140例非结核分枝杆菌肺病的计算机体层成像征象分析

程胜男 张硕 王莉 丁文龙 邢志珩*

1 天津市海河医院 （天津 300350）

2 天津市呼吸疾病研究所 （天津 300350）

3 国家中医药管理局中医药防治传染病重点研究室 （天津 300350）

内容提要： 目的：通过对比研究胞内分枝杆菌、堪萨斯分枝杆菌、龟/脓肿分枝杆菌肺病患者的胸部计算机体层成像（CT）表现，探讨不同菌种非结核分枝杆菌肺病的CT征象差异。方法：回顾性分析2015年10月～2019年11月天津市海河医院确诊的非结核分枝杆菌肺病患者140例（包括经临床及实验室证实的60例胞内分枝杆菌、40例堪萨斯分枝杆菌、40例龟/脓肿分枝杆菌肺病患者）胸部CT表现，对比其差异性。结果：胞内分枝杆菌肺病患者比堪萨斯分枝杆菌肺病患者更容易出现肺实变、右肺中叶、左肺上叶舌段支气管扩张、纵隔肿大淋巴结；与胞内分枝杆菌肺病患者相比堪萨斯分枝杆菌肺病患者更容易出现右肺上叶空洞；堪萨斯分枝杆菌肺病患者与龟/脓肿分枝杆菌肺病患者比较更容易出现右肺上叶空洞以及右肺中叶、左肺上叶舌段的支气管扩张；胞内分枝杆菌肺病患者相对于龟/脓肿分枝杆菌肺病患者来说肺实变、右肺上下叶空洞、右肺中上叶及左肺上叶舌段支气管扩张、纵隔肿大淋巴结的出现概率要更高。结论：相对于龟/脓肿分枝杆菌肺病患者而言，胞内分枝杆菌肺病、堪萨斯分支杆菌肺病患者的CT表现具有一定的特异性。

引起非结核分枝杆菌肺病的菌种种类多种多样，但是不同菌种的非结核分枝杆菌肺病患者的预后通常存在差异，也就是说非结核分枝杆菌肺病治疗会根据菌种不同而有所调整[1]。所以，对于非结核分枝杆菌肺病的患者来说，菌种鉴定极为有意义。当然目前非结核菌种鉴定主要依赖于实验室检查。那么，在菌种鉴定结果出具之前的影像学能否提供一些证据呢？实际上已有不少学者已对非结核分枝杆菌肺病的影像学开展了研究。根据菌种鉴定结果，部分学者也开始对不同菌种进行了更进一步的研究[2]。但在以往的报道中发现，不同学者对不同菌种非结核分枝杆菌影像学差异的报道研究结果存在分歧。本文试图通过回顾140例非结核分枝杆菌肺病患者的影像学资料，分析总结胞内分枝杆菌肺病、堪萨斯分枝杆菌肺病及龟/脓肿分枝杆菌肺病的计算机体层成像（Computed Tomography，CT）征象差异，为其早期诊断及鉴别诊断提供有力的影像学证据。

1.资料与方法

1.1 临床资料

搜集2015年10月～2019年11月天津市海河医院确诊的非结核分枝杆菌肺病患者140例，其中胞内分枝杆菌肺病患者60例，堪萨斯分枝杆菌肺病患者40例，龟/脓肿分枝杆菌肺病患者40例。

纳入标准：所选病例均符合中华医学会结核病学分会制定的《非结核分枝杆菌病诊断与治疗指南诊断》标准[3]。排除标准：免疫缺陷患者；多重感染者；合并严重肺间质病变或大量气胸者；胸部手术史者；扫描图像存在伪影者。

1.2 方法

采用64排德国西门子多层螺旋CT扫描仪，扫描前叮嘱患者进行呼吸训练。扫描范围从肺尖到肺底，取仰卧位，吸气末进行扫描来获得CT图像。扫描参数：管电压120kV，管电流自动毫安，采用标准算法、肺算法进行CT图像重建，图像重建的层厚均为1mm。

