复发性外阴癌合并老年性紫癜1例

张朝阳 陈忠绍 褚 然 李明宝 张向宁*

1. 山东大学齐鲁医院妇产科，山东 济南 250012；2. 山东大学第一临床学院，山东 济南 250012

外阴癌是一种少见的妇科恶性肿瘤，多发生于绝经后妇女，其发病率在妇科生殖系统恶性肿瘤中占比约2% ～ 5%，近几年呈上升趋势［1-2］。老年性紫癜是一种慢性血管性出血性疾病，其发病机制主要与皮肤、皮下组织及血管壁本身因素有关。本文报道1 例复发性外阴癌合并老年性紫癜患者，该患者外阴处皮肤弹性差，血管易破裂，导致术后伤口愈合欠佳，病情复杂。针对以上情况，本团队在手术操作及术后护理方面对其施行个体化治疗，使患者伤口愈合情况较前明显改善，可为临床医生提供治疗经验及方法，现报道如下。

1 病例简介

患者，女，52 岁，丧偶，因“外阴瘙痒2 年余，子宫及阴道赘生物切除术后1 年余”入院。患者既往外阴瘙痒病史，自用药物治疗效果欠佳，2年前于当地医院体检行人乳头瘤病毒（human papilloma virus， HPV）检查示，HPV53、56（+）；液基薄层细胞学检查（thinprep cytologic test， TCT）示，高度鳞状上皮内病变；阴道镜检查并取镜下活检提示，宫颈低级别鳞状上皮内病变（low-grade squamous intraepithelial lesion， LSIL），外阴上皮内瘤变（vulval intraepithelial neoplasia， VIN）Ⅲ级。患者于2020 年8 月9 日在当地医院行经腹全子宫+双侧输卵管切除+外阴赘生物切除，术后病理示，（子宫）6点灶性高级别鳞状上皮内病变，（外阴）基底细胞癌，病变紧靠一侧切缘，底切缘未见病变。术后未行进一步治疗及复查，现自觉外阴瘙痒、局部糜烂来我院就诊。查体示皮肤菲薄，苍白，纹理紊乱，可见毛细血管，四肢散在瘀斑，大者范围约5 cm ×4 cm，浅表淋巴结未触及肿大，胸骨无压痛，肝脾肋下未及。妇科查体可见：左侧小阴唇2 cm × 1 cm大小肿物，糜烂样改变，右侧小阴唇见类似病灶，累及耻骨联合，向内侵及阴道下段，范围约4 cm × 3 cm，阴道通畅，阴道残端愈合良好。盆腔MRI平扫+增强检查提示，外阴术后，局部增强扫描延迟期片状强化，范围约7.6 cm × 2.4 cm × 0.6 cm。患者入院诊断为外阴基底细胞癌，子宫切除术后，老年性紫癜。

2 治疗经过

患者术前血常规及凝血检查结果未见明显异常，血液科会诊示无绝对手术禁忌，遂于2021 年4月1 日在全身麻醉下行广泛外阴切除术+双侧腹股沟淋巴结清扫术。术中完成淋巴结清扫后，丝线依次缝合皮肤及对应皮下筋膜等组织，并做减张及封闭腔隙处理，多点间断缝合。在缝合打结过程中，见伤口处皮肤菲薄，弹性差，有细小撕裂口。在皮下放置引流，皮钉缝合皮肤切口，同法处理右侧。改膀胱截石位，于阴蒂上方2 cm处分别沿两侧外阴外缘做一弧形切口并向下延伸，并于两侧外阴下缘沿股骨长径向外延伸3 cm，呈“倒立牛头”状，沿尿道口外缘做一圆形切口，阴道内距病变1 cm处做一圆形切口，完整切除包括外阴肿块在内的整个外阴。

