综合护理方案对胫腓骨骨折术后患者康复效果及并发症的影响

李 剑,谭金波,蒋 豪,周 敏

(恩施州中心医院,湖北 恩施 445000)

胫腓骨骨折是临床常见长管状骨外伤,约占四肢骨折的15%左右,多因遭受直接暴力打击、压轧所致。临床需采用手术复位固定治疗,但由于胫腓骨骨折多为开放性,创口面积较大,且多合并周围软组织不同程度损伤,加之其独特生理解剖特点,局部血供较差,不利于术后康复,并易引起多种并发症,使骨折愈合延迟,影响术后躯体功能恢复。此外,在术后恢复期间,患者常出现各种不良情绪,继而影响患者术后生活质量[1-2]。故对胫腓骨骨折患者除了需要及时妥善手术治疗外,术后予以全面、有效的护理干预措施,对促进功能恢复,减少术后并发症,改善术后生活质量有重要意义[3]。然而,在既往胫腓骨骨折传统护理中,多较为分散、单一,不能满足患者护理需求,对此本研究观察了综合护理管理应用于胫腓骨骨折术后护理中的效果,旨在探讨更为合理的护理方案,促进患者康复,现报道如下。

1 资料与方法

1.1纳入标准 ①符合《实用骨科学》[4]中胫腓骨骨折的诊断标准,且经临床表现、影像学检查确诊;②均单侧肢体发生骨折;③临床表现为不能负重,不能行走,局部疼痛、肿胀,畸形较显著,表现成角和重叠移位;④X射线平片见胫腓骨斜行、螺旋形或粉碎骨折,骨皮质不连续并有切迹;⑤受伤至入院时间≤6 d,均采用急诊切开复位内固定,手术成功;⑥年龄20～68岁;⑦患者均签署知情同意书。

1.2排除标准 ①伴严重心肝肾功能障碍、血液系统疾病、免疫功能障碍者;②既往胫腓骨骨折手术史、陈旧性骨折、病理性骨折、骨代谢异常、骨关节病、胫腓骨以外的多发性骨折者;③伴糖尿病、严重骨质疏松症者;④合并休克、活动性感染、恶性肿瘤、深静脉血栓者;⑤严重开放骨折,合并重要血管、神经损伤者;⑥妊娠及哺乳期妇女;⑦交流存在障碍,意识障碍,精神疾病,不能独立回答调查问卷者;⑧骨折前生活不能自理、有下肢功能受限表现者。

1.3一般资料 选择2021年2月—2022年1月在恩施州中心医院治疗的86例胫腓骨骨折患者,按随机平行法将患者分为2组:观察组43例,其中男23例,女20例;年龄20～67(41.4±2.8)岁;开放骨折33例,闭合骨折10例;骨折原因:交通事故15例,高处坠落8例,跌倒伤7例,挤压伤5例,砸伤5例,其他3例。对照组43例,其中男25例,女18例;年龄22～68(42.7±2.5)岁;开放骨折30例,闭合骨折13例;骨折原因:交通事故16例,高处坠落9例,跌倒伤6例,挤压伤4例,砸伤6例,其他2例。2组患者各基线资料比较差异均无统计学意义(P均>0.05),具有可比性。

1.4护理方法

1.4.1对照组 予以常规临床护理:术前一次性口头健康宣教,术前禁食12 h、禁饮8 h;术后密切观察病情和生命体征,常规负压封闭引流,对疼痛者给予镇痛药物,排气后再进食;术后根据患者意愿,鼓励患者及早进行功能锻炼及下床活动。

