Nice 结在骨筋膜室综合征切开减压伤口中的临床应用研究

罗宇文 张海滨 刘先银 朱文雄 陈泽群 杨杰 汪宇 庞广兴 周仲华 张小骞

骨筋膜室综合征是指骨筋膜室内压力增高所引起的进行性改变，影响血液循环及组织功能，如不及时处理，后果严重。近年来随着医疗水平的不断提高以及对骨筋膜室综合征的重视，骨筋膜室综合征发生率逐渐下降，但临床中仍时有发生。外伤、蛇咬伤、动静脉穿刺后局部血肿压迫、肢体血管等疾病均可导致骨筋膜室综合征。骨筋膜室综合征需及时切开减压，否则极易出现肢体缺血坏死，引起严重的功能障碍，甚至截肢可能。骨筋膜室综合征切开减压伤口均比较广泛，且需旷置，二期关闭创面多比较困难，一部分病例需要植皮或者皮瓣才能覆盖创面。近年来临床采用金属牵张器或改良牵张器来处理骨筋膜室综合征切开减压伤口，但金属牵张器及改良牵张器费用比较昂贵，操作相对复杂，使其在临床的推广及应用受到一定的限制。Nice 结 (图1) 是一个高张力线结，由法国 Nice 地区的 Pascal-Boileau医师发明。其具有操作简便，张力强大，自锁滑动，逐渐变紧等特点。目前临床上 Nice 结主要应用在骨折的辅助复位；肩关节置换中大小结节的重建。国内有学者初步应用 Nice 结治疗皮肤缺损。受此启发，本研究创新性的将 Nice 结应用于骨筋膜室综合征减压伤口的治疗。本研究选择 2012 年 3 月至 2022 年 4 月收治的骨筋膜室综合征切开减压的患者，回顾分析了应用 Nice 结与传统缝合方法治疗骨筋膜室综合征切开减压伤口 27 例的临床资料。

图1 Nice 结Fig.1 Nice knot

图2 Nice 结组典型病例 a：患者，男，44 岁，高坠伤，左前臂筋膜室综合征切开减压，创面 22 cm×5 cm；b：留置 Nice 结；c：逐渐收紧 Nice 结；d：创面闭合Fig.2 A Typical case treated with Nice knot a: A 44 years old male fell from a high place;left antebrachium with osteofascial compartment syndrome,wound area 22 cm × 5 cm;b: Nice knot and incision decompression;c: Tie the Nice knot step by step;d: The surface of wound was closed

资料与方法

一、纳入标准与排除标准

1.纳入标准：(1) 切开减压后伤口长度 ≥ 10 cm且宽度 ≥ 3 cm，无皮肤坏死及缺损者；(2) 无骨髓炎等严重感染影响创面闭合者。

2.排除标准：(1) 患有糖尿病、尿毒症等严重基础疾病者；(2) 随访资料不完整或随访时间 <6 个月者。

二、一般资料

本组共纳入 27 例，其中男 26 例、女 1 例；年龄 3～73 岁，平均 42.18 岁。病因分别为交通事故伤10 例、挤压伤 4 例、重物压伤 2 例、高坠伤 2 例、摔伤 2 例、机器绞伤 1 例、坏死性筋膜炎 1 例、一氧化氮中毒 1 例、刀刺伤 1 例、动脉栓塞 1 例、蛇咬伤 1 例、桡动脉穿刺 1 例。左小腿 7 例、左前臂6 例、右小腿 6 例、左大腿 2 例、左上臂 2 例、右前臂 3 例、左手 1 例。根据手术方式将患者分为 Nice结组 14 例，传统缝合组 13 例。Nice 结组通过 Nice结治疗，传统缝合组通过传统间断缝合方法治疗。本研究获得医院伦理委员会批准。

三、具体方法

Nice 结组早期 4 例切开减压术中未预留 Nice结，术后第 2～3 天留置 Nice 结。其余 10 例在切开减压术中预留 Nice 结。Nice 结采用间断缝合，距皮缘的距离根据伤口的大小及张力情况调整，一般为1～2 cm；针距为 1.0～1.5 cm，缝线早期使用强生可吸收 1 号线，张力大伤口使用爱惜邦 MB66，目前一般使用 4 号慕丝线，张力大伤口使用 7 号慕斯线。先用单线按计划的边距及针距缝合，然后用单线引双线技术形成双线 (或直接将双线穿过缝针)。Nice 结是一个双线结，一边是线尾侧 (左手)，一边是线环侧(右手)。将线环侧和线尾侧打一个顺行的单结，然后将线尾侧的双线穿过线环，慢慢用力牵拉双线，使线结滑向皮肤，然后将线尾侧双线分开，左右手各执一线逐渐拉紧，至合适的张力后停止，不需要用单结固定，保证其可以继续拉紧滑动。初次张力要保证皮肤尤其是皮缘的血运，皮缘周围发白提示张力过高，则需减少张力重新打结。伤口用碘伏纱布湿敷覆盖，每 1～3 天收紧 Nice 结逐渐缩小创面，如皮肤张力适度，血运良好可每日收紧，否则每 2～3 天收紧 1 次直到创面闭合。收紧前换药清洗伤口，用盐水或者碘伏，保证不会出现血痂在线上，以免影响收紧。如在收紧过程中因张力大等原因出现皮肤切割，则须进行二次缝合重新布线。传统缝合组切开减压术中均未缝合，术后根据皮肤张力情况择日行传统间断缝合，边距及针距同 Nice 结组，亦使用 4 号或 7 号慕斯线，通过多次间断缝合闭合创面，如创面确实无法闭合，行植皮关闭创面。

