舌位的影响因素及临床意义

杨冬叶 朱萍 吴淑仪

1.中山大学附属口腔医院口腔颌面外科 广州 510055；

2.中山大学附属口腔医院口腔修复科 广州 510055

舌是口腔内的重要功能器官，参与了言语、咀嚼、吞咽、吮吸、感受味觉和一般感觉等功能活动[1]。舌的位置与口颌功能息息相关[2-4]。异常舌位是引起口面肌功能紊乱的主要原因之一，在口面肌功能治疗中，正确的舌位训练是关键环节[3-6]。1918年，Rogers[7]描述了正确的舌位有利于改善鼻呼吸、颌骨发育和面部外观。随着对舌位知识的了解，国外的口面肌功能治疗越来越普及，而国内关于舌位知识的介绍极少。因此，本文通过介绍舌位的相关知识，旨在提高临床医务工作者对正确的舌位知识的重视，以期为临床工作的开展提供参考。

1 舌位的定义

1.1 正常舌位

正常舌位包括静态和动态2种情况[3-4]。静态舌位又称静息舌位/舌休息位，即舌在自然放松时所处的位置。正常情况下，舌尖位于上切牙后约5 mm的切牙乳头处，又称N点/腭舌位，即英文字母“N”发音结束时舌尖的位置，舌背贴于腭部后牙区[3,8]。静息舌位会根据体位改变，直立姿势时，舌靠近前磨牙，对口腔前后部位的压力降低；仰卧位时，舌更靠近磨牙，舌尖靠在上腭前部[9-10]。

临床上，动态舌位指吞咽和言语时的舌位[4]。在正常吞咽过程中，为了推动食团向后运动，舌尖和舌侧缘必须持续上抬，与上腭接触呈马蹄形，继而形成一个密封的腔隙，这样食团就不会从前或侧边漏出；同时，舌中部抬向上腭，进行前后向的食物清理运动，把食物向后推至舌根部[11]。另外，舌是最重要的构音器官[12]。高级语言产生时，舌和上腭关系非常密切。舌抬向上腭或紧贴上腭可发出所有的舌位音。正确的舌位有助于舌以正确的方式将自身的某个部分抬起与上腭接触并进行构音[11]。舌运动必须准确，才能确保舌与牙齿、牙龈、软硬腭等构音部位接触准确[11]。

1.2 异常舌位

异常舌位包括静态舌位异常和动态舌位异常[3]。常见的静态舌位异常为舌后缩（舌向口咽方向回缩）、舌低位（舌未接触上腭，并保持在口底位置）及静态吐舌（舌前部或侧方与上下切牙、尖牙及前磨牙一半以上的区域接触，或者从牙齿之间伸出）[4,6]。动态舌位异常多见于动态吐舌，指在移动吞咽固体、液体和唾液等3种介质中的任意2种时，出现舌前伸程度、舌施加的力值、舌与牙齿接触面积明显增加，也称吞咽失常、婴儿式吞咽、异常吞咽[4,6]。多数研究[2,13-14]显示：受试者在出生时具有正常的静态和动态舌位，几乎所有新生儿都是吐舌者，3~6岁逐渐过渡为成熟型吞咽方式[3]。有研究[15]通过巴西南部进行的流行病学调查数据库评估547名7~13岁学龄儿童混合牙列的舌位情况，发现静态舌位异常的儿童比例为35.8%。异常舌位是由不良吞咽习惯、正畸前后改变、牙缺失或使用义齿等功能性甚至副功能习惯引起的一种反射，该反射随年龄增长而逐渐形成[2,13]，青春期和成人期的吐舌发生率大约在30%[4]。