1.3 观察指标

由3名高年资放射科医师采用双盲法独立阅片分析。评估的影像学征象主要包括：毁损肺、肺实变、结节、磨玻璃密度影、树芽征、肺内钙化灶、肺空洞、支气管扩张、纵隔肿大淋巴结、淋巴结钙化、胸腔积液、胸膜增厚以及空洞、支气管扩张的肺叶分布。若结果不统一，通过3名医师的共同讨论最终达成一致意见。

1.4 统计学分析

全部数据采用SPSS25.0建立数据库，计量资料描述采用，计数资料采用构成比描述，采用χ2检验或Fisher精确概率检验分析组间差异，计量资料比较采用ANOVA方差分析。P＜0.05为差异具有统计学意义。

2.结果

2.1 胞内分枝杆菌、堪萨斯分枝杆菌、龟/脓肿分枝杆菌肺病患者一般资料比较

胞内分枝杆菌、堪萨斯分枝杆菌、龟/脓肿分枝杆菌肺病三组患者性别、年龄差异有统计学意义，具有可比性（见表1）。

表1. 三组患者一般资料比较

2.2 胞内分枝杆菌、堪萨斯分枝杆菌、龟/脓肿分枝杆菌肺病患者CT特征比较

三组不同菌种分枝杆菌肺病患者CT征象中肺实变、树芽征、空洞、支气管扩张、纵隔淋巴结肿大相互比较有统计学差异（见图1～3）；而毁损肺、肺内钙化、磨玻璃密度影、结节、胸膜增厚、胸腔积液、淋巴结钙化比较无统计学意义（见表2）；对于三组不同菌种分枝杆菌肺病患者中肺空洞、支气管扩张分布的差异：右肺上、下叶空洞以及右肺上叶、右肺中叶、左肺上叶舌段的支气管扩张比较有统计学差异（见表3、4）。将以上具有统计学意义的指标再次进行两两比较发现：胞内分枝杆菌肺病患者、堪萨斯分枝杆菌肺病患者胸部CT征象比较有统计学意义的指标为：肺实变、树芽征、右肺上、下叶空洞以及右肺中叶、左肺上叶舌段支气管扩张、纵隔肿大淋巴结；堪萨斯分枝杆菌肺病、龟/脓肿分枝杆菌肺病患者胸部CT征象比较有统计学意义的指标为：右肺上叶空洞、右肺中叶及左肺上叶舌段的支气管扩张；胞内分枝杆菌肺病、龟/脓肿分枝杆菌肺病患者胸部CT征象比较有统计学意义的指标为：肺实变、右肺上下叶空洞、右肺中上叶及左肺上叶舌段支气管扩张、纵隔肿大淋巴结（见表5～7）。

图1. 双肺多发小叶中心结节以及树芽征，同时合并多发小空洞形成（注：女，28 岁，胞内分枝杆菌肺病的患者）

图2. 右肺上叶多发空洞，临近胸膜增厚、粘连（注：男，44 岁，为堪萨斯分枝杆菌肺病患者）

图3. 双肺多发小叶中心结节、树芽征，伴多叶段支气管扩张（注：男，49 岁，龟/脓肿分枝杆菌肺病患者）

表2. 三组不同菌种分枝杆菌肺病患者胸部CT征象（n）

表3. 三组不同菌种分枝杆菌肺病患者空洞肺叶分布（n）

表4. 三组不同菌种分枝杆菌肺病患者支气管扩张肺叶分布（n）

表5. 胞内、堪萨斯分枝杆菌肺病患者胸部CT征象比较（n/%）

表6. 堪萨斯、龟/脓肿分枝杆菌肺病患者胸部CT征象比较(n/%)