手术顺利，患者术中插管后于咽喉部见5 cm ×4 cm皮下瘀斑，双侧下颌角分别可见2 cm × 2 cm皮下瘀斑，术后双侧大腿内侧及腹股沟均可见20 cm× 15 cm大小皮下瘀斑，下腹部双侧切口中段局部组织呈暗红色，约5 cm × 4 cm大小。下腹部切口给予碘伏擦洗并抑菌敷料德莫林外敷，最后纱布覆盖。术后8 d 见外阴上段切口、尿道口及阴道口周边愈合可，外阴下段向右侧延伸处愈合欠佳，局部水肿，给予会阴碘伏擦洗，外阴硫酸镁湿敷，涂抹夫西地酸，拔除腹股沟区皮下引流。术后10 d外阴右侧切口表面仍可见渗出，无明显脓性物质，术后16 d 及17 d间断拆除下腹部切口缝线，拆除外阴切口上段及下段两侧缝线，刀口愈合良好。患者术后病理提示，（外阴）高级别鳞状上皮内病变（VaINIII级）并累及腺体，查见多灶微小浸润，病变总切面积4.7 cm× 0.5 cm，浸润灶最深处＜ 0.1 cm，内侧查见瘤变上皮，外侧切缘及底切缘阴性，双侧腹股沟淋巴结未查见转移癌。患者于术后18 d 行力扑素210 mg +顺铂100 mg 静脉滴注化疗1 次，并于术后21 d 出院，腹部切口及左侧外阴切口愈合良好，右侧外阴渗出减轻。

3 讨 论

外阴癌常见的组织学类型包括鳞癌、恶性黑色素瘤、腺癌和基底细胞癌等［3］，其中外阴鳞癌（vulvar squamous cell carcinoma， VSCC）占全部类型的80% ～ 90%。约25% ～ 40%的VSCC与HPV感染相关，大多数VSCC 继发于HPV16 感染所导致的分化型外阴上皮内瘤变，其通常被诊断为硬化性苔藓［2，4-6］。外阴癌最常累及大阴唇，也可见于小阴唇、阴蒂和会阴［4］。患者早期可无明显症状，部分患者可有外阴瘙痒、皮肤溃疡及继发感染等症状，晚期患者可出现疼痛以及出血等。在对外阴癌患者进行体格检查时，较易发现病灶，必要时可辅助活检明确诊断，同时需特别注意病变范围、浸润深度，病变与尿道口、肛门、阴道的关系，并且明确有无肿大的体表淋巴结，尤其是腹股沟淋巴结。

外阴鳞癌的治疗以手术为主，早期患者推荐个体化治疗，局部晚期患者则行手术 + 化疗 + 放疗综合治疗，晚期、肿瘤转移者采用姑息对症及支持治疗。手术范围包括外阴肿瘤切除和腹股沟淋巴结清扫，其中，外阴肿瘤切除术包括单纯部分外阴切除术、广泛外阴切除术以及局部广泛外阴切除术［1］。手术切缘状态是外阴癌复发的重要预测因素［7］，要求大体手术切缘至少1 cm（保证镜下8 mm 阴性切缘），对于切缘阳性者，可以考虑二次手术或术后辅助局部放疗［1］。对于复发性外阴癌患者，可选择广泛外阴/局部广泛切除 + 单侧/双侧腹股沟淋巴结切除术［1］。本例患者既往外阴病变已行手术治疗，术后当地病理示：（外阴）基底细胞癌，病变紧靠一侧切缘。根据治疗原则［1］，术后需补充手术，但该患者术后因个人原因未得到及时的治疗。本次复发入院后完善检查，评估病变范围及淋巴结转移风险，后行广泛外阴切除术+双侧腹股沟淋巴结清扫术，术中查见病变局部侵犯阴道，术后病理示外阴多灶微小浸润，浸润灶最深处 ＜ 0.1 cm，内侧查见瘤变上皮，外侧切缘及底切缘阴性。根据治疗原则，可再次手术切除或外照射放疗 + 近距离放疗 + 同期化疗，考虑患者病变位置及切除范围较广，再次手术困难，遂给予放化疗。