2 舌位的影响因素

引起口面部肌肉活动改变的遗传或习得行为、呼吸模式、牙缺失等因素均会影响舌位[4]。

2.1 遗传因素

个体的口颌系统基本由遗传决定，儿童的面部特征及舌习惯通常与其母亲或父亲相似[4]。各种复杂的因素可导致儿童形成异常的舌位，包括：过敏体质、舌体异常肥大、舌系带过短、鼻孔小导致的鼻腔通气受限、口面肌肉组织张力过大、牙的数量或大小与口腔大小间的不平衡、高拱的腭弓等[4]。其中，影响舌活动度的最常见先天性发育缺陷——舌系带过短常被忽略；舌系带过短限制了舌向上运动，吞咽时，舌向前而不是向上压硬腭[16-17]。研究[16-17]显示：舌系带过短会干扰静息唇舌位，舌系带正常的新生儿，倾向于在休息时保持唇闭合和舌抬高，而舌系带过短者会阻止舌接触上腭，并促使唇在静止时保持略微分开和低舌位。正因为舌系带过短会导致一系列口颌功能问题，欧美和巴西对舌系带过短的治疗已形成了多学科协作机制，其中巴西对舌系带检查进行了立法，要求语言病理学家对所有新生儿的舌系带进行评估，以便医务工作者早期干预[18]。然而，国内对新生儿舌系带的筛查工作尚未展开，对舌系带过短的认识仍有待提高。

2.2 喂养方式

临床上，关于母乳喂养的宣教主要侧重在母乳的营养、儿童的安全感、产后的恢复等，而对建立正确舌位的介绍极少。母乳喂养是错畸形发生的预防措施之一，且母乳喂养时间越长，发生错畸形的可能性就越小，而奶瓶喂养是错畸形的诱发因素[5,19]。母乳喂养和奶瓶喂养的吸吮模式不同，前者有更显著的肌肉活动，是颌骨正常发育的基础，更有利于帮助婴幼儿建立正确的舌位。母乳喂养婴儿的口轮匝肌可紧贴乳房形成密封，但单纯的负压并不足以将乳汁输送到婴儿口内，婴儿还需利用双唇含住乳头和乳晕，通过下唇和下颌的前后运动挤压乳晕，舌贴上腭，挤压乳头与吮吸交替进行，从而吸入乳汁。而奶瓶喂养的婴儿往往被动地获得乳汁，这减少了对口腔的刺激，另外舌贴着上腭，挤压奶嘴，靠颊肌的力量吸吮，从鼻腔和口腔吸入空气，不利于形成鼻呼吸[3,5,19]。此外，奶瓶的握持方式、奶嘴的孔径和长度也可能是影响舌位的因素[4,20-21]。平躺着奶瓶喂养、孔径较大加快了奶液流动，导致婴儿向前推动舌以防止被噎到，由于伸入过长的奶嘴，婴儿很难将舌贴在上腭[4]，不利于正确舌位的建立。

2.3 不良口腔习惯

奶瓶喂养方式不仅会影响正确舌位的建立，也可能导致不良口腔习惯的形成，进一步影响舌位。母乳喂养时间小于6个月与导致口面肌功能紊乱的口腔不良习惯有直接关系，而未接受母乳喂养的儿童则面临更大的风险[22]。奶瓶喂养只满足了婴儿的饥饿需求，并没有完全满足其吸吮需求，因此，奶瓶喂养的婴儿可能会出现吮指、吮舌习惯，或者需要使用安抚奶嘴，从而导致唇闭合不全和静息舌位靠前[3]。另外，一些日常生活形成的不良习惯，如长期使用吸管杯、含饭/棒棒糖习惯、咬被子睡觉等均可阻碍舌腭接触，导致异常舌位。还有一个容易忽视的庞大群体——烟民，其也容易存在异常舌位，可能是叼着烟时，需要使用双唇和牙齿夹住烟头，影响了舌与上腭的接触，舌的休息位受影响了，从而导致异常舌位[23]。

2.4 呼吸方式

口呼吸时，下颌下降致使舌体下降，会引起低舌位[1,15]。过敏性鼻炎、肿大的淋巴组织、肥大的鼻甲、鼻中隔偏曲等都可能使鼻呼吸困难，导致口呼吸的发生。例如，肿大的扁桃体会使咽腔变窄，为减轻呼吸不畅症状，舌体必须前伸，舌根偏离会厌，带动下颌向前，久而久之，容易形成下颌前突。腺样体肥大引起鼻呼吸障碍，鼻部通气量的减少迫使患者口呼吸。当腺样体扁桃体都肿大时，口呼吸者为了维持呼吸道的通畅，进一步促使静息舌位靠前[3]。