表7. 胞内、龟/脓肿分枝杆菌肺病患者胸部CT征象比较（n/%）

3.讨论

非结核分枝杆菌肺病的CT表现以往已经很多学者相继有过报道，大多研究都是与肺结核的对照分析[4-8]。2021年《非结核分枝杆菌肺病影像诊断专家共识》[9]中也作出了详尽的阐述，将非结核分枝杆菌肺病的CT表现大体分为了4种类型：支气管扩张及结节为主型，空洞为主型，实变为主型，其他类型。但有关不同菌种非结核分枝杆菌肺病CT征象差异鲜有报道。由于不同部位、不同菌种以及不同宿主非结核分枝杆菌肺病的病理变化也可能存在一定差异，胞内分枝杆菌感染所致的坏死性肉芽肿以粉染均质性坏死、嗜碱性坏死多见且多核巨细胞形态以朗汉斯巨细胞为主；龟/脓肿分枝杆菌感染形成的坏死性肉芽肿以化脓性坏死多见且多核巨细胞形态以奇异形巨细胞为主[10]；而有关堪萨斯分枝杆菌感染的病理学改变未找到相关报道。总之，通过不同菌种非结核分枝杆菌肺病病理改变存在一定的不同推测不同菌种的非结核分枝杆菌肺病的CT征象也会有所差异。

本研究表明，胞内分枝杆菌、堪萨斯分枝杆菌、龟/脓肿分枝杆菌肺病三组患者当中，不同菌种患者的性别、年龄存在差异，具有统计学意义，这与陈华等[11]学者的前期研究结论相仿，但是周静等[12]学者认为非结核分枝杆菌肺病的发病率跟性别无关。三种不同菌属肺病患者的CT征象差异方面，本研究显示胞内分枝杆菌肺病患者比堪萨斯分枝杆菌肺病患者更容易出现肺实变、右肺中叶、左肺上叶舌段支气管扩张、纵隔肿大淋巴结，但是此结果与之前学者的研究结果有一些差异，他们的研究认为堪萨斯分枝杆菌肺病CT征象以柱状支气管扩张、两肺磨玻璃斑片影及肺实变为特征性，而胞内分枝杆菌肺病患者以囊状支气管扩张、微结节（树芽征）为特征性[13]。堪萨斯分枝杆菌肺病出现空洞的比例最高，而且空洞更多见于右肺上叶，与胞内分枝杆菌肺病患者比较，堪萨斯分枝杆菌肺病患者出现支气管扩张的概率较低。堪萨斯分枝杆菌肺病患者与龟/脓肿分枝杆菌肺病患者比较更容易出现右肺上叶空洞以及右肺中叶、左肺上叶舌段的支气管扩张，这与王安龙等[14]之前的报道大致相符；胞内分枝杆菌肺病患者相对于龟/脓肿分枝杆菌肺病患者来说肺实变、右肺上下叶空洞、右肺中上叶及左肺上叶舌段支气管扩张、纵隔肿大淋巴结的出现概率要更高。这与郝蒙[15]的研究结果相似，他认为胞内分枝杆菌肺病患者更易合并肺部多发性空洞，且薄壁空洞发生率明显比脓肿分枝杆菌肺病患者要高；以小叶中心性结节影、双肺多发支气管扩张、病变形态多样，无明显叶性分布，需考虑脓肿分枝杆菌肺病；而也有学者认为：胞内分枝杆菌肺病患者以小叶中心结节、空洞多见；而龟/脓肿分枝杆菌肺病患者支气管扩张多见[16]。

综上所述，虽然三种不同病原菌引起的非结核分枝杆菌肺病的CT征象相互重叠，但是相对于龟/脓肿分枝杆菌肺病患者而言，胞内分枝杆菌肺病、堪萨斯分枝杆菌肺病患者的CT征象具有一定的特异性，能够为常见不同菌种的非结核分枝杆菌肺病患者的早期诊断及鉴别诊断提供依据。