四、疗效评价

(1) 比较两组患者缝合次数 (减压术后至创面闭合)，减压术中预留 Nice 结不计入缝合次数，如需植皮则植皮按缝合计算，即植皮 1 次计为缝合1 次，以此类推；(2) 比较两组减压术至创面闭合所需天数，如植皮覆盖创面，则以植皮手术当日作为创面闭合时间；(3) 比较两组患者的温哥华瘢痕量表(Vancouver Scar Scale，VSS) 评分，采用色泽、厚度、血管分布、柔软度 4 个方面对创面瘢痕进行评估，总分 15 分，正常 0 分，0～3 分为优，4～7 分为良，8～11 分为可，12～15 分为差[1]；(4) 比较两组术后创面瘢痕优良率。瘢痕优良率=(VSS 评分＜8 分的患者数)/ 该组患者总数×100%。

五、统计学处理

采用 SPSS 22.0 统计软件进行统计学分析。定量资料满足正态分布和方差齐采用±s表示，组间比较采用独立样本t检验。不满足采用中位数 (P25，P75) 表示，组间比较采用非参数秩和检验。瘢痕优良率组间比较采用精确概率法。检验水准为 0.05。

结果

一、两组创面闭合情况比较

两组患者缝合次数 (减压术后至创面闭合)，Nice 结组明显少于传统缝合组，差异有统计学意义 (P<0.05)。Nice 结组缝合次数最少 0 次，最多2 次，所有病例不需植皮。传统缝合组 10 例通过传统间断缝合闭合创面，3 例无法缝合关闭创面，最终植皮闭合创面。缝合次数最少 1 次，最多 4 次。Nice 结组自切开减压至创面闭合最短 3 天，最长32 天，平均 11.86 天。传统缝合组患者最短 9 天，最长 46 天，平均 18.69 天。但差异无统计学意义(表1)。Nice 结组闭合创面最大面积 25 cm×7 cm。1 例因皮肤切割重新调整 Nice 结缝合，此后逐渐收紧，直至创面闭合。2 例创面出现软组织感染，予清创、抗炎，并配合真空封闭引流 (vacuum sealing drainage，VSD) 等对症处理，待创面炎症控制后继续收紧 Nice 结直至创面闭合。传统缝合组闭合创面最大面积 19 cm×5 cm (非植皮闭合)。2 例软组织感染，经清创及抗炎后，最终缝合关闭创面。

表1 两组创面闭合比较Tab.1 Comparison of wound closure between the two groups

二、两组创面瘢痕比较

两组 VSS 评分 Nice 结组平均分低于传统缝合组，但差异无统计学意义。瘢痕优良率 Nice 结组92.9%，传统缝合组 84.6%，Nice 结组优于传统缝合组，但差异无统计学意义 (表2)。

表2 两组创面瘢痕比较Tab.2 Comparison of wound scar between the two groups

讨论

一、Nice 结应用于骨筋膜室综合征切开减压伤口的设计思路及理论依据

皮肤具备伸展性[2]以及扩张后再生的特点[3-4]，为皮肤牵张后顺利愈合提供了理论基础[5-6]。学者利用该原理进行皮肤软组织缺损的治疗。最早于 1976年由 Barrer 等[7]报道。1987 年，Bashir[8]用 2 枚克氏针穿过较大皮肤缺损的皮缘，通过银丝将 2 枚克氏针不断地拉拢逐渐使皮缘闭合。1996 年，Stahl等[9]利用 2 枚 hook 针穿过皮肤和真皮，通过拧紧螺钉使伤口闭合。Blomqvist[10]设计了皮肤牵张带，并将它用于修复皮肤软组织缺损，效果满意。此后不断完善进步，研制了多种牵张器来治疗皮肤软组织缺损。而骨筋膜室综合征切开减压伤口均比较广泛，且须旷置，二期关闭创面多比较困难，且很难一次关闭，部分病例需植皮或者皮瓣才能覆盖创面，可以将其类比为皮肤缺损，同样可以应用牵张器来治疗，临床上也有相关的病例报道[11-12]，效果确定。目前皮肤牵张器多为金属牵张器和改良自制牵张器，价格昂贵且操作复杂，很大程度上限制了临床的应用。而 Nice 结具有张力强大，不易滑动松动，逐渐变紧等特点[13-14]，和皮肤牵张器异曲同工，但操作简单，费用低廉。常锐等[15]陈涛等[16]应用 Nice 结治疗皮肤软组织缺损取得了初步疗效。受此启发，本研究创新性的利用 Nice 结来治疗骨筋膜室综合征切开减压伤口，并取得了较好的效果。