2.5 牙缺失或不良义齿

牙缺失相关的咬合、咀嚼、吞咽和舌的活动空间改变也是导致异常舌位的因素[2,13]。天然牙的缺失不仅会导致咬合改变甚至咬合丧失，也会增加舌的可用空间。由于舌的体积明显变化，咀嚼和吞咽程序可能会改变。这种逐渐发展的口颌系统功能障碍可能导致静息舌位和舌功能的变化。与近期拔牙的无牙颌患者相比，长期无牙颌患者出现舌后缩的比例较高[2]，随着天然牙数量的减少，越来越多的患者出现了异常的静息舌位[13]。某些不良义齿如不良的人工牙排列位置、舌侧基托磨光面形态和厚度等都也可能影响舌位。

2.6 其他

头颈部肿瘤、神经系统疾病、创伤、手术、衰老、营养等也可能影响舌位[24]。如舌癌手术涉及肌肉、神经、韧带等，舌体组织缺损，肌力下降，导致异常舌位。此外，临床上软腭缺损长期不修复的患者，舌根往往上抬，异常的舌位增加了修复的难度。为了促进口腔肿瘤患者术后口颌功能的康复，在口面肌功能治疗时对患者的舌位进行评估指导，使其最大程度地接近正常的生理位置[25]。

3 舌位对口颌功能的影响

舌能否贴着上腭是影响颅颌面正常生长发育的重要因素之一，舌位会逐渐改变、颌、面的发育，吞咽模式和咬合关系等[5]。

3.1、颌、面的生长发育

表1 不同的舌休息位可能出现的情况对比Tab 1 Different tongue positions and their malocclusions

任何促使静态下舌向前、向下的因素，都会使异常吞咽持续或发展[5]。异常吞咽时，舌尖接触前牙腭侧或牙弓，而不是上腭，舌背向下弯曲，且舌根接触上腭后部和咽前壁，从而导致下颌升颌肌群功能下降，口周肌肉过度收缩[9,31]。吐舌的儿童以水平的舌运动为主，很少用舌尖触碰硬腭的前部，说话和吞咽时把舌放在前牙之间[27]。吐舌会对下颌及牙齿产生持续的侧向力，而舌没有紧贴上腭，加之颊肌的力量，造成上颌发育不足，可能形成反。向磨牙方向的吐舌习惯可能导致后牙区反或开。有些儿童吞咽时，舌从替牙间隙中吐出，阻碍、延缓恒牙的萌出，造成后牙开。与仅有吐舌习惯的患者相比，有吐舌习惯、舌休息位靠前的患者更容易出现前牙开的Ⅱ类错畸形[3]。

3.2 睡眠呼吸障碍

舌位是影响上气道的因素之一[10,29]。阻塞性睡眠呼吸暂停（obstructive sleep apnea，OSA）是一种与舌有关的系统性疾病，其重要的发病因素是伴有静息舌位、形状和肌电活动改变的舌肌功能紊乱[15,32]。异常静息舌位时，舌和舌骨后移，使舌根过于接近咽后壁，加上睡眠时体位改变和肌肉松弛的作用，影响了气道的通畅[1]。舌系带过短是OSA的危险因素，其中一个原因可能是舌腭难以接触，影响上颌骨发育，进而导致睡眠期间的呼吸暂停[16-17]。另外，异常舌位可能增加鼻气道阻力，导致高睡眠呼吸暂停低通气指数[33]。

3.3 颞下颌关节功能

异常舌位可能与颞下颌关节疾病有关。正确的静息舌位有助于保持一个特定的“休息”位置，其可将肌肉活动最小化，将有助于控制肌肉过度使用，从而帮助减轻疼痛[34-35]。另外，纠正舌位可以改善舌骨的位置，降低施加于下颌骨上的肌肉力量，从而避免咬合改变[17]。因此，颞下颌关节紊乱病患者的一种常见的保守治疗策略是监测和控制正确的舌位，以便减少不必要的肌肉活动[35]。临床上，通过口面肌功能治疗帮助颞下颌关节紊乱的患者建立正确的舌位，可以缓解疼痛不适感[36]。