淋巴结状态是决定外阴癌患者生存期的重要因素［8-9］。对于外阴癌患者，除IA期患者外，均需行腹股沟淋巴结切除术［9］，指南推荐独立分开的腹股沟横直线切口［10］，单侧外阴癌可考虑切除患侧腹股沟淋巴结，中线或患侧淋巴结阳性患者需切除对侧淋巴结［1］，可根据患者病情及临床分期选择腹股沟前哨淋巴结活检或腹股沟淋巴结清扫术。对于腹股沟淋巴结清扫术，既往采用直切口，Ⅰ期愈合较差，术后易出现下肢回流障碍、淋巴囊肿等并发症［11］，该患者采用经双侧腹股沟韧带中点与身体长轴平行的竖切口。考虑患者合并老年性紫癜，皮肤组织活性差，术中为促进患者腹壁切口愈合，进行了减张及封闭腔隙处理，术后给予腹部、会阴及切口消毒、药物涂抹等综合护理，后期愈合良好。

老年性紫癜是由于真皮层变薄、血管脆性增加导致皮肤出现紫癜样改变，在男性和女性中发病率相似，50 岁以上人群中发病率约为2% ～ 25%［12］。1830 年英国医生Thomas Bateman［13］首次记录并描述此类病变，后称其为Bateman 紫癜。此病于临床并不少见，但常因无明显瘙痒疼痛症状未引起患者及临床医生的重视。2007 年Kaya 等［14］创造了术语“皮肤疏松症”来描述此类具有皮肤脆性形态学及临床表现的综合征。老年性紫癜在组织学上表现为结缔组织减少、用于支撑皮肤结构的皮下脂肪减少、真皮交界处变平以及真皮乳头消失，真皮层结缔组织不能够充分支持微血管系统。因此，轻微的外伤会使血管破裂，导致血液外渗到周围真皮中，导致瘀斑的发展。血液外渗后，通常10 ～ 14 d可自行吸收［15］。然而，对这种情况的有效治疗尚不明确，部分研究认为，视黄醇、α-羟基酸、山金车油、神经酰胺、烟酰胺、维生素K1等物质通过改善局部循环、增厚皮肤、修复皮肤屏障，可以治疗此类紫癜［12］。近几年，临床中开展了强脉冲光治疗方案，通过增加表皮厚度、改善胶原蛋白和弹性纤维形态来改善皮肤结构，从而改善老年性紫癜的症状，并取得了较好的效果［16］。该患者术中发现咽喉部及下颌角散在瘀斑，术后双侧大腿内侧及腹股沟区均可见片状皮下瘀斑，术后腹部切口中段活性较差，右侧外阴切口局部愈合欠佳，给予腹部及外阴切口碘伏擦拭并药物及抑菌敷料外用等综合皮肤护理，患者局部皮肤活性以及愈合情况较前改善。

该患者既往发现外阴病变，未给予早期干预处理，后行子宫切除术及外阴赘生物切除术，常规病理提示外阴恶性肿瘤，未进一步治疗，导致病变复发。术前查体发现患者右侧外阴病变范围较大，累及阴道下段，术中切除部分阴道。但术后病理示病变内侧查见瘤变上皮，根据2021年NCCN指南及中国抗癌协会妇科肿瘤专业委员会发布的外阴恶性肿瘤诊断和治疗指南，如术后切缘阳性，淋巴结影像学及病理、临床检查均阴性，可选择再次手术切除或外照射放疗±近距离放疗±同期化疗。考虑患者合并老年性紫癜，皮肤及皮下组织活性差，且本次手术创面大，预期再次手术困难，遂给予放化疗。

在本文所报道的1例复发性外阴癌患者系老年女性，病变范围较大，且合并老年性紫癜。以上情况均给手术操作以及切口愈合带来极大挑战，本团队改良性的予以皮下组织减张订合，术后给予综合护理，以至患者刀口愈合良好。综上所述，对于外阴癌患者，建议根据病情行个体化治疗，保证足够的手术切缘，必要时行腹股沟淋巴结切除术，术后根据病理行辅助治疗，并严密随访，定期复查，综合改善患者的生存质量与预后。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突