1.4.2观察组 予以综合护理方案,具体操作如下:①系统性的健康教育管理。通过一对一的宣教模式,采用健康宣教图册、视频、PPT等形式,向患者讲解胫腓骨骨折的病理特征及手术治疗的必要性、早期术后康复训练的目的、术后可能出现的并发症及临床预后等相关知识,提高患者对自身疾病的认识程度,促使患者积极配合医护工作。②心理干预管理。术前术后主动和患者进行交流,动态评估患者的心理变化,对存在负性心理情绪的患者,分析引起负性心理的应激源,并积极给予针对性的心理疏导,帮助患者消除不良情绪,同时介绍成功治疗案例,鼓励患者树立战胜疾病的信心。③疼痛管理。评估患者患肢肿胀和疼痛程度,向患者讲解引起疼痛的原因,及缓解疼痛对康复的影响,并分别于术后6 h、24 h、48 h、72 h评估疼痛程度,对轻度疼痛(疼痛VAS评分≤3分)者,可通过深呼吸、播放影视、阅读等非药物方式转移患者注意力,对中重度疼痛者(VAS评分≥4分),可遵医嘱采用镇痛泵微量泵注,使用前向患者介绍镇痛泵的原理、作用及留置时间,使用期间密切观察疼痛变化,当VAS评分<4分时,停止使用镇痛泵。④饮食管理。术前禁食6 h,禁饮2 h;术后4 h身体体征平稳,且无恶心呕吐时,给予50 mL温水,0.5 h后给予少量半流质饮食,术后6 h恢复正常饮食。饮食以高蛋白、高维生素、高热量的清淡饮食为主。⑤康复训练管理。制定早期活动计划,并及早进行康复训练,同时对患者取得的成绩予以肯定,提高患者康复训练主观能动性。于术后1～3 d实施被动锻炼,如按摩双下肢、足趾屈伸运动、踝泵运动等;待术后4～7 d患肢肿胀消退、疼痛减轻后,实施主动锻炼,如膝关节弯曲伸直、踝关节自主伸屈、髋关节内收外展等;术后3周,指导患者扶拐下地无负重活动,指导患者主动直腿抬高运动。所有康复训练内容的锻炼强度不宜过大,遵循循序渐进原则,督促患者每天按时按量完成康复任务。

1.5观察指标

1.5.1恢复情况 记录2组首次术后下床活动时间、骨痂出现时间、住院时间、骨折愈合时间。骨折愈合以患处无压痛、叩击痛、无异常活动,经X射线检查见骨折线模糊,有骨膜成骨细胞再生。

1.5.2疼痛程度 比较2组护理前及护理2周后疼痛程度。采用《视觉模拟评分量表》评估疼痛程度,该量表共0～10分,得分越高,提示疼痛越强烈。

1.5.3心理状态 比较2组护理前及护理3周后焦虑、抑郁状态。采用焦虑自评量表(SAS)评估焦虑情况,包含20个条目,总粗分20～80分,按标准分计算,标准分=总粗分×1.25分;采用抑郁自评量表(SDS)评估抑郁情况,包含20个条目,总粗分20～80分,按标准分计算,标准分=总粗分×1.25分。SAS、SDS得分越高,提示焦虑、抑郁越严重。

1.5.4术后并发症 记录2组术后1个月内并发症发生情况,包括感染、骨筋膜室综合征、压疮、关节功能障碍、深静脉血栓形成等。

1.5.5术后康复质量 根据Johner-Wruhs功能评定标准[5]评定术后3个月的康复质量。优:骨折对位>90%,无成角移位,或获得骨性愈合,膝关节、踝关节不受限,膝踝总活动度>75°,步态正常,日常活动不受限;良:骨折对位85%～90%,前后成角移位≤5°,连续性骨痂经过骨折线,膝关节活动度>80°,踝关节活动度>75°,膝踝总活动度>50°,步态正常,日常活动受限;中:骨折对位80%～84%,前后成角移位6°～10°,可见由连续性骨痂通过骨折线,膝关节活动度>75°,踝关节活动度>50°,膝踝总活动度<50°,轻度跛行,日常活动严重受限;差:未达到上述标准。康复优良率=(优+良)例数/总患者例数×100%。

1.6统计学方法 所有研究数据均纳入SPSS 22.0软件中进行统计学分析。计数资料描述采用例(%)表示,组间比较用2检验;计量资料采用表示,组间比较采用独立样本t检验或配对t检验。P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结 果

2.12组恢复情况比较 观察组首次术后下床活动时间等康复指标恢复时间均明显短于对照组(P均<0.05)。见表1。

表1 2组胫腓骨骨折术后患者康复指标恢复时间比较

2.22组疼痛及心理状态比较 护理前2组患者VAS、SAS、SDS评分比较差异均无统计学意义(P均>0.05);2组护理2周后VAS评分及护理3周后SAS、SDS评分均较护理前明显降低(P均<0.05),且与同期对照组比较观察组降低更显著(P均<0.05)。见表2。

表2 2组胫腓骨骨折术后患者护理前后VAS、SAS、SDS评分比较分)

2.32组术后并发症发生情况比较 观察组术后并发症发生率为6.99%,明显低于对照组的25.58%(P<0.05)。见表3。

2.42组术后康复质量比较 观察组术后3个月康复优良率为88.37%,明显高于对照组的69.77%(P<0.05)。见表4。

表4 2组胫腓骨骨折术后患者术后3个月康复质量比较 例(%)