3.4 义齿功能

异常的舌静息位会导致义齿固位和稳定性不佳[2,13]。de Felício等[37]研究了舌位与义齿稳定性的关系。义齿就位后，与舌缘接触，舌轻松地充满口腔，从而密封义齿边缘，否则可能难以获得良好的边缘密封。舌后缩导致义齿舌侧出现较宽的间隙，使覆盖舌下腺的组织向后移位，从而导致黏膜和义齿间的密封性被破坏，而且紧张的舌肌容易导致义齿不稳定[2,13]。

3.5 语音清晰度

异常舌位还会影响正确的发音[3-4]。如习惯性上下唇分开、休息位舌靠前的患者，发“咝”音时发成齿化音或齿间音；发舌齿槽音（/d/、/t/、/n/、/l/）时，发成舌齿接触音。

4 舌位的评估

临床上，舌位难以用仪器进行测量，医务工作者往往没有考虑舌位。国外常用的涉及舌位评估的口面肌功能检查有口面肌功能评分量表（包含了静态和动态的舌位异常：位于牙弓间）[37]、北欧口腔颜面功能评估表（静态的舌位异常：可见舌尖位于上下牙之间超过三分之二时间）[38]、口面肌功能病史及临床功能检查（言语时的异常舌位：向前或向侧面的吐舌行为；静态的舌位异常：低舌位、舌尖低伴舌背高、位于牙弓间）[23]等。有研究[27]采用静动态方式细化了舌位评估方法，具体如下（其中每种方式的第①点为正常舌位，其余均为异常舌位）。

1）静息舌位：①舌位于与腭部接触的静止位置，并延伸至牙槽嵴的腭面；②舌伸入前牙和/或后牙之间；③舌伸向下前牙。

2）吞咽模式：吞咽时①舌与硬腭接触，舌不与切牙和尖牙接触，且无唇肌和颏肌活动；②舌尖压在切牙间；③舌尖抵住下门牙；④舌外侧缘压在后牙或伸入后牙间。

3）发/l/、/n/、/d/、/t/音（舌腭音）：①舌尖接触切牙乳头；②舌尖抵住前牙或伸入前牙间。

4）发/s/音（舌齿音）：①舌尖位于下前牙舌侧；②舌尖接触上前牙；③舌尖伸入前牙间；④舌侧缘位于后牙间。

但上述评估方法只是简单的筛查，当患者有明显的异常舌位才可被发现，而且很难定量分析异常的程度和舌位与口腔、牙列之间的关系，而X线头颅侧位片结合舌背显影技术可较清晰地判定舌位。

5 异常舌位的治疗

异常舌位的治疗一般包括4个阶段[4,39]：1）形成新的肌肉模式；2）将新的肌肉活动融入功能模式；3）自动生成正确的模式；4）保持习得模式。目前，临床有不少研究验证了在颞下颌关节紊乱病、睡眠呼吸障碍、错畸形等口颌系统疾病中，纠正异常舌位有助于提升口面肌功能[3,39]，对舌后缩的受试者采用纠正舌位的训练方法后，患者的下颌全口义齿稳定性有明显改善[2]。然而，能否恢复正常舌位基于个体的正常解剖基础和患者良好的依从性。而对于部分客观条件缺陷如组织缺损和神经损伤的患者，通过口面肌功能治疗，可以改善舌位，但难以恢复正常舌位。

6 结论

舌位受遗传或习得行为、呼吸模式、牙缺失等因素的影响，与口颌系统功能密切相关。考虑到舌的解剖和生理联系，医务人员应意识到异常舌位可能导致不同的局部或全身功能障碍，将舌位纳入临床评估中，可以提高治疗效果。

利益冲突声明：作者声明本文无利益冲突。