疾病的效应在2022年没有得到持续。为了更好地识别从疫情发生开始到后续的3年间年度变化趋势一致且与疫情前整体变化趋势差别较大的疾病类型和特征人群，我们利用Joinpoint回归分析筛选出以2019年为连接拐点的时间序列变化趋势，结果发现市外来源的人群住院比例在疫情前呈上升趋势，在疫情后呈下降趋势，虽然变化趋势无统计学意义，但市外人群在2022年有5个系统疾病的构成比均低于2019年水平。≤24岁组别的较年轻群体的妊娠、分娩和产褥期构成比从疫情前的轻度下降趋势发展到疫情后的快速下降趋势，虽然趋势没有统计学意义，但2020—2022年24岁及以下妊娠、分娩和产褥期住院患者占比均显著低于2019年。以上构成比的变化仍然强烈提示市外来源人口和年轻生育人群的住院需求受新冠疫情的影响较大而持久，在未来，这两类人群可用来作为判断疫情对住院需求影响的敏感人群，同时应在后续疾病谱的相关研究中做好市内外和年龄组的分层以减少偏倚。

3.3 新冠疫情前后住院病例疾病谱差异的原因探讨

广州市是优质医疗资源较为集中的城市，也是吸引外市就医患者较多的城市。2019年以后某院广州市外来源的住院患者比例持续下降的原因可能是疫情期间政府对就近就医的倡议、远程医疗的发展、减少跨区域流动的防控要求、各地市之间对风险地区的管理措施以及市内疫情对外地患者的就医观念的影响等众多因素。而24岁以下年龄组的妊娠、分娩和产褥期住院患者比例下降可能与疫情期间产生焦虑恐慌情绪，经济收入减少、失业等导致生育意愿降低，因封闭管控导致见面频率下降从而降低受孕机会等众多因素有关［11］。此外，有研究表明，新冠疫情对30岁以下年轻人群的生育数降低最明显［12］，这可能可以解释为何只有≤24岁组的人群因妊娠、分娩和产褥期住院的占比出现2019年的连接拐点，但原因尚需要进一步探究证实。

3.4 本研究的亮点和局限性

据笔者检索，这是首项通过Joinpoint回归分析方法来探究新冠疫情对医院住院病例疾病谱影响的研究，为研究疫情对疾病谱长期变化趋势的影响提供了一个新的视角。然而，本研究有以下局限性：（1）只纳入广州市一家三甲综合医院的数据进行疾病谱分析，不可避免会受到地理位置、病人来源和数量、科室设置、专科实力等多因素的影响，部分分组病例因数量过少未纳入分析，结论外推受到一定限制，在未来应纳入广州市更多医院数据以获得更稳健全面的结果；（2）纳入的时间跨度为7年，在分析长期趋势时结果较可靠，但若用来分析存在1个连接拐点的前后两个阶段变化趋势时，容易受到数据个数和部分年份数据的影响，这有可能是市外人群的6种系统疾病以及≤24岁妊娠、分娩和产褥期人群均筛选出2019年的连接拐点但分阶段APC均未得到显著结果的原因，但由于2023年1月后新型冠状病毒感染已归为乙类传染病，社会和医院的防控措施减少，对患者住院就医带来的影响已大幅减轻，故纳入2023年及以后更长时间的数据开展新冠对住院病例疾病谱的影响研究并不一定合适，下一步可通过建立以月或者季度为单位的时间序列来分析以获得更精细详尽的结果。

总而言之，本研究表明2016—2022年广州市某三甲综合医院住院病例疾病谱发生较大变化，这种变化在不同性别、年龄和居住地的人群中存在差异。新冠疫情流行会降低市外来源的住院患者比例，且会降低24岁及以下较年轻患者的妊娠、分娩和产褥期住院病例比例。新冠疫情对医疗机构住院患者的长期影响需要进一步评估并做好应对措施。