3 讨 论

胫腓骨骨折属于一种高能量损伤,其治疗方式取决于骨折类型和软组织损伤、血管神经损伤、骨折的粉碎程度,对于不稳定骨折、开放骨折等不适宜保守治疗者多采用开放复位内固定治疗。但由于术后疼痛明显、心理情绪低落等因素影响,常影响术后早期康复训练,继而增加术后并发症,影响康复质量,降低生活质量[6]。另有研究报道,即便经过有效手术治疗,但术后康复时间较长,仍需加强护理干预,最大限度恢复患肢功能,降低术后致残率,改善患者生活质量[7]。因此重视胫腓骨骨折术后护理干预则突显得尤为重要。

既往胫腓骨骨折术后常规护理服务往往形式单一、护理内容不完善、护理服务没有系统性,加之受护理人员经验、能力等因素的影响,常影响护理质量,使得常规护理不能满足患者护理需求。综合护理是一种更为全面、更加具体的护理干预模式,围绕“以患者为中心”的原则,为患者提供更加程序化、系统化、全面性的护理服务,转变以往随意、盲目、护理内容不全的护理模式,并能及时解决患者实际问题,减少并发症发生,促进患者早期康复[8-9]。

胫腓骨骨折常合并较大创伤,加之受手术创伤、术后恢复慢等因素影响,患者往往疼痛程度高,剧烈的疼痛对心血管系统、中枢神经系统、胃肠道系统及情绪和行为产生不良影响,不利于术后康复。有研究报道,对四肢创伤骨折患者实施疼痛管理,其术后1～3 d的疼痛评分显著低于常规护理组[10]。本研究在实施疼痛管理中,重视健康宣教,向患者讲解产生疼痛的原因及缓解疼痛的意义,并遵循尽早镇痛、多模式镇痛的原则,利用疼痛评估工具,对患者进行个体化疼痛管理,结果显示,观察组护理后VAS评分低于对照组。提示综合护理有助于缓解胫腓骨骨折术后疼痛程度。

有研究认为,术前长时间禁食禁水会提前消耗患者能量,加之术后在排气后再进食,会使患者术后机体处于虚弱状态,不利于术后康复[11]。另有研究指出,术前少量半流饮食不会诱发反流误吸,同时还可为患者提供能量,提高手术耐受性,在患者术后麻醉清醒后少量饮水,若患者无异常反应,再给予流质饮食,有助于刺激胃肠道蠕动,能够对胃肠道功能起到保护作用,早期为患者提供营养支持,有助于促进术后早期康复[12]。

另外骨折术后早期功能训练与促进愈合、加速肢体功能康复、减少并发症发生有密切关系[13]。分析是由于早期术后康复训练可促进胃肠蠕动,利于术后胃肠功能恢复;可增强肺活量,减少术后肺部感染并发症的发生;可加速血液循环,利于创口及骨折愈合、减少下肢静脉血栓形成并发症的发生。有研究报道,对胫骨平台骨折患者实施早期康复训练管理,术后膝关节功能恢复优良率高于常规护理对照组,并发症率低于对照组[14]。另有研究报道显示,对桡骨近腕关节处骨折患者实施早期康复训练后的骨折恢复时间均短于对照组[15]。本研究结果显示,观察组护理后骨痂出现时间、首次术后下床活动时间、住院时间、骨折愈合时间均短于对照组,术后并发症发生率低于对照组,康复优良率高于对照组。结果提示,综合护理有助于缩短康复时间,减少并发症发生,提高康复质量。

在以往护理中,对患者健康宣教过于单一,且往往忽视患者心理动态变化,致使患者对手术治疗存在焦虑、紧张甚至抗拒等心理。在本研究实施综合护理管理中,重视健康教育管理和心理疏导,通过灵活多样的健康宣教,使患者认识到疾病特征,并掌握手术治疗目的、康复训练等方面的知识,同时对患者进行必要的心理疏导,提高患者心理适应性。有研究报道,对脊柱骨折手术实施综合护理,经护理后,观察组患者的SDS以及SAS评分显著低于对照组患者[16]。本研究结果显示,观察组护理后的SDS、SAS评分均低于对照组。结果提示,综合护理可改善胫腓骨骨折术后患者心理状态。

综上所述,综合护理干预可加速胫腓骨骨折手术患者康复,缓解术后疼痛程度,减轻负性情绪,减少术后并发症发生,对提高术后康复质量有重要价值,但本研究所选病例较少、随访时间短,干预效果尚需进一步观察验证。

利益冲突:所有作者均声明不存在利益冲突。