二、Nice 结与传统缝合方法比较

Nice 结组缝合次数明显少于传统缝合组，差异有统计学意义。如果早期 4 例减压术中预留 Nice结，则优势会更为明显。Nice 结组早期减压术中未预留 Nice 结的原因：一是当日急诊医师不熟悉 Nice结；二是考虑伤口肿胀或局部肌肉坏死需多次清创，担心 Nice 结影响皮肤血运及后期清创。通过本研究应用 Nice 结经验，切开减压伤口当日预留 Nice结并不影响后期清创，而且清创后还可以配合 VSD使用。伤口肿胀也不会影响减压当日预留 Nice 结，只需控制 Nice 结牵拉张力，保证皮肤血运即可。笔者建议减压术中预留 Nice 结，减少术后再缝合。

Nice 结组患者不需要植皮。植皮造成供区额外伤害，且存在皮片颜色差异，感觉缺失，容易磨损等缺点，而且对手术技术及手术条件要求较高。不需植皮是 Nice 结组较传统缝合组一大优势所在。

分析 Nice 结组不需要植皮的原因：首先 Nice结通过逐渐收紧，渐进牵拉皮肤，起到了和牵张器类似的作用。其次本研究中骨筋膜室综合征切开减压伤口均为新鲜创面，皮肤牵拉相对容易。本研究Nice 结组闭合创面最大面积 25 cm×7 cm。如果同样大小面积的皮肤软组织缺损，由于病程较长，周围软组织挛缩或瘢痕增生，预估 Nice 也无法完全闭合创面。具体还须临床中进一步验证分析。

自切开减压至创面闭合天数，Nice 结组平均天数明显小于传统缝合组，Nice 结组 VSS 评分整体低于传统缝合组，Nice 结组瘢痕优良率 92.9% 高于传统缝合组 84.6%，但差异均无统计学意义。从临床上看 Nice 结组较传统缝合组效果明显，无统计学差异的原因考虑主要还是病例数少，下步计划累积病例数再统计分析，笔者认为结果可期。

三、Nice 结在骨筋膜室高压切开减压伤口应用相关问题

1.缝线：早期使用强生可吸收 1 号线，张力大创面使用爱惜邦 MB66，但收紧过程中患者疼痛，有时出现收紧困难。目前一般使用 4 号慕丝线，张力特别大的用 7 号慕丝线，强度足够，不会断裂，收紧顺畅。

2.收紧速度：根据受牵张皮肤血运及患者疼痛情况决定具体收紧速度。情况理想时可每日收紧创面，加快创面闭合速度。皮肤出现发白或患者疼痛剧烈时，暂缓收紧创面。创面出现感染情况，对症处理及清创，适当减慢收紧速度。配合 VSD 使用时，根据 VSD 使用时间 3～7 天再逐渐收紧创面。总之收紧时间可根据具体情况灵活掌握，且可以床边操作，简单易行。Nice 结不影响创面清创及覆盖VSD，而皮肤牵张器由于占位较大，影响清创及覆盖 VSD，感染处理相对困难。

3.切割问题：可用输液器管或用纱布垫在皮肤与线之间，增加受力面积，预防切割。如确实出现切割，可拆除缝线，增大边距，适当增加缝合密度，减少单个线结的张力，避免再次切割，Nice 结组有 1 例患者出现切割后按上述方法处理后未再出现切割。如创面面积大，皮肤牵张时张力高，切割风险大，可尝试参照牵张器使用方法，在创面纵轴皮肤两侧穿入 1.5 mm 或 2.0 mm 克氏针，使克氏针间断穿过皮肤及皮下组织，然后在克氏针外侧应用Nice 结，逐渐收紧，改单点牵拉为线状牵拉，减少切割，本组病例尚未使用此种方法，可在以后适合的病例中尝试使用。与牵张器相比，Nice 结更容易出现切割，设计出预防以及减少切割的新方法，是以后的研究方向。

综上所述，Nice 结治疗骨筋膜室综合征切开减压伤口可以减少骨筋膜室综合征切开减压术后至创面闭合所需缝合次数；且可以避免植皮。因此可以替代传统缝合方法。Nice 结操作简单，总体费用低廉。适合在基层医院推广应用。但本研究病例较少，仍需大样本临床研